急性髓细胞性白血病是髓系细胞分化发育过程中，不同阶段的造血祖细胞恶变转化而来的一组疾病群。其起源分别来自粒细胞系、单核细胞系、红细胞系或巨核细胞系。本病以骨髓和外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生并抑制正常造血为主要特征，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。临床表现为贫血、出血、感染和发热等，多数病例病情危重，预后凶险。

对于急性髓细胞性白血病，目前临床并行使用法美英(FAB)分型和世界卫生组织(WHO)分型，FAB分型是基于对病人骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察和计数，是最基本的诊断学依据。

急性髓细胞白血病微分化型(M0)

骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%，在电镜下，MPO阳性，CD33或CD13等髓系抗原可呈阳性，淋系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性。

急性粒细胞白血病未分化型(M1)

原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上，其中至少3%以上细胞为MPO阳性。

急性粒细胞白血病部分分化型(M2)

原粒细胞占骨髓NEC的30%~89%，其他粒细胞≥10%，单核细胞<20%。

急性早幼粒细胞白血病(M3)

骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中≥30%。

急性粒-单核细胞白血病(M4)

骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞≥20%，各阶段单核细胞≥20%。

M4Eo

除上述M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%。

急性单核细胞白血病(M5)

骨髓NEC中原单核、幼单核≥30%，且原单核、幼单核及单核细胞≥80%。

红白血病(M6)

骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞≥30%。

急性巨核细胞白血病(M7)

骨髓中原始巨核细胞≥30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。

白血病的确切病因尚不完全清楚，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，主要与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过基因突变频率和遗传学易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果，急性髓细胞性白血病的好发人群与密切接触以上因素有关。

生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常，成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，且在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病，或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病病人白血病危险度会增加。

物理因素

包括X射线、γ射线等电离辐射，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病发生。

化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变和致白血病作用。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂有致白血病的作用，化学物质所致的白血病以AML为多。

遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%，单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，唐氏综合征白血病发病率达50/10万。

病毒感染与自身免疫异常

病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，且在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病，或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病病人白血病危险度会增加。

装修因素

装修中使用的粘合剂、涂料等会释放甲醛、苯等有害物质，容易对抵抗力较弱的人群造成血液系统的损伤，诱发白血病。

在我国急性白血病比慢性白血病多见，其中急性髓细胞性白血病最多，约为1.62/10万，男性发病率略高于女性(1.81∶1)，成人急性白血病以急性髓细胞性白血病多见，急性髓细胞性白血病占小儿白血病的30%，中国急性髓细胞性白血病的发病呈现增长趋势。

• 放射工作者。

• 长期接触化学毒物者，例如苯、乙双吗啉等。

• 家族性白血病患者。

• 特殊疾病人群，例如唐氏综合征患者、先天性再生障碍性贫血患者等。

• 其他血液病患者，例如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤患者等。

• 长期使用免疫抑制剂的人群。

正常骨髓造血功能受抑制表现

贫血

部分病人因病程短，可无贫血，半数病人就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征者。

发热

半数病人以发热为早期表现，可低热，亦可高达40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死。肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可有血流感染。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、硝酸盐不动杆菌等。革兰阳性球菌的发病率有所上升，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等。长期应用抗生素及粒细胞缺乏者可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。因病人伴有免疫功能缺陷，可发生病毒感染，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等，偶见卡氏肺孢子虫病。

出血

以出血为早期表现者近40%，出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，眼底出血可致视力障碍。急性白血病患者死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染是出血的主要原因。

白血病细胞增殖润的表现

肝脾大

约见于40%的病例，与急性淋巴细胞性白血相比其发生率较低，肝脾大多为轻至中度，巨脾罕见。

骨骼和关节

常有胸骨下段局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

眼部

部分急性髓细胞性白血病可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

口腔和皮肤

M4和M5由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤可出现蓝灰色斑、丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

中枢神经系统

是白血病最常见的髓外浸润部位，轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可发生在疾病各时期，尤其是治疗后缓解期，发生率明显低于急性淋巴细胞白血病。

生殖系统

多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。

急性肿瘤溶解综合征

对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。淋巴系肿瘤对化疗敏感，在肿瘤高负荷时更容易合并肿瘤细胞溶解综合征，需积极预防和处理。

心脏毒性

主要指蒽环类药物的心脏毒性，包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等。后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。

肺脏毒性

如果患者出现呼吸困难、低氧血症，胸部X线提示两肺浸润，同时能排除感染和蒽环类药物所致的左心功能不全，应该考虑阿糖胞苷导致的呼吸困难。

对于高危人群，如果出现不明原因的发热、呼吸急促、难以止住的出血、贫血等症状，应该及时到医院就诊，通过体格检查、血象检查等，明确诊断是否为急性髓细胞性白血病。

• 对于高危人群，当出现典型的临床症状时，如不明原因的发热、呼吸急促等症状，要高度警惕，及时就医。

• 在体检或其他情况下发现血常规、骨髓象检查的异常情况，应立即就医，查明病因。

• 已经确诊急性髓细胞性白血病的患者，若出现明显恶心、呕吐、高尿酸血症，甚至出血不止、发热、昏迷，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去血液内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如牙龈肿胀、眼眶突出等，可到相应科室就诊，如眼科、口腔科等。

• 既往病史有什么？

• 目前都有什么症状？(如贫血、发热等)

• 这种症状持续了多久？

• 家里人有没有类似的症状？

• 既往是否就医，做过什么检查，医生如何诊断？

体格检查

患者就诊时，医生会询问总体的健康状况。在检查过程中，医生会观察患者是否出现白血病的迹象，例如胸骨压痛和皮下出血点等。

血象检查

大多数病人白细胞增多，白细胞>10x10⁹/L者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0x10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。病人常有不同程度的正常细胞性贫血，少数病人血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的病人血小板<60x10⁹/L，晚期血小板往往极度减少。

骨髓象检查

诊断急性髓细胞性白血病的主要依据和必做检查。多数急性髓细胞性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，少数急性白血病骨髓象增生低下，Auer小体是急性髓系白血病的特征。

细胞化学检查

通过检测白血病细胞中过氧化物酶、糖原反应、非特异性酯酶、碱性磷酸酶来鉴别急性白血病的种类。其中急粒白血病过氧化物酶可呈阳性或强阳性。

免疫学检查

根据白血病细胞表达的相关抗原确定其系列来源，进一步将急性髓细胞性白血病分为不同的亚型。

细胞遗传学和分子生物学检查

白血病常伴有特异的细胞遗传学和分子生物学改变，其检查结果具有判断预后的意义，儿童急性髓细胞性白血病约80%~90%伴有染色体的异常。

血液生化检查

血清尿酸浓度增高，甚至出现尿酸结晶，血清乳酸脱氢酶可增高。

根据贫血、发热、出血的典型表现，同时伴有肝脾大，胸骨下段局部压痛，关节表现可出现关节、骨骼疼痛等临床表现，原始细胞≥骨髓原始粒细胞(ANC)的20%，可诊断为急性髓细胞性白血病。

骨髓增生异常综合征

该病的RAEB型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与急性髓细胞性白血病相混淆，但骨髓异常增生综合征的骨髓中原始细胞小于20%，且该病病史较长。

某些感染引起的白细胞异常

如传染性单核细胞增多症，血象中出现异性淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，并且可自愈，与急性髓细胞白血病不同。

巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血有时可与红白血病相混淆，但与急性髓细胞性白血病不同的是，巨幼细胞贫血骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B₁₂治疗有效。

再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜

根据骨髓象检查既可鉴别，再生障碍性贫血骨髓象提示多部位增生减低，造血细胞减少，骨髓小粒空虚。特发性血小板减少与急性髓细胞性白血病都可有皮肤的出血点，但特发性血小板减少的检查血小板计数明显降低，而无其他明显异常。

急性髓细胞性白血病治疗分为一般治疗、手术治疗、化疗、放疗等，近年来由于强化疗及有力的支持治疗，60岁以下的病人预后有很大改善，但需要终身间歇性治疗。

紧急处理高白细胞血症

当循环血液中白细胞数>100x10⁹/L，病人可产生白细胞淤滞症，应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗。急性髓细胞性白血病用羟基脲1.5~2.5g/6h，约36小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱凝血异常等并发症。

防治感染

白血病病人常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时病人宜住层流病房或消毒隔离病房。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。

成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb>80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。为预防输血相关移植物抗宿主病，输血前应将含细胞成分的血液辐照，以灭活其中的淋巴细胞。

防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励病人多饮水，最好24小时持续静脉补液。在化疗同时给予别嘌醇每日3次，以抑制尿酸合成。少数病人对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当病人出现少尿无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。

维持营养

急性髓细胞性白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起病人消化道黏膜炎及功能紊乱时。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化的食物，必要时经静脉补充营养。

诱导缓解治疗

• 急性髓细胞性白血病(非APL类)，用蒽环类药物联合标准剂量阿糖胞苷化疗，最常用的是IA方案(I为去甲氧柔红霉素)和DA(D为柔红霉素)方案，60岁以下病人的总CR率为50%~80%。我国学者率先以高三尖杉酯碱(HHT)替代IDA或DNR组成的HA方案诱导治疗急性髓细胞性白血病，CR率为60%~65%。HA与DNR、阿柔比星等蒽环类药物联合组成HAD、HAA等方案，可进一步提高CR率。剂量增加的诱导化疗能提高一疗程CR率和缓解质量，但治疗相关毒性亦随之增加。中、大剂量Ara-c联合蒽环类的方案不能提高CR率，但可延长年轻病人的DFS。

• 急性早幼粒细胞白血病(APL)，多采用全反式维A酸(ATRA)+蒽环类药物。ATRA+蒽环类的基础上加用砷剂(如三氧化二砷)能缩短达CR时间。低/中危组和不能耐受蒽环类药物者采用ATRA+ATO双诱导。治疗过程中需警惕出现分化综合征，初诊时白细胞计数较高及治疗后迅速上升者易发生，其机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润甚至死亡。凡是出现上述表现，应给予糖皮质激素治疗，并予吸氧、利尿，可暂停ATRA。APL合并凝血功能障碍和出血者积极输注血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉淀，可减少由出血导致的早期死亡。

缓解后治疗

• 急性髓细胞性白血病的CNSL发生率不到3%，应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次，以进行CNSL筛查，而APL病人CR后至少预防性鞘内用药3次。

• AML(非APL)比ALL治疗时间明显缩短。

• APL在获得分子学缓解后可采用化疗、ATRA以及砷剂等药物交替维持治疗近2年，期间应定期监测并维持PML-RARA融合基因阴性。

• 年龄小于60岁的AML病人，应根据危险度分组选择相应的治疗方案。预后不良组首选allo-HISCT。预后良好组(非APL)首选大剂量Ara-C为基础的化疗，复发后再行allo-HSCT。预后中等组，配型相合的alll-HSCT和大剂量Ara-C为主的化疗均可采用。无法行al-HSICT的预后不良组、部分预后良好组以及预后中等组病人均可考虑行自体HSCT。

• 一般情况尚可，且有适合供者的患者在缓解期后，可行降低强度预处理的造血干细胞移植。

异体干细胞移植

使用供体捐献的干细胞，通常以父母、兄弟或姐妹等家庭成员作为干细胞供体。供者首选HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同胞，次选供体是单倍体相合亲属、非血缘志愿供者和脐血。移植的效果受多个环节影响，与移植的预处理强度、供者选择、患者的病情和身体状况密切相关，主要风险是移植物抗宿主，即排斥反应。

自体干细胞移植

在患者开展化疗之前，从患者的骨髓中采集干细胞，并冷冻保存。在患者完成大剂量化疗后，再回输至患者体内。该治疗不会产生排斥反应，但很难将白血病细胞与健康干细胞彻底分离，回输至患者体内的干细胞可能含有一些白血病细胞。通过新的技术手段，如流式细胞学、基因测序等检查微小残留病灶，能更敏感的检测到干细胞中的白血病细胞成分，并避免将异常细胞回输至患者体内。

使用高能射线杀灭肿瘤细胞，急性髓细胞性白血病患者头颅、脊髓部位若CT或MRI检查发现肿块，一般采用放疗后鞘内给药。

• 无交叉耐药的新药组成联合化疗方案。

• 中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案。

• HSCT。

• 临床试验，如耐药逆转剂新的靶向药物(如FLT3抑制剂等)、生物治疗等。再诱导达CR后应尽快行al-HSCT。复发的APL选用ATO+ATRA再诱导，CR后融合基因转阴者行自体HSCT或砷剂(不适合移植者)巩固治疗，融合基因仍阳性者考虑alo-HICT或临床试验。

本病不能治愈。

急性髓细胞性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。而如果护理得当，治疗及时，病情控制良好，可显著改善生存质量，大多数病人可长期存活。

根据医嘱，定期复查血常规、肝肾功能、出凝血、骨髓检查等。每个疗程需检查肝功能以确定是否可以按时化疗，维持治疗期间进行4~8周一次的肝功能检查。

急性髓细胞性白血病患者应注意膳食多样化，对于高消耗类型的疾病，饮食因素是一个极其重要的外环境因素，应重点给予高热能与高蛋白饮食，饮食宜清淡而易于消化吸收，可增加一些营养价值高的食物。

高热能与高蛋白质

由于急性髓细胞性白血病消耗了患者大量的营养物质，此类患者需要供给足够的热能和蛋白质。如果热能不足，蛋白质就起不到修复组织和抑制疾病发展的作用，可多吃一些含优质蛋白的瘦肉、蛋类和豆类食品。 

补足维生素和微量元素

维生素A主要存在于动物肝中，维生素Ｅ在植物油中含量最高，维生素C和叶酸在蔬菜和水果中含量最丰富。因此，患者应适当吃些动物肝脏、植物油，并经常吃些新鲜蔬菜和水果。还应多吃一些含微量元素较多的海产品、大蒜、洋葱、蘑菇等。

急性髓细胞性白血病在日常生活中应戒烟戒酒，化疗期间患者以卧床休息为主。保持积极的心态，严格遵守医嘱，密切检查新出现的症状和体征。

• 戒烟戒酒，饮食健康，作息规律。

• 运动，化疗期间，患者以卧床休息为主，可在家属的陪伴下进行室内活动。化疗间歇期的患者可遵医嘱进行适当的户外运动，在增强机体抵抗力的同时，还可以缓解疾病带来的压力，运动强度应适当，避免过度劳累。

• 保持积极的心态，树立信心，严格遵守医嘱，坚持治疗。

家属需要向患者科普相关知识，予以心理支持，并尽量保持患者有愉快的心情，积极、向上的精神状态，如患者出现精神异常，要及时求助于精神/心理的专业人员。

临床治疗过程中每个疗程前一般需要检查肝功能，以确定是否可以按时化疗，不宜过度频繁，维持治疗期间4~8周1次，无特殊症状者可12周检查1次。

由于急性髓细胞性白血病的病因尚不明确，故没有特别有效的措施可以预防。一些远离肿瘤的危险因素可能有一定的效果。

主要针对接触诱发急性髓细胞白血病高危因素而暂无明显症状的人群，怀疑白血病的病人等，早期筛查可以进行血常规检查。若有白血病的血常规表现，可进行骨髓穿刺、骨髓免疫分型等检查来进一步确定。

• 避免受到X射线、γ射线等电离辐射，避免接触苯以及含有苯的有机溶剂。远离如杀虫剂、苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等化学物质。

• 有骨髓增生异常综合征、慢性骨髓增值性肿瘤的患者，为急性髓系白血病转化的高危人群，应定期进行体检，以便早期发现疾病变化，早期治疗。