Rh血型不合是指胎儿父亲的Rh血型为Rh阳性，胎儿母亲血型为Rh阴性，则胎儿血型为Rh阳性，可能刺激母亲产生相应抗体，该血型抗体通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿溶血，继而引发进行性胎儿及新生儿免疫性溶血性贫血、黄疸、心力衰竭、胎儿水肿甚至死胎、新生儿死亡等严重不良结局。

胎儿血型抗原与母体抗体发生免疫反应，来源于胎儿的Rh阳性红细胞经胎盘进入Rh阴性的母体，致敏母体并使母体产生相应的血型抗体，再经胎盘进入胎儿循环系统攻击胎儿红细胞。

血型因素

母亲血型为Rh阴性，胎儿血型为Rh阳性时，胎儿红细胞经胎盘进入母体的血液循环，母体被胎儿红细胞的Rh血型抗原致敏从而产生相应抗体，这种初次妊娠Rh血型不合产生的抗体常较弱，并不通过胎盘，一般第一胎发病率很低。

抗体因素

Rh血型不合时，第一次妊娠母亲体内产生IgM抗体不通过胎盘。第二次妊娠所产生的IgG抗体是唯一可以通过胎盘的抗体，与胎儿红细胞结合而引发溶血。

第一次妊娠前接受过Rh阳性输血

体内细胞具有抗体，第一次妊娠即可发生Rh溶血。

第二次妊娠

第一次妊娠致敏母体，第二次妊娠即可产生大量抗体。

Rh阴性血型发生有明显的种族的地域性，美国黑人、白人分别占5%和15%，我国某些少数民族(如维吾尔族、塔塔尔族、乌兹别克族等)也占5%以上。我国人群中Rh阴性血型仅占0.2%～0.3%，但临床上母婴Rh血型不合所致溶血性疾病却是一种仅次于ABO溶血的同种被动免疫溶血性疾病，其造成的溶血病约占所有溶血性疾病的14.3%，可发生于妊娠期的各个阶段。

Rh阴性血型母亲分娩的新生儿

很可能与Rh阳性丈夫孕育Rh阳性宝宝，妊娠期间产生抗体引发Rh血型不合。

黄疸

出现早，进展快。巩膜、皮肤、黏膜等黄染，几乎每个患儿都会出现。

贫血

胎儿Rh阳性红细胞被破坏，若出生后继续溶血，贫血可进行性加重，患儿皮肤、黏膜逐渐苍白。

胎儿水肿

因严重溶血、代偿性髓外造血、肝内循环阻塞、心力衰竭，胎儿出现低蛋白血症及全身水肿，出现腹水、胸腔及心包积液。

肝脾肿大

贫血刺激髓外造血，重症患儿有明显的肝脾肿大。

出血倾向

重症患儿因毛细血管缺氧性损害、血小板减少，少数患儿可出现DIC，死前常并发颅内出血和肺出血。

胆红素脑病

由未结合胆红素对神经系统的毒性作用所引起的脑病，可出现嗜睡、肌张力增高、抽搐、听力障碍和运动障碍等。

低血糖

重症患儿可有血糖减低，与血中胰岛素增多有关。

产前检查对预防Rh血型不合至关重要，有相关病史者更需特别注意。新生儿出现黄疸、面色苍白等需要家长重视，出现全身水肿、精神萎靡等更应该立即就医，大多患儿优先考虑去新生儿科就诊。

• Rh阴性血型妇女、夫妻血型不合、既往有分娩过黄疸或水肿新生儿史、母体羊水过多、死胎、流产、早产或输血史，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现新生儿黄疸、贫血时，应及时就医。

• 出现新生儿全身水肿，皮肤有瘀斑、瘀点，肝脾肿大、精神萎靡时，应立即就医。

• 大多患儿优先考虑去新生儿科就诊。

• 若患儿出现其他严重不适反应或并发症，如抽搐等，请到急诊科就诊。

• 患儿年龄多大？

• 您是初次妊娠吗？

• 您和丈夫、孩子的血型？

• 是否有流产史、早产史、死胎史、输血史？

• 患儿的症状出现多久了？是否进行性加重？

• 是否做过相应的产前排查检查？

• 目前是否有接受治疗？

血型检查

如疑有母婴血型不合者，可在妊娠早期对孕妇及丈夫进行血型检查。

母亲血清抗体检查

抽血检查母亲血清中是否存在抗体，大多数孕妇在妊娠28周后才产生抗体，Rh血型不合的孕妇抗D抗体效价≥1:32时提示病情严重。

产前胎儿检查

通过母体经腹穿刺绒毛膜或羊膜腔获取滋养细胞、羊水等胎儿附属物，或经脐血管穿刺抽血，了解胎儿Rh血型、测定胆红素含量、评估胎儿环境。若胎儿胆红素含量超过3mg/dl，则提示胎内贫血。

血常规

抽血测定患儿红细胞、血红蛋白、网织红细胞等变化，判断是否溶血。

生化常规

抽血检查，患儿溶血时血清胆红素明显升高。

致敏红细胞和血型抗体测定

抗人球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏，并可作释放试验，以了解是哪种Rh血型抗体。检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞(CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ccdEe、ccdee)做抗人球蛋白间接试验。

B超检查

是无创检查，可观察孕妇体内胎儿的腹水、水肿、肝脾大以及羊水量和生长发育状况。重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见漂动的肠曲、肝等脏器；胎儿水肿时周身皮肤，包括头皮厚度增加，呈双线回声。

磁共振成像

Rh血型不合引起溶血性黄疸，如果病情严重，有可能会引起胆红素性脑病，出现智力下降等后遗症，核磁共振可以明确诊断患儿脑组织是否有发生病变，是否有胆红素性脑病。

• 询问病史，母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史；母亲有流产、早产、胎死宫内史；母亲曾接受过输血。

• 夫妇存在Rh血型不合。

• 间接抗人球蛋白试验(Coombs Test)阳性，抗D抗体滴度自1：2开始即有意义。

• 羊水OD450的测定，确定胎儿溶血度，决定处理方案。羊水OD450值在第一区，说明胎儿无溶血或轻度溶血，在第二区提示中度溶血，进入第三区提示胎儿溶血严重有死亡风险。

• B超声检查，观察胎儿、胎盘、羊水情况，如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重Rh血型不合溶血表现。

• 新生儿出生后体检，有Rh血型不合导致溶血症的新生儿表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，容易发生窒息、心率快、呼吸急促。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，并且进展迅速。

• 新生儿外周血检查，血红蛋白、网织红及有核红细胞计数检查判断是否发生Rh血型不合，引起溶血。

ABO血型不合

ABO母婴血型不合多见于母体为O型，父方为A、B、AB型，胎儿为A或B型者，胎儿的A或B抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的抗A或抗B抗体，此抗体通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿红细胞破坏，发生溶血。由于自然界大量动植物中存在A或B血型物质，O型母体在未孕前就已经存在IgG型抗A、抗B抗体，故50%母儿ABO血型不合溶血在第一胎即可发生。但ABO血型不合只有5%有临床症状，因为抗体在进入胎儿体内后经血型物质及组织细胞吸附，部分已经被处理掉。另外，胎儿红细胞的抗原性较弱，即使溶血也不严重，被破坏的红细胞所产生的胆红素很快被肝脏清除。

主要在出生后对新生儿进行治疗，考虑到宫内治疗的风险性，有效性及花费效益比，一般只对严重胎儿进行母亲的治疗，如对胎儿输血、换血，母亲换血浆及免疫球蛋白治疗。

大剂量丙种球蛋白

免疫球蛋白的一种，主要用于新生儿同种免疫性溶血病的治疗，可阻断单核-巨噬细胞系统Fc受体而阻断溶血过程，减少胆红素的生成。

白蛋白

可减少游离胆红素，降低胆红素进入脑组织的量，避免胆红素脑病等并发症。重度黄疸患儿在纠酸及碱化血液的基础上应用，否则疗效降低。

肝酶诱导剂

包括苯巴比妥等肝酶诱导剂，可以有促进肝脏酶代谢、肝酶合成以及代谢胆红素的作用，使患儿血清胆红素浓度下降。

口服肠道益生菌

益生菌可迅速补充体内所需的有益菌群，维持肠道酸性环境和肠道正常蠕动，增加肠道结合胆红素的排泄，减少胆红素的肝肠循环，促进肝细胞功能恢复，促进胆红素与肝细胞结合，辅助治疗Rh血型不合引起的高胆红素血症。

此病一般无手术治疗。

妊娠期和分娩期处理

抑制母体抗红细胞抗体

• 血浆置换或血浆去除：这种方法是当前防治Rh血型不合孕妇胎儿溶血和死胎的最有效的方法，尽管血浆置换可以最多降低80%抗体，但这种下降是暂时的。

• 免疫球蛋白：一种选择是母体静脉输注丙种球蛋白，降低病情的严重程度，另一种选择是将免疫球蛋白直接注入到胎儿。

 宫内输血

脐血穿刺检查胎儿血型、血常规决定是否需要宫内输血。指征是红细胞压积≤0.30，无水肿胎儿未发生贫血不进行胎儿输血治疗，输入血液标准是Rh阴性的O型，且与母体血清不凝集的红细胞液。

• 腹膜内输血：注于脐带和膀胱之间的腹腔，避开肝脏，观察胎儿心跳，

• 静脉输血：血液必须新鲜，并且母胎共容。输血过程中监测胎儿脐静脉血压，当血压超过原来10mmHg(1mm Hg=0.133kPa)停止输血，还应当抽出相应的血量，以降低胎儿心脏前负荷。

终止妊娠

病情轻，不超过预产期无其他产科指征可阴道分娩。严密观察产程，及时发现胎儿窘迫，缩短第二产程。病情重，Rh血型不合者的引产指征为：

• 胎龄已在35周以上病情严重者。

• 胎龄未达35周但孕妇血清抗体效价在1∶32~1∶64以上，促胎肺成熟后行剖宫产。

新生儿期处理

一般治疗

注意保暖，避免低体温；维持水电解质平衡，供给足够的热量与液体，纠正缺氧、低血糖，纠正酸中毒。

光照疗法

• 产前已明确诊断的溶血病，产后出现黄疸即可开始光疗。

• 高危儿出生后即可给予预防性光疗。结合胆红素≥68.4μmol/L时禁忌光疗，直至血清胆红素降低至170μmol/L以下为止。光照时注意补充水分，注意腹泻、皮疹、肝功能异常等，停止治疗后症状消失。

• Rh血型不合经过积极正规治疗，一般能够治愈。

• 若未接受正规治疗，病情迁延，患儿常因严重贫血、心力衰竭而死亡，或发生严重黄疸，病死率高，即使幸存，患儿智力发育也受影响。

• Rh血型不合早发现。早治疗，预后一般良好，不影响患者自然寿命。

• 若未经及时治疗，可出现死胎或新生儿死亡。

脑性瘫痪和智力发育障碍，如果小儿黄疸出现早，很快加重，由于新生儿血脑屏障功能差，血中胆红素高达340μmol/L以上时，就会发生核黄疸(即胆红素脑病)，损害中枢神经系统，幸存的小儿留有脑性瘫痪和智力发育障碍等后遗症。

遵医嘱服药，定期复查，如发现异常，应及时就诊。

复疗周期

每周复诊至黄疸、贫血完全消失后，不适随诊，严重者需入院治疗。

复诊项目

血常规、生化常规、磁共振成像等。

复诊前注意事项

无特殊要求，注意休息。

Rh血型不合的患儿可按照具体病情尽早进食，一般条件下，每日哺乳次数须超过6次。若患儿黄疸不严重，则可以进行母乳喂养。如果患儿黄疸较重，可选择人工喂养。

建议增加液体摄入量

哺乳母亲需要确保自己饮入足量的液体，应有主动饮水习惯，每日餐食中应有汤汁或稀粥，如鱼肉汤、蔬菜豆腐汤、小米粥等。如果母亲出现口干或深色尿液，可能需要饮入更多的液体。

建议补充营养素

根据进食习惯，部分母亲需使用多种维生素和(或)矿物质补充剂。如果乳母的日常膳食能达到食物多样、平衡膳食、合理营养，通常不需要使用矿物质维生素补充剂。但是膳食单一，缺少畜肉、鸡肉、鱼肉和奶制品的情况下，建议乳母常规服用多种矿物质维生素补充剂。如果在分娩后发生贫血，需要服用含铁的营养素补充剂。母亲还需要确保自己每日获得充足的钙和维生素D，也可增饮奶量，多晒太阳，以保持骨骼强壮。

避免某些食物

由于汞污染问题与深海鱼有关，哺乳母亲应该避免食用某些含有大量汞的鱼类，包括鲨鱼、剑鱼、大鲭鱼(青花鱼)、方头鱼等。有过敏史的乳母应回避有过敏风险的食物，如果孩子出现湿疹等过敏现象，要回避深海鱼虾类食品。

合理喂养

患儿可按照具体病情尽早进食，一般条件下，每日哺乳次数须超过6次。若患儿黄疸不严重，则可以进行母乳喂养。如果患儿黄疸较重，选择人工喂养。给新生儿喂奶前后要洗手并清洁乳头，每次喂奶后应竖起拍背，预防呛咳引起窒息。患儿黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，应耐心喂养，按需调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。

注意观察Rh血型不合患儿情况，保持患儿个人清洁卫生。需要健康喂养患儿，避免过分紧张情绪，调节心理压力，保持良好的心态。

日常清洁

新生儿免疫力低下，易受细菌感染，接触新生儿前勤洗手。日常保持新生儿的个人卫生，勤换尿裤。加强脐部护理，保持脐部清洁干燥，防止皮肤破损后细菌入侵引起感染。

合理用药

避免使用某些药物，部分药物可影响母亲的乳汁生成量或对喂养儿造成伤害，例如某些激素类口服避孕药可使乳汁生成减少。乳母因病需要服药时，不可盲目服用，需要在医生指导下确认该药在母亲哺乳时使用安全。如果哺乳期妇女必须服用某些可能影响喂哺儿的药物时，需要考虑中止母乳喂养。

• 注意新生儿以后的发育情况，如四肢活动、语言发育等，如发现患儿发育迟缓或语言发育缓慢等，应及时就医，避免后遗症的发生。

• 如发现患儿出现水肿、面色苍白，应立即就诊。

• 应注意患儿皮肤黏膜、巩膜的色泽，监测胆红素；注意神经系统的表现，如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，应立即通知医生。

• 观察大小便次数、量及性质，如出现胎粪延迟排出，需要医生灌肠处理，促进粪便及胆红素排出。

由于患儿家长对该病缺乏认识，应多与医护人员沟通，初步了解该病的发生发展治疗及护理过程，减轻恐惧和紧张心理。

由于Rh血型不合是因母体被Rh阳性红细胞免疫产生抗体所致，故预防重点就是尽量避免母体被Rh阳性红细胞免疫，或减少抗体进入胎儿血循环。

• Rh(D)血型常规检。

• 妊娠前准备，Rh阴性妇女，夫妇间Rh血型不合，妊娠前应做抗体筛查，尤其是曾分娩过Rh新生儿溶血病患儿的妇女，在体内lgG抗-D仍处于较高值时不宜妊娠。经治疗后体内lgG抗-D效价降至1：8或1：4以下时，妊娠预后较好。

• Rh阴性妇女进行输血治疗时，应选择Rh阴性血液，避免因输注Rh阳性红细胞后产生免疫反应。

• 做好孕期保健，Rh阴性妇女若孕前已被Rh阳性红细胞免疫产生抗-D，应定期监测抗-D效价。检测间隔时间为妊娠早期每两个月一次。妊娠中期每一个月一次；妊娠晚期每半个月一次。

• 预防性使用抗-D免疫球蛋白，主要是清除妊娠期、分娩时进入母体血循环的Rh阳性胎儿红细胞，防止首次免疫。