间皮瘤是指发生于胸膜、腹膜、心包膜、睾丸鞘膜、输卵管浆膜等处间皮细胞的肿瘤,临床常见胸膜间皮瘤和腹膜间皮瘤,心包间皮瘤少见。本病的病因尚不明确,考虑与石棉接触史、遗传因素有关。患者临床表现无特异性,很多患者就诊时已是晚期,治疗效果欠佳,总体预后差。
腹膜间皮瘤是指原发于腹膜间皮细胞的肿瘤,临床表现不具有特征性。腹膜间皮瘤约占所有间皮瘤病例的20%,可发生于2~92岁,平均年龄为54岁,其中约63%的病例在45~64岁之间,儿童患病者罕见。
胸膜间皮瘤包括局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性胸膜间皮瘤。前者起源于胸膜的间皮层级间皮下层,以后者为主。细胞学上可能源于成纤维细胞,多见于脏层胸膜(约占75%~80%)。后者起源于胸膜间皮层的间皮细胞,主要见于壁层胸膜。
临床表现无特异性,各年龄均可罹患本病,早期可无症状,或仅出现心悸、胸痛、咳嗽。后期由于肿瘤侵袭或压迫心肌、大血管和纵隔淋巴结等,可出现心包填塞、心包缩窄、上腔静脉種阻、心律失常等。易与结核性心包炎、冠心病、心房粘液瘤、心衰、心肌病等混淆,临床误诊率高。
间皮瘤的确切病因和发病机制并不明确,但临床多项研究证实其发病与石棉暴露史以及其他矿物纤维,例如玻璃、岩石、陶瓷、滑石和氧化铝等接触史有关。此外,本病具有一定的遗传性,具有癌症家族史的人群好发本病。
世界上超过95%的石棉原料为温石棉,是间皮瘤发病的主要原因,弥漫型恶性腹膜间皮瘤与石棉接触有关,有石棉接触者的发病率比一般人群高100~300倍。
癌症家族史可能是间皮瘤的一个危险因素,或者在相同的石棉接触水平下可增加个体对间皮瘤的易感性。研究发现,父母患癌症的子女患间皮瘤的危险增加3倍。
基因突变或缺失也是间皮瘤发病的易感内因。
间皮瘤发病率很低,每百万人口中发病一两个,但病死率极高,并且从发病到死亡的间隔期极短,平均只有几个月。间皮瘤大部分发生于胸膜、腹膜及心包膜,约占99%,睾丸鞘膜、输卵管浆膜的间皮瘤发生率约1%。胸膜是间皮瘤的好发部位,占全部间皮瘤的60%~70%,约占全部肿瘤的0.02%~0.04%,占胸膜肿瘤的5%。腹膜间皮瘤发病率占所有间皮瘤的10%~20%。间皮瘤可发生于任何年龄,多发于中老年人,40~70岁多见,国内平均年龄47岁,国外患者平均年龄60岁。不同地区发病率差异很大,恶性腹膜间皮瘤患者中30%~60%合并有恶性胸膜间皮瘤。
有石棉接触史的人群。
有癌症家族史的人群。
间质瘤的症状多随肿瘤侵犯的位置而变化,胸膜间皮瘤为呼吸系统症状,腹膜间皮瘤多为消化系统症状,心包间皮瘤多为心血管系统症状。
局限型胸膜间皮瘤早期一般表现胸闷、憋气、气急、咳嗽。弥漫型除以上症状外,多有剧烈胸痛、呼吸困难、痰中带血、低热等。胸痛用一般镇痛剂难以缓解,同时伴有胸腔积液、体重下降等。
临床表现缺乏特异性,早期多无症状,中晚期主要表现为进行性加重的渗出性或血性腹水以及腹痛、腹胀、厌食、恶心、呕吐、便秘及体重减轻等。
无特异临床症状和体征,与渗出性心包炎、结核性心包炎、心包填塞、缩窄性心包炎和充血性心力衰竭的临床表现相似,例如胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难等。
由于肿瘤局部侵犯以及种植转移、血行转移引起的临床症状,例如呕吐、停止排气排便、端坐呼吸等。
腹膜间皮瘤沿着腹膜表面扩散,在壁层腹膜及腹腔器官表面形成瘤块,从而导致肠道功能障碍,出现癌性肠梗阻。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等,内科治疗效果差,多需要通过化疗等抗肿瘤治疗措施才能有所缓解。
心包填塞多见于胸膜间皮瘤和心包间皮瘤,由于肿瘤播散引起,临床表现为急性充血性心力衰竭,如端坐呼吸、心率增快、呼吸困难、面色苍白、头晕、颈静脉怒张等。
出现胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛等症状,尤其是既往有石棉的职业接触史及环境暴露史者,应及时就医。通过影像学检查、免疫组化检查进行诊断,及时进行治疗。
患者出现胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛、发热等症状时应及时就医。
患者可以考虑去普外科就诊,确诊后可至肿瘤科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如心包填塞等,可到急诊科。
从开始出现不适到现在已经多久了?
目前都有什么症状?(如胸痛、腹痛、腹胀、腹泻、呼吸困难、发热、体重减轻等)
是否有以下症状?(如胸闷、憋气、体重减轻、呼吸困难、停止排气排便等症状)
有无石棉接触史以及癌症家族史?
有什么既往病史?
病理及免疫组化检查是确诊的必须检查,临床上往往需要用活体组织进行病理检查确诊,但确诊率较低,结合免疫组化染色可大大提高间皮瘤的确诊率。
胸、腹及心包超声检查可见脏层腹膜、壁层腹膜及大网膜的不规则增厚,可呈弥漫性增厚或结节样增厚,或者胸腔积液或胸膜增厚,或者心包积液等。
CT检查可显示原发肿瘤及其是否有周围组织侵犯或远处转移。
PET-CT可明确是否有淋巴结转移,可评估临床分期,有利于鉴别原发肿瘤良恶性。
胸、腹水及心包积液的细胞学检查也有助于诊断。
有石棉暴露史以及间皮瘤的临床表现,例如胸痛、呼吸困难、腹痛、腹水及胸闷憋气等。
腹膜间皮瘤患者超声、CT或者MR发现腹膜增厚或者腹水、腹部肿块等。胸膜间皮瘤患者,超声及CT检查可见胸腔积液或者胸膜增厚等。
病理学免疫组化检查证实为间皮瘤,是确诊的金标准。
腹膜间皮瘤注意与结核性腹膜炎鉴别,结核性腹膜炎多有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。可有腹痛,查体触诊柔韧感,腹水呈草黄色,为渗出液,抗酸染色可呈阳性。
胸膜间皮瘤注意与胸膜钙化鉴别,胸膜钙化出现率约5%~20%。一般认为与胸膜石棉斑的钙化被包裹有关,可通过影像学检查以及免疫组化检查鉴别。
心包间皮瘤注意与渗出性心包炎相鉴别,二者的症状相似,通过影像学检查以及免疫组化检查可鉴别。
对于胸膜间皮瘤的治疗,国内学者主张以肿瘤减灭术或切除术为主,结合化放疗的综合治疗,能显著延长患者中位生存时间。对于腹膜间皮瘤,一般根据病变范围、分期,选择个体化治疗方法,有手术、放疗、化疗及几种治疗手段联合的综合治疗。目前,治疗恶性腹膜间皮瘤的最有效方案为肿瘤细胞减灭术及腹腔热灌注化疗。
化疗药物治疗包括全身化疗和局部腔内化疗。Ⅰ期恶性间皮瘤可评估后考虑根治性手术治疗。在治疗腹膜间皮瘤时,术中行腹腔内温热灌注化疗属于局部腔内化疗。Ⅱ~Ⅳ期不能行根治性手术治疗的患者可行姑息性手术治疗或单纯全身化疗。培美曲塞加顺铂仍是指南推荐不可切除恶性间皮瘤的一线全身化疗方案,患者化疗后有效率为30%~40%,远期生存率仍较差。一线化疗失败的患者预后更差,目前没有标准的二线化疗方案。
免疫系统与恶性腹膜间皮瘤的发生、发展有关,为免疫治疗提供了可能。另外,白细胞介素2(IL-2)和干扰素(IFN)具有增强免疫细胞的功能,在不损伤正常细胞的情况下能抑制肿瘤细胞,可成为恶性腹膜间皮瘤新的治疗选择。
较早期(Ⅰ期~Ⅱ期)的恶性间皮瘤可进行手术治疗,但手术不易清除弥漫性病灶。减瘤根治手术包括胸膜外肺切除术、胸膜剥脱术、腹腔减瘤术和腹膜剥脱术等。此处介绍心包开窗引流术、胸腔镜手术。
本手术适用于心包肿瘤并发大量心包腔渗液,引起急性心脏压塞,需行急症心包引流,以挽救患者生命。
采取姑息性手术,可以彻底将胸水抽吸干净,并充分分离粘连,使肺复张,然后喷入消毒滑石粉,进行胸膜固定,控制胸水的产生,缓解晚期癌症患者的临床症状。
放疗受限于肿瘤体积大,很难达到根治量,目前临床采用少。
营养治疗主要应用于恶性间皮瘤的患者,对于晚期患者给予补充白蛋白等最佳的营养支持治疗。
间皮瘤的疼痛属于癌痛,因此治疗上需要遵循癌痛治疗的原则。一般给予强阿片类药物治疗,必要时给予局部放射治疗辅助止痛。
在疾病早期行胸膜固定术是最为有效的方法,有时也可以行胸腔穿刺引流术来缓解呼吸困难,但尽量避免反复穿刺引流。
内科治疗可以禁饮食、胃肠减压、抗生素消炎、减轻水肿、药物解痉,改善症状。也可以应用H受体抑制剂(西咪替丁等)和PPI(奥美拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑等),能够控制胃酸过量分泌。当内科治疗手段不能缓解时需要外科手术治疗。
间皮瘤的良性病例预后好,但恶性病例大部分患者确诊时已为晚期,无手术机会,中位生存期为12个月,预后较差。
间皮瘤良性病例可以治愈,但多数病例为恶性肿瘤,发现时已为晚期,多数病例不能达临床治愈。
恶性腹膜间皮瘤恶性程度高,进展快,预后差,如不干预,中位生存期在1年左右。近年来新的治疗策略如细胞减灭术与高温腹腔内化疗,可使总体中位生存期延长到2~8年。
良性间皮瘤术后每年复诊1次即可,对于恶性胸腹膜间皮瘤术后患者,接受化疗等抗肿瘤治疗期间,一般每2个治疗周期后复查1次,评估治疗的疗效。治疗结束后也要密切随诊,一般需要每2~3个月复诊1次,评估病情是否有复发或转移。
间皮瘤患者平时注意饮食保健,均衡营养,保证蛋白质、纤维素、脂肪及糖类的供给。增加饮食中蛋白质,维生素含量丰富的饮食,有利于机体免疫力提高。
应增加食物中蔬菜、水果的摄入量,多喝绿茶,多食富含胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸、微量元素硒等食品,可以增加机体的防癌抗癌能力。
平时可多吃对驱尘有益的食物,如猪血、海带、荸荠、白萝卜、罗汉果等。
要禁忌一些高脂、高热量的饮食,例如油炸类、高糖碳酸饮料等。
间皮瘤患者的护理主要是做好心包填塞、肠梗阻等并发症的护理工作。还需监测手术、化疗、免疫生物治疗药物导致的不良反应,并及时给予处理。
晚期患者常常卧床,家属协助患者多翻身,预防褥疮的发生。
对于大量腹腔积液的患者,衣裤要宽松。
间皮瘤患者通过超声、CT等检查监测肿瘤是否复发及转移。腹膜间皮瘤还可以观察腹胀症状的变化,定期测量腹围,了解腹水量的变化,还可以去医院检测血CA125水平。胸膜间皮瘤可以观察胸闷憋气症状的缓解情况,定期超声检查。
恶性胸膜、腹膜及心包间皮瘤需要进行长期随访,随访项目推荐CT或超声和血清CA125检查,胸水、腹水及心包积液的肿瘤细胞检查等。
间皮瘤的预防策略分为三级,主要是指病因预防,例如避免接触石棉等物质。注意健康体检,争取肿瘤的早期发现、早起诊断以及早期治疗。在明确诊断后需要预防并发症,以防致残。
对于有石棉的职业接触史和环境暴露史、癌症家族史的高危人群,宜及早开始进行肿瘤筛查。
坚持每年健康查体。
避免间皮瘤各种可能的危险因素,特别是避免或减少石棉接触史,倡导健康的生活方式,如戒烟等,降低间皮瘤的发生率。
加强间皮瘤早期信号和症状的识别,早期发现,早期诊断,早期治疗,提高间皮瘤患者的治愈率和生存率。
加强间皮瘤的治疗,患者注意保持乐观的情绪和精神,提高生存质量,防止伤残。
[1]陈凯燕,郭振英,苏丹等.恶性间皮瘤在中国的发病及诊治现状分析[J].中华胸心血管外科杂志,2017(7):443-446.
[2]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,2000
[3]张谷青,辛越.腹膜间皮瘤的CT诊断及鉴别诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2017,015(003):335-337.