下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，是常见的下肢静脉疾病，多发生于下肢(84%)，孤立性小腿和上肢少见(分别占13%和16%)。血栓脱落后可形成栓子，进入血液循环，容易在肺动脉形成肺栓塞，约有1/3的下肢深静脉血栓形成患者慢性期可出现血栓后综合征。下肢深静脉血栓主要采用抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗，经过有效规范的治疗部分患者可治愈，规律抗凝治疗后，需要遵医嘱每按时复查。

下肢深静脉血栓形成主要分为以下三大类：

周围型

也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致，主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan阳性)及腓肠肌压痛(Neuhof阳性)。

中央型

也称髂股静脉血栓形成，左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。

混合型

周围型和中央型的混合表现。

下肢深静脉血栓形成的病因和发病机制较为复杂，至今未完全阐明。但目前临床上公认的容易诱发下肢深静脉血栓形成的经典三要素为血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态。

血管内皮损伤

各种原因导致的静脉壁损伤，特别是内皮损伤后暴露出内皮下胶原，激活血小板和凝血因子，启动内源性凝血途径。同时，损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血途径，通过上述两种途径激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化形成纤维蛋白，最终形成血栓。常见的如静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤、静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液导致静脉炎和静脉血栓形成。

血流瘀滞

静脉血流瘀滞是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。当血流缓慢时，血小板进入边流，与内膜接触和黏附的机会增加，同时，血流缓慢导致内皮细胞缺氧、内皮细胞质出现空泡，最后坏死脱落，暴露其下的胶原，触发内、外源凝血过程，使静脉趋向形成血栓。常见于因各种原因长期卧床患者，如手术、脑梗塞后遗症等。

血液高凝状态

人体内三大抗凝系统为抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白质C(PC)和纤溶系统。三大系统的异常可导致体内生理性抗凝机制的损害，造成血液高凝状态，可分为遗传性和获得性两种情况。高凝状态主要的遗传危险因素包括抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏、蛋白C缺乏(PC)、蛋白S(PS)缺乏、因子Ⅴ基因Leiden突变、高半胱氨酸血症和异常纤维蛋白原血症等。目前的观点认为，高凝状态是一种多基因遗传病。在高凝状态的获得性因素中，主要包括抗磷脂抗体、恶性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生性疾病、肾病综合征、癌肿化疗、长期卧床、手术后状态和妊娠等。

高龄

老年人血液中凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱，血液容易瘀滞。

制动

制动是临床最常见的诱发因素，制动后下肢静脉回流缓慢，增加患病风险。

手术、创伤

在手术、创伤等应激状态下血液可产生高凝状态，诱发下肢深静脉血栓的形成。

恶性肿瘤

恶性肿瘤的患者，癌细胞可释放促凝血物质，提高凝血因子的活性，此外，肿瘤患者进行化疗时，化疗药物损伤内皮细胞，诱导高凝状态，抑制纤溶活性，诱发下肢深静脉血栓。当无明显诱因下发生下肢深静脉血栓时，应警惕恶性肿瘤的可能。

产后

产后深静脉血栓发生率较高，与妊娠及分娩时血液高凝状态有关，同时妊娠时大量雌激素的产生，也会加重高凝状态。

自身免疫性疾病

某些自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等活动期，体内抗凝血酶抗体及抗心磷脂抗体升高，诱发静脉血栓。

其他

肥胖、下肢静脉曲张、心功能不全等是否为下肢深静脉血栓的易患因素存在争议。

下肢深静脉血栓形成是常见多发的血管疾病，目前在全球范围内，其患病率与发病率急剧攀升。我国目前无大规模的针对社区人群的下肢深静脉血栓形成的流行病学报道，大部分关于其发病率的研究都是在住院患者中进行。

• 下肢或盆腔手术患者。
  

• 癌症及肿瘤患者。

• 既往存在深静脉血栓病史患者。

• 怀孕及长期服避孕药患者。

• 外伤及骨折患者。

• 长期卧床患者。

• 肥胖患者。

• 老年人(年龄超过60岁)。

• 静脉内放入起搏器或导管者。

• 血管受到压迫变窄者。

下肢肿胀

下肢肿胀是静脉血栓的最典型症状，中央型可表现为均匀一致性肿胀，周围型可出现小腿肿胀，多伴有胫前凹陷性水肿。

疼痛

疼痛多为肿胀引起，为胀痛，抬高患肢会缓解，下垂患肢会加重，中央型患者疼痛更为明显。

浅静脉扩张

静脉血栓形成后，会造成下肢静脉回流差，形成浅静脉扩张，中央型及混合型较为常见。

部分严重患者可临床表现为下肢极度肿胀、剧痛，皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽，称为“股青肿”。

肺动脉栓塞

是下肢深静脉血栓形成最为凶险的并发症，多见于急性中央型下肢深静脉血栓形成，静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，造成肺循环障碍，造成肺梗死，轻者可出现头晕、呼吸困难，严重者可造成猝死。

下肢静脉曲张

部分患者进入慢性期后，由于下肢静脉回流不畅，诱发形成下肢静脉曲张，曲张会随着时间加重，严重者可以导致静脉炎等并发症。

血栓后综合征

临床上，急性期下肢深静脉血栓形成未得到明确诊断和有效控制，在发病数月、数年后可发展形成深静脉血栓后综合征。主要表现为下肢静脉曲张、反复肿胀、淋巴水肿、皮肤色素沉着、下肢继发感染、下肢慢性溃疡等。

下肢深静脉血栓形成早发现、早诊断、早治疗对于控制及改善症状、预防并发症极为重要，尤其对于近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现典型症状时，更应该及时就诊以明确诊断。

• 对于有恶性肿瘤、自身免疫性疾病及既往有深静脉血栓病史等高危人群，定期随诊复查非常有必要，甚至需要在专业医生的指导下进行长期规律的抗凝治疗，预防血栓。

• 对于外伤、手术、产后或长期服用激素类、口服避孕药的患者，如果下肢突发肿胀、疼痛，病情持续不缓解时，应考虑下肢深静脉血栓形成的可能，需要及时就医。

• 既往如无任何疾病史的患者如果出现典型的下肢肿胀、疼痛，甚至皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，应立即就医。

• 优先考虑去血管外科就诊。
  

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如呼吸困难、股青肿等，可到相应科室就诊，如呼吸内科、介入科等。

• 因为什么来就诊的？
  

• 症状时是一过性还是持续加重的？
  

• 目前都有什么症状？(如下肢肿胀、疼痛等)
  

• 出现不适症状多长时间了？
  

• 既往有无其他的病史？

血浆D-二聚体测定

D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢深静脉血栓形成时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差，可用于急性筛查、特殊情况下下肢深静脉血栓形成的诊断、疗效评估和下肢深静脉血栓复发的危险程度评估。

彩色多普勒超声检查

敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是下肢深静脉血栓形成诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(>90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议做血管造影等影像学检查。

磁共振静脉成像

能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，而且无需使用造影剂，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。

静脉造影

准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。

• 血液中D-二聚体的浓度升高，提示下肢深静脉血栓形成。

• 下肢静脉造影检查显示出静脉形态，出现闭塞或中断、充盈缺损等征象。

K-T综合征

多见于全下肢外侧浅静脉曲张，多见于一侧肢体，可表现为多发性的皮肤血管痣或海绵状血管瘤，患肢较对侧增粗、增大，下肢静脉造影可鉴别。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

下肢深静脉瓣膜功能不全多有久站后较明显的下肢肿胀感，可伴有浅静脉曲张，踝部水肿较重，多见足靴区的色素沉着，静脉造影及超声检查有助于鉴别。

下肢深静脉血栓形成后综合征

患者有急性深静脉血栓形成病史，后期可出现患肢浅表血管迂曲、扩张，皮肤色素沉着，湿疹及溃疡形成等，深静脉彩超、血管造影可有助于鉴别。

下肢深静脉血栓形成主要通过抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等多种治疗手段，综合评估患者出血风险，遵循积极理性、综合治疗、安全有效、治疗措施个体化等原则，早期清除血栓，中后期缓解症状，改善生活质量，减少严重并发症的发生。

抗凝治疗

普通肝素

剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。部分患者会出现肝素诱导性血小板减少症，增加出血风险。

低分子肝素

出血不良反应少，临床按体重给药，肾功能不全者慎用。

维生素K拮抗剂

如华法林等，是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。

直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)

在国内利伐沙班已经被批准用于下肢深静脉血栓形成的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性下肢深静脉血栓形成与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。

溶栓治疗

尿激酶

尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点。

重组链激酶

溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。

新型溶栓药物

新型溶栓药物包括瑞替普酶、替奈普酶等，溶栓效果好，单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。

降纤治疗

常用巴曲酶，是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗下肢深静脉血栓形成的安全性高。

静脉活性药

包括七叶皂苷类、黄酮类等。七叶皂苷类(如迈之灵、威利坦)具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。黄酮类(如地奥司明)具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。

手术取栓

是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Forgarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓，但由于取栓过程中会再次造成血管内皮损伤，因此术后有血栓再发的风险，目前主要适用于股青肿的患者。

腔内手术治疗(介入手术)

下腔静脉滤器

下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞(PE)的发生，由于滤器长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生肺栓塞的风险过后取出滤器。下腔静脉滤器主要用于保护患者，避免出现致死性肺栓塞，对血栓本身的治疗没有作用。

导管接触性溶栓

应用介入的方法将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓，较外周静脉药物系统溶栓优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低血栓后综合征的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。此方法需要在下腔静脉滤器植入的基础下进行。

经皮机械性血栓清除术

应用血管介入的方法，主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实安全、有效，与导管溶栓联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间，此方法也需要在下腔静脉滤器植入的基础下进行。

血栓清除后患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)，可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防血栓后综合征发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。

部分症状轻、治疗规律、血栓累及范围不大的患者可以治愈。

如急性期未形成致死性肺栓塞，不会影响寿命。

规律抗凝治疗后，至少每3个月复查一次；抗凝治疗至少半年后，依据复查结果个体化治疗和随访。

下肢深静脉血栓形成患者的饮食原则上没有禁忌，但合理饮食对于患者症状的减轻和恢复，预防深静脉血栓的再发，尤其对于口服华法林的患者有重要意义。

• 超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。
  

• 限制饮酒，建议戒酒。
  

• 口服华法林患者要限制能够影响华法林疗效食物的摄入，如动物肝脏、绿叶蔬菜、豆奶、黄豆油、黄豆、茶叶等，其能降低华法林治疗疗效，大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、柚子汁等能增强华法林疗效。

深静脉血栓患者的护理原则为促进患者静脉回流，改善症状，预防肺动脉栓塞及深静脉血栓后综合征等严重并发症的发生。

口服用药

了解各类抗凝、溶栓、静脉活性药的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用，注意出血风险。

活动量

急性期(血栓形成的两周内)绝对卧床，患肢抬高，急性期过后建议在医师指导下适当活动，循序渐进，并长期坚持穿压力袜。

口服华法林患者的注意事项

• 准确执行医嘱，按时服药。华法林口服药物需要每天定时服用，服用或改量后5~7天才会起效，需复查凝血功能。

• 避免应用与华法林相互作用的药品和食物。

• 要规律监测凝血功能(2~3周一次)，并注意调节国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0，过高有出血风险，过低效果无法保证。

为降低下肢深静脉血栓形成，应加强对深静脉血栓形成的高危因素和高凝状态患者的预防。鼓励患者早期下床活动，适量增加活动量，采用个体化的物理方法或药物来达到预防的目的。

筛查对象

手术、外伤、长期制动后出现下肢不适的患者。

筛查项目

D-二聚体、多普勒超声、静脉造影。

机械物理方法

采用间歇性气压装置或梯度加压弹力袜促进静脉回流，压迫小腿肌肉，加快静脉回心速度，减少血栓形成的概率。

药物预防

使用预防剂量的小分子肝素、低分子肝素、口服抗凝药等进行中高危患者的预防，不建议应用阿司匹林预防静脉血栓。

日常预防

避免长时间维持同一姿势，可定期做脚踝屈伸活动，避免血流淤滞。