淋巴结结节病属于结节病的一种,结节病是一种原因不明的,以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。该病几乎可以累及全身各个器官,但以肺及胸内淋巴结最易受累,其次是皮肤和眼部。所以淋巴结结节病主要见于胸内淋巴结,其次是颈、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟淋巴结。
根据发病的急缓程度不同,可将淋巴结结节病分为急性结节病和亚急性、慢性结节病:
急性结节病表现为双肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑,常伴有发热、肌肉痛、不适,85%的病人于一年内自然缓解。
30%~40%能触及淋巴结肿大,不融合、可活动、无触痛,不形成溃疡和窦道,以颈、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟淋巴结最常受累。
同时约1/3病人可以有非特异性表现,如发热、体重减轻、无力、不适和盗汗等表现。
结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病,与遗传因素、免疫因素以及感染因素等可能有关。
偶有家族性结节病的病例报道,人类白细胞抗原、嗜乳脂蛋白样基因-2的某些位点的基因表型与结节病的临床表现、预后有一定相关性。
感染(带状疱疹等多种病毒、结核及非结核分枝杆菌、霉菌、支原体与痤疮丙酸杆菌等)和粉尘(铝、锆等无机粉尘,松花粉、黏土等有机粉尘)可能与结节病的发病有关。
近年来研究发现本病与免疫反应有关,细胞免疫功能与体液免疫功能紊乱是重要发病机制。
结节病多发于中青年(小于40岁),女性发病稍高于男性,患病率从不足1/10到高于40/10都有报道,以斯堪的纳维亚和美籍非洲人群的患病率最高,寒冷地区多于热带地区,黑种人多于白种人,呈现出明显的地区和种族差异。我国淋巴结结节病的流行病学数据还比较缺乏。
本病多发于中青年(小于40岁),女性发病稍高于男性,黑种人多于白种人。
淋巴结结节病的临床表现,与发病的急慢性、累及的具体淋巴结部位不同、病变程度等不同而不同,淋巴结可表现为肿大、与周围组织不粘连、无触痛、无溃疡和窦道等表现。
症状可有发热、肌肉痛、周身不适,检查可发现双肺门淋巴结肿大。
病变的淋巴结出现肿大症状,但是与周围组织不融合,活动度好,而且一般无触痛,不形成溃疡和窦道等。病变的淋巴结以颈、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟淋巴结最常受累。多缓慢起病,早期可无症状,约90%以上的病例在常规X线检查中发现。
约1/4的病例有眼或皮肤病变,表现为急性葡萄膜炎、角膜炎、结膜炎等。
皮损最常见者为结节性红斑,多发于女性,典型的结节红斑表现为无痛的红斑隆起性皮肤损害,多见于前臂及下肢,通常6-8周消退,复发少见,也有冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。
关节炎是结节病的常见表现,见于5%~37%患者。急性结节病性关节炎呈对称性、游走性,常累及膝、踝、近端指(趾)、腕和肘关节等多部位。
累及神经系统、肝脾、腮腺及心脏等可引起相应症状。
皮肤病变的主要表现是结节性红斑,25%累及皮肤,表现为表现为无痛、红斑隆起性皮肤损害,多见于前臂及下肢,通常6~8周消退,复发少见,也有冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。
表现为急性葡萄膜炎、角膜炎、结膜炎等,视力下降、眼部不适。
可表现为心律失常、心力衰竭或猝死。
是结节病的常见表现,见于5%~37%患者。急性结节病性关节炎呈对称性、游走性,常累及膝、踝、近端指(趾)、腕和肘关节等多个关节。
肺结节病的表现,主要是咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
大约一半的淋巴结结节病患者可自行缓解,无需特殊治疗。但如果发生了眼睛、神经系统、心脏的病变,或者引发了进行性肺功能下降,则需要就医治疗。
严重的眼、神经、心脏病变以及高钙血症者;有症状或进展的胸内结节病,表现为进行性肺功能下降。
患者建议就诊于风湿免疫科、皮肤科、呼吸科。
从事什么工作?是否在有粉尘比较多的场所工作?(如铝、锆等金属粉尘,松花粉、黏土等粉尘)
家居环境如何?是否处于粉尘比较多的环境?
是否经常去粉尘较多的地方?
父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹是否有过结节病?
出现症状有多久了?
做过哪些检查?
异常的胸部X线表现常是淋巴结结节病的首要发现,约有90%以上患者表现为双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大,可伴有肺内网状、结节状或斑片状阴影。
血常规检查无明显改变,活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。部分患者钙代谢障碍引起高血钙、高尿钙,甚至导致肾结石、肾功能障碍。血管紧张素转化酶(ACE)为肺毛细血管内皮细胞和肉芽肿组织内的类上皮细胞、肺泡巨噬细胞所产生,由于血清ACE诊断结节病的敏感性为57%,而特异性不足90%,对诊断结节病的价值有限。
约2/3结节病患者,对5个单位结核菌素的皮肤试验无反应或呈弱阳性反应。在我国,由于结核病为常见病,将此项结果用于结节病的诊断时需要慎重,国内文献报道结节病结核菌素试验阳性率为12%~28%。
67Ga能被活化的巨噬细胞和淋巴细胞摄取,常显示双侧肿大的肺门淋巴结(呈λ字形)和纵隔淋巴结。
对于肿大的肺门和纵隔淋巴结,可以通过经支气管镜淋巴结针吸活检获得诊断,总体阳性率在60%左右。近年来随着EBUS-TBNA的应用,淋巴结穿刺阳性率明显提高,可达82%~92%。
淋巴结结节病属于除外性诊断,尚无客观诊断标准,主要由临床医师根据临床表现、影像学特征、淋巴结部位的病理活检结果(非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿),结合病史、血清学检查、支气管镜检查等,除外其他原因引起的肉芽肿性疾病后,可确诊淋巴结结节病。简而言之,淋巴结结节病的诊断主要依据:
具有相应的临床和(或)影像学特征。
组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿。
除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。
淋巴结结节病应和肺门淋巴结结核、淋巴瘤、肺门转移癌等疾病相鉴别。
该病多见于年轻人,淋巴结病理检查为干酪样坏死,一般为单侧性肺门淋巴结肿大,有时伴有钙化,可见肺部原发病灶,CT检查可以发现淋巴结中心区有坏死。
从临床症状看,多有发热、消瘦、贫血、胸腔积液等表现。常累及上纵隔等处的纵隔淋巴结,大多为单侧或双侧不对称肿大,淋巴结可呈现融合,结合其他检查及活组织检查可作鉴别。
肿瘤的肺门淋巴结转移和肺门淋巴结结节病很像,但是原发癌有相应的症状和体征,对可疑原发灶进行进一步的病理检查可助鉴别。
长期接触铍尘可引起双肺门淋巴结肿大和肺内肉芽肿病变,易与结节病混淆,鉴别时应特别注意铍尘接触史。
结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位、严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病,制定个体化治疗方案,以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发。
无症状的0或Ⅰ期胸内结节病无需系统性糖皮质激素治疗。
无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病,若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常,也不主张系统性激素的治疗。
局部雾化吸入:激素雾化吸入治疗,对于咳嗽、气短等肺门淋巴结结节病导致的呼吸系统症状可以得到缓解。
全身系统性使用:对于有明显的全身症状的患者,可以口服或静脉注射糖皮质激素,一般常用泼尼松。
使用激素治疗时,如果患者没有高钙血症,最好加用双膦酸盐和钙剂,以免引发骨质疏松。
常用药物:甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、霉酚酸酯等。
适用于通过激素治疗效果不明显,或者使用激素后病情复发者。
对那些使用激素联合免疫抑制治疗仍然无效,甚至病情继续恶化者,有报道尝试使用肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂,如英夫利西单抗剂、阿达木单抗等,部分患者病情有改善。
有报道使用沙利度胺治疗结节病获益。
但此二项治疗为适应症外用药,应格外慎重,需医生和患者充分沟通,达成共识。
对少数晚期和出现心肺功能衰竭的结节病患者,可进行心肺移植。
大部分的患者2~5年会自愈,部分病情严重、需要治疗的患者,停药后可能复发。极少部分患者因病犯肺、心肌、脑而死亡。
约半数的结节病患者无须特殊治疗,可于2~5年内缓解,部分患者在治疗药物减量或停药后复发,少数患者呈慢性进行性发展。
结节病的病死率约1%~5%,肺、心和中枢神经系统受累是主要原因。
自发缓解的结节病复发很少(约8%),但激素治疗缓解的结节病的复发率高达37%~74%,且复发多在激素停用后2~6个月,3年后复发罕见。因此,结节病每3~6个月复查一次,治疗停止后随访至少3年。
患者应保持正常饮食,以清淡、易消化的食物为宜,保证机体得到合理、均衡、全面、充分的营养,促进恢复。
保持正常饮食即可,多吃蔬菜、水果,营养均衡,荤素搭配。
不建议食用辛辣、刺激及烧烤类食物。
保持良好的生活习惯和作息规律,注意劳逸结合,保证睡眠时间,适当体育锻炼,避免吸烟和吸入二手烟,尽量避免置身于粉尘较多的环境。
规律生活,保证充足睡眠,劳逸结合,避免过度疲劳。
注意保暖,避免着凉,预防呼吸道感染。
加强锻炼,增强体质。
遵医嘱用药。
根据医生医嘱,定期复查。
由于目前淋巴结结节病的病因还不明确,因此缺乏有效的预防措施,但研究表明可能与长期接触粉尘有关。因此,在粉尘较多的环境中工作时要做好自我防护工作。
由医生根据所采集的病史体检,通过血液化验、支气管镜及胸部CT检查、淋巴结活检等,对可疑患者进行诊断。
对于工作在粉尘较多的环境中的人要做好职业防护。
避免生活在多粉尘环境中。
[1]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会.中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,42(9):685-693.
[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.人民卫生出版社,2018.
[3]复旦大学上海医学院.实用内科学.编委会.实用内科学.人民卫生出版社,2017.