腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内,腹腔妊娠误诊率高,死亡率高,严重影响母婴健康,早期诊断及治疗可显著改善患者预后。
原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处,极少见。据统计,我国1978~2015年有文献报道的原发性腹腔妊娠仅46例。
继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠,当子宫存在缺陷破裂后,胚胎落入腹腔,可附着于盆腔腹膜及邻近器官表面。腹腔妊娠的妊娠物可种植在腹腔任何位置,约1/4的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙,最常见于子宫直肠陷凹,亦可种植于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面,种植到腹膜后亦有报道。
原发性腹腔妊娠极少见,其发生原因不明,但腹腔上皮有可能转化成副中肾管上皮,特别是腹腔或盆腔内有异位的子宫内膜存在,而使受精卵着床、发育成原发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠绝大多数发生于输卵管妊娠破裂或流产后,妊娠物自破裂部或伞部排出。但部分仍贴于患部,种植部的绒毛存活并依附于附近的腹膜或脏器继续发育而成为腹腔妊娠。
受精卵原发种植于腹膜的确切原因不明,有学者认为腹膜由体腔上皮衍生而来,具有潜在的副中肾管上皮的功能,子宫后壁常有蜕膜反应即可证实。腹腔或盆腔腹膜表面有异位的子宫内膜存在,更有益于受精卵着床、发育成原发性腹腔妊娠。
胚胎从破裂处或伞端排入腹腔,但部分绒毛组织仍附着于原着床部位,而继续得以血供,胎盘组织则渐渐由破损处向外生长,附着于盆腔腹膜及邻近器官表面,胚胎继续生长发育,而形成继发性腹腔妊娠。腹腔妊娠由于胎盘附着异常,血液供应不足,胎儿不易存活至足月。
卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育,当卵巢破裂时,可导致胚胎落入腹腔中。
盆腔炎症可以引起输卵管粘连、变形、瘢痕形成、蠕动障碍和内膜损伤,并呈不可逆性,并且慢性盆腔炎尤其输卵管炎,可干扰受精卵正常运行。
为受精卵着床提供土壤。
可导致输卵管受牵拉变,部分精子仍能通过,但如受精卵运行受阻,停留在输卵管内则发生输卵管妊娠,破裂流产后可出现腹腔妊娠。
长期放置宫内节育环可使官腔内膜损伤缺氧,许多人阴道流血时间长,为细菌的上行感染创造了条件,加上本身潜在感染因素,增加了盆腔炎发生机会,从而增加了异位妊娠的发生率。
大部分研究结果显示,流产次数以及流产史与异位妊娠呈正相关,尤其是存在流产史妇女,可能发生异位妊娠的几率远远高于未流产妇女。
受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠,腹腔妊娠是异位妊娠的一种,腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内,其发生率约为1/15000,母体死亡率约为5%,胎儿存活率仅为0.1%。
继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠。
反复多次人流、破坏严重的刮宫等手术,造成子宫内膜形成瘢痕、粘连带等病理改变。
子宫畸形干扰了受精卵在宫腔着床。
存在宫腔粘连、炎症等疾病患者腹腔妊娠常继发于流产。
腹腔妊娠一般无特异性临床表现,属于异位妊娠的一种,症状和大部分异位妊娠相似,主要包括早孕反应、阴道流血、腹痛等。
多数患者有停经史,腹痛、阴道流血等一般异位妊娠表现,也可伴有恶心、呕吐、嗳气、便秘等非特异性症状。
患者常感腹部不适、腹痛,尤其是在胎动时不伴有阴道流血,部分患者有嗳气、便秘,随孕周增大、胎儿长大,症状逐渐加重。接近孕足月时有不规律宫缩,假临产表现。
胎儿死亡,妊娠反应消失,若继发感染,形成脓肿,胎儿骨骼有可能向腹壁、肠管、阴道、膀胱形成窦道排出体外,胎儿死亡后长期稽留于体内,可引起凝血功能障碍等表现。若孕囊或胎盘种植引起大出血或母体脏器破裂,还会出现剧烈腹痛、腹腔内出血、贫血、休克等表现。
阴道流血过多或腹腔内出血多,可引起贫血。
严重时可表现为突然大量出血以至休克,甚至可危及生命。
若继发感染形成脓肿,可有腹膜炎症状。
考虑为腹腔妊娠肠粘连引起,术中需根据附着部位、胎儿情况来处理胎盘,以免引起大出血,危及产妇生命。
早发现、早诊断、早治疗对于治疗疾病及其重要,要定期进行血HCG和超声等检测。对于有阴道流血、腹痛等临床表现的患者,更应该及时就诊以明确诊断。
既往有过宫外孕病史者,应密切产检。
发现阴道流血或是腹痛、头晕等症状时,应及时就医。
出现高热不退、腹痛剧烈、晕厥等症状者,需立即就医。
腹腔妊娠者一般去妇产科就诊。
最后一次月经是什么时候?
阴道流血是间断性还是持续的?
目前都有什么症状?
既往有无其他的病史?
既往有无流产史、或刮宫史?
明确患者是否怀孕,以及是否存在贫血情况。
超声检查受超声设备、操作技术、患者肥胖、孕周、合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤等因素的影响,早期准确诊断腹腔妊娠仍困难。但鉴于超声检查的简便性、无创性和普及性,仍是首选的检查方法。
超声检查未明确诊断或高度怀疑腹腔妊娠而病情稳定者,MRI可以辅助确定诊断,提高术前诊断率,尤其适用于超声难以发现的后腹膜的病变。
CT是基于X线的电子计算机断层扫描,一般不用于孕妇。软组织病变的识别也不如MRI有优势,但其价格相对便宜,且基层普及率高,多用于急腹症就诊时的辅助检查。
未见正常增大的子宫以及胎盘阴影,胎儿紧贴母体脊柱部位。
宫内妊娠的缺如。
没有明显的输卵管扩张和附件混合性肿块。
妊娠囊周围被肠曲包绕,由腹膜相隔。
大范围的囊性波动,当阴道超声探头向后穹窿施压时更明显。
指受精卵在宫颈管内着床和发育。虽罕见,一旦发病则病情危重,处理也较困难。临床表现为停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物,可突然阴道大量流血而危及患者生命,不伴腹痛是其特点。
指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育,临床表现与输卵管妊娠极相似,但往往被诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值,但确诊仍需行病理检查。
指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在,极罕见,但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高。诊断较困难,B型超声可协助诊断,但确诊需行病理检查。
残角子宫是子宫畸形的一种类型,多与发育较好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠,称为子宫残角妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状,如胎儿继续生长,往往在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血导致休克。即使至妊娠足月,临产后胎儿常死亡。一旦确诊,可行残角子宫及同侧输卵管切除,如为足月活胎,可行剖宫产后切除残角子宫。
腹腔妊娠的临床治疗方案是个体化治疗,但不同的治疗方法都有其优点和局限性,临床治疗中需要根据患者的妊娠周数、出血程度及生育状况等因素拟定个体化的治疗方案。
方法有甲氨蝶呤肌肉注射、甲氨蝶呤局部用药、氯化钾胎心内注射或以上方法联合。病情稳定,无明显腹腔内出血征象的早期腹腔妊娠患者,有以下情况可考虑保守治疗:
胚胎着床部位特殊,手术困难,可能损伤重要器官或致大出血。
可疑异位妊娠手术后漏诊,且具备保守治疗条件。
手术后HCG下降不满意的补充治疗。
腹腔妊娠一旦确诊,应立即终止妊娠,具体手术方式与孕期长短、胎盘情况有关。
早期腹腔妊娠组织小,胎盘未形成,附着部位易止血。处理与一般异位妊娠相同。手术方式国内多为开腹手术,而国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶,可更彻底地清除残留的绒毛组织,创面出血采用双极电凝止血,尽可能地减少对周围组织的损伤。
手术处理关键是胎盘的处理。胎盘的处理应根据种植部位、胎儿存活及死亡时间长短来决定。
如果胎盘种植面积小,仅见胎盘种植于子宫后壁、输卵管或阔韧带表面,子宫动脉及卵巢未被波及,且能结扎止血,则一期切除胎盘。
胎盘附着于腹膜或肠系膜等处,胎儿存活或死亡不久(不足4周),则不能触动胎盘,在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿,将胎盘留在腹腔内,约需半年逐渐自行吸收。未吸收而发生感染者,应再度剖腹酌情切除或引流。
若胎儿死亡已久,则可试行剥离胎盘,有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内,一般不作胎盘部分切除,以免造成严重失血性休克。
对于胎盘已有剥离的腹腔妊娠,如果胎盘面积小,应迅速取出胎盘后立即压迫出血部位,出血可能会减少。
对于胎盘较大的腹腔妊娠,一般保留胎盘,术后应用甲氨蝶呤治疗。对于直肠子宫陷凹的出血,采用纱布填塞压迫止血效果较好。保留胎盘术后,应加强抗生素预防感染治疗,定期复查血HCG水平,并用B超监测及时发现异常。
根据胎儿是否存活及死亡时间长短来决定。
胎儿死亡者处理原则同中期妊娠。
孕周28~34周胎儿存活者,无腹痛及其他不适,B超检查示胎儿发育良好,无明显畸形,如患者及家属强烈要求保留胎儿,在保证母亲安全的前提下,可适当延长孕周,促胎肺成熟,将明显改善新生儿预后。但期待治疗对母体和胎儿都有一定风险。胎儿突然死亡以及由于胎盘组织的进行性浸润,腹腔大出血几率增加。关于胎盘的处理原则同中期妊娠。
孕周>34周胎儿存活者,可行剖腹取胎,腹腔妊娠的围生儿死亡率高达40%~90%,孕产妇死亡率也高达10%~20%。因此,术前做好抢救准备,准备充足的血源,开放中心静脉,建议取腹部纵切口,便于腹腔探查。娩出胎儿一定要轻柔,未娩出胎儿前尽量不触动胎盘,避免大出血。关于胎盘处理同妊娠中期。
腹腔妊娠虽然少见,但有时严重,母亲死亡率约为10%,胎儿死亡率约为50%,胎儿畸形率约为20%。
多数腹腔妊娠可以治愈。
腹腔妊娠经有效治疗后,一般不影响寿命。
治疗结束后应随访HCG和超声,直至HCG恢复正常,超声提示腹腔无异常回声。
腹腔妊娠患者的饮食应注意合理控制总热量,均衡地分配各种营养物质,餐次分配合理,忌食辛辣、温热食物,慎食肥甘、油腻性食物。
限制饮酒、吸烟,避免降低免疫力。
尽量限制不健康饮食,包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等。
术前注意需要禁食水8小时。
治疗期间尽量不要吃油腻食物,可以多吃新鲜蔬菜、水果,尤其是补血、补铁的食物,如阿胶、红糖、大枣、糯米、粳米、老鸡、菠菜、动物肝脏等。
患者需注意患处清洁卫生和全身护理,避免性生活,不要过分紧张,以免加重病情。
多休息,注意清洁卫生,穿棉质内裤,患者的毛巾、内裤等衣物要隔离洗涤,用开水烫。
患者应每日坐浴,清洁外阴。
注意心理护理,避免发生抑郁,必要时到心理门诊咨询。
根据医嘱对症用药。
定期血HCG测定、定期复查B超,还应注意月经恢复情况,有无异常阴道流血等症状。
术后注意预防感染,有刀口者注意换药及切口愈合情况。
注意术后身体恢复,一个月内禁止剧烈运动。
预防腹腔妊娠需注意减少人流次数,非备孕状态需做好避孕措施,避免发生妇科炎症,甚至盆腔炎症。
有停经史患者一定要进行超声和血HCG检查,明确是否怀孕以及妊娠囊具体位置。
无生育愿望者性生活时做好避孕措施,以免人工流产等。
积极治疗子宫内膜异位症。
在使用诱发排卵药物后,疑为早孕或助孕成功后要及时排除异位妊娠。
有高危因素患者,如盆腔炎病史患者,需尽早治疗好炎症。
戒烟、禁毒。
有宫内节育器者需定期复查。
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