失盐型

失盐型是最严重的21-羟化酶缺乏症表型，无残留酶活性，醛固酮、皮质醇完全缺乏，雄激素生成增多。出生后不久即可出现呕吐、拒食、脱水、代谢性酸中毒、低钠血症和高钾血症、低血容量性休克等肾上腺危象表现。女性可有外生殖器男性化，若不及时诊治，病死率高。

单纯男性化型

残留酶活性1%~2%，女性患者出生时即有外生殖器男性化表现，轻者表现为孤立性阴蒂肥大，重者外生殖器可接近男性，但有完全正常的女性内生殖器结构(卵巢、子宫和输卵管)。女性还可有第二性征发育不良和原发性闭经或月经稀发。男性新生儿期和婴儿期时可能无阴茎增大等外生殖器异常，之后出现阴茎增大，伴或不伴阴毛早现。

非经典型

也称迟发型，21-羟化酶残留酶活性20%~50%。临床表现不特异，可在儿童期或青春期甚至成人期发病，出现不同程度的高雄激素血症表现，包括阴毛早现、性早熟、月经紊乱、不孕等，也可仅表现为生长加速和骨龄快速进展。

医源性库欣综合征

因为使用过量外源性的糖皮质激素，而引起类库欣综合征的表现。患者表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压等症状。

肾上腺危象

因为糖皮质激素和盐皮质激素代替不足引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现包括脱水、血压下降、体位性低血压、纳差、厌食、呕吐、乏力、精神不振、嗜睡乃至昏迷。

对于21-羟化酶缺乏症的高危人群，最好接受预防21-羟化酶缺乏症的相关筛查。发现呕吐、拒食、脱水、女性外生殖器男性化、阴毛早现、性早熟、月经紊乱等症状，应及时就医，明确是否为21-羟化酶缺乏症。

• 对于高危人群，尽早筛查非常有必要，一旦体检中发现21-羟化酶缺乏症的体征，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现呕吐、拒食、脱水、女性外生殖器男性化、阴毛早现、性早熟、月经紊乱等症状，高度怀疑21-羟化酶缺乏症时，应及时就医。

• 已经确诊21-羟化酶缺乏症的患者，若出现纳差、乏力、头晕或贪食、体重增加、无力等情况，应立即就医。

21-羟化酶缺乏症患者可优先考虑去内分泌科就诊，也可考虑就诊于儿科。

• 目前都有什么症状？(如呕吐、拒食、脱水、女性外生殖器男性化、阴毛早现、性早熟)
  

• 直系亲属中有无患此病者？

• 现在有在用药吗？用的什么药？多久了？

• 既往有无其他的病史？

• 患儿的生长发育是否和同龄人不一样？
  

血清17-羟孕酮(17-OHP)

17-OHP升高是21-羟化酶缺乏症的特异性诊断指标和主要治疗监测指标。一般而言，17-OHP升高幅度越高，酶缺陷程度越重，病情就越严重。但17-OHP是应激激素，在有应激的情况下或患儿抽血哭闹严重时都可较实际水平有明显的升高。

基础血清皮质醇和促肾上腺皮质激素

经典型患者血清皮质醇降低伴促肾上腺皮质激素升高。也有患者皮质醇在正常范围，而促肾上腺皮质激素升高，需结合其他指标综合判断。21-羟化酶缺乏症非经典型患者两种激素基本在正常范围。

雄激素检查

该项检查必须考虑性别、年龄和青春发育期等因素，需建立的正常参照值判断。雄烯二酮的诊断和监测意义最佳。脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)在多囊卵巢综合征中亦可有升高。

血浆肾素浓度或肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮

大部分患者会出现肾素升高，肾素是盐皮质激素替代治疗中的重要监测指标。醛固酮低下支持患失盐型21-羟化酶缺乏症的诊断，但有1/4患儿血清醛固酮可正常。

染色体

染色体主要用于诊断性发育异常问题。

影像学

肾上腺的B超和CT等影像学检查有助于鉴别21-羟化酶缺乏症和肾上腺肿瘤或其他肾上腺(发育不良)病变。女性应完善子宫、双附件B超，2岁开始需检查骨龄。

基因诊断

21-羟化酶缺乏症患者的基因诊断十分重要，能诊断杂合子携带者，对遗传咨询也非常重要。

临床表现

出生后发现外生殖器发育异常、吐奶、拒食、体质量不增；儿童或成人期出现性早熟、原发性闭经、月经紊乱不孕伴外生殖器色素沉着。非典型患者多在儿童期、青春期至成年期出现高雄激素表现，女性患者可有多个卵巢综合征表现。

辅助检查

基础17-羟孕酮值为200~1000ng/dL(6~30nmol/L)，且促肾上腺皮质激素激发试验结果<1000ng/dL(30nmol/L)；或基础17-羟孕酮值>1000ng/dL(30nmol/L)可诊断21-羟化酶缺乏症。雄激素检查、染色体检查、影像学检查、基因诊断等，可进一步明确诊断。

11β-羟化酶缺陷(CYP11B1基因突变)

11β-羟化酶缺陷也有高雄激素血症，极少有出生时失盐表现，常表现为水钠潴留、低血钾和高血压等，肾素-血管紧张素水平低，孕酮与17-OHP升高，但部分患者血压可正常。21-羟化酶缺乏症出上述表现外，还伴有脱水、腹泻、代谢性酸中毒等症状，必要时可行基因检测鉴别两者。

17α-羟化酶缺陷症(CYP17A1基因突变)

此酶同时还具有17,20-裂链酶的活性，临床表现为盐皮质激素增多的症状，如低血钾、高血压以及性激素不足的表现，或女性青春发育缺失，男性女性化。孕酮升高，17-OHP降低或正常。21-羟化酶缺乏症患者由于雄激素增多，出生时已有外生殖器男性化，男性病儿外生殖器多正常，失盐型促肾上腺皮质激素分泌明显增加时，患儿皮肤可有不同程度色素沉着，以外生殖器、乳晕、牙龈、皮肤皱褶处明显。

先天性遗传性肾上腺发育不良

先天性遗传性肾上腺发育不良是由于NR0B1基因或SF1基因突变导致的先天性肾上腺皮质功能减退，可合并性腺功能低下，其影像学多表现为肾上腺发育不良。21-羟化酶缺乏症患者青春期女性第二性征无发育、闭经、体毛重，可结合病史、体格检查及辅助检查，如盆腔和肾上腺超声检查、染色体核型分析、骨龄等明确诊断。

肾上腺皮质肿瘤

肾上腺皮质肿瘤(尤其是儿童)常以高雄激素血症的临床表现起病，伴或不伴皮质醇增多症，有17-羟孕酮显著升高，但促肾上腺皮质激素明显低下是鉴别要点，影像学证实占位病变。而21-羟化酶缺乏症患者生化检查提示促肾上腺皮质激素、17-羟孕酮、睾酮不同程度的升高，血或尿皮质醇减低，可行促肾上腺皮质激素兴奋试验明确。

多囊卵巢综合征

青春期或成年期因月经失调或高雄激素血症就诊的女性患者，非经典型先天性肾上腺皮质增生症的表现可与多囊卵巢综合征有一定重叠，可通过中剂量地塞米松抑制试验鉴别，必要时行CYP21A2基因检测以明确诊断。

21-羟化酶缺乏症治疗的目的是纠正糖皮质激素、盐皮质激素缺乏及抑制促肾上腺皮质激素和肾上腺来源的高雄激素过多分泌，治疗方式包括药物及手术治疗，患者需要终身间歇性治疗。

糖皮质激素

氢化可的松是基础用药，需要终生的替代治疗。应分别按照患者尚在生长中和已达到成年身高情况制定方案。未停止生长者，建议用氢化可的松替代。达到成年身高后，可以给半衰期相对长的制剂，如泼尼松或地塞米松。在应激状态和疾病时需对糖皮质激素的剂量进行调整。

盐皮质激素

21-羟化酶缺乏症失盐型患者在糖皮质激素基础上补充盐皮质激素，可以减少糖皮质激素的总量及长期不良反应。

生长激素和促性腺激素释放激素类似物

对于性早熟严重、骨龄超前明显、预测成年身高损失较多者，可考虑生长激素治疗。对于已经发生中枢性性早熟的患者，可使用促性腺激素释放激素类似物。

女性21-羟化酶缺乏症患者的阴蒂成形术可在治疗病情稳定后、1岁前进行，阴道成形术可在成年后进行。

青春期21-羟化酶缺乏症女性患者由于雄激素水平过高，可考虑同时加用雄激素受体拮抗剂以减轻高雄激素血症，但失盐型患者加用螺内酯需慎重。

21-羟化酶缺乏症为终身疾病，目前尚不能治愈。

21-羟化酶缺乏症患者如果护理得当，治疗及时，一般不会影响自然寿命。

21-羟化酶缺乏症患者应3~6个月复查一次。

21-羟化酶缺乏症在饮食上无特殊要求，患者保持规律健康的饮食习惯，满足机体的营养需求即可。

21-羟化酶缺乏症患者需坚持正确服药，不可随意漏服、停服，并注意用药安全，遵医嘱及时进行复诊。

按医嘱正确服药。当出现应激情况和其他疾病时，需及时前往医院就诊，调整糖皮质激素的口服剂量，避免肾上腺危象发生。

• 21-羟化酶缺乏症患者应每3~6个月监测1次，监测指标包括体质量、身高、血压、骨龄、血电解质、促肾上腺皮质激素、醛固酮等。

• 当21-羟化酶缺乏症患者出现感染、发热、腹泻、中暑、创伤、手术等应激情况时，及时就医。

糖皮质激素的注意事项

• 综合患者病情及药物特点合理制定用药方案。

• 在使用过程中需密切观察患者感染、代谢、体重变化、出血、血压升降、骨质疏松等不良反应。

• 应注意避免过快减量、过早停药，否则病情会反复。

有21-羟化酶缺乏症临床表现，或家系中有21-羟化酶缺乏症患者，应尽早进行21-羟化酶缺乏症筛查。应用放射免疫法检测血清17-OHP水平是21-羟化酶缺乏症的一级筛查方法。目前推荐的二级筛查指标是采用液相色谱-串联质谱法检测17-OHP水平，早产儿建议在出生后２周及４周进行17-OHP复测。近期有研究显示，其他生物标志物如21-deoxy、尿孕三酮、尿６α-羟基四氢可的松等也可用作筛查指标。

21-羟化酶缺乏症无有效预防措施，新生儿应尽早接受21-羟化酶缺乏症的相关筛查，及时规范治疗，能够增加生活质量。