阵发性室性心动过速又称非持续性室性心动过速,是由连续三个或三个以上的室性异位搏动构成,每次发作时间小于30秒,且可自行终止,频率大于100次/分(循环周期小于600毫秒)。大约6%的患者存在心悸症状,在心脏器质性疾病患者中,有30%~80%存在无症状阵发性室性心动过速。患者临床表现差异较大,部分患者可无症状或仅有轻微症状,但若引起血流动力学障碍,可出现晕厥、心脏骤停以及心源性猝死。在无或有器质性心脏病的患者中普遍存在,也可见于各种器质性心脏病,尤其是心肌病变广泛而严重的患者,其中最常见为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),尤其是有心肌梗死病史的患者,其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。对于阵发性室性心动过速患者,治疗潜在的心脏疾病比治疗心律失常本身更重要,需要根据病人的情况具体评估。
阵发性室性心动过速十分常见,可见于各种有器质性心脏病的患者,偶可见于没有疾病的正常人,或者出现代谢障碍、电解质紊乱的患者,少部分与遗传因素有关,又称离子通道病,比如长QT间期综合征、Brugada征。患有心脏器质性病变者,有心脏疾病家族史者好发。不良的生活方式、精神因素等可诱发此病。
心脏器质性疾病最常见于缺血性心肌病的患者,比如冠心病,其原因认为是心肌缺血导致的折返或异位心室节律点自动发放。其他常见原因有心力衰竭、心脏瓣膜病、先天性心脏病和各种类型的心肌病。
运动诱发的阵发性室性心动过速较常见,例如遗传性疾病儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。
获得性和先天性QT间期延长综合征(指具有心电图上QT间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征,可能伴有先天性耳聋)等离子通道病。
部分患者生活方式不健康,比如经常熬夜、抽烟、酗酒、吸毒等,喜欢喝浓咖啡、浓茶。过度的剧烈运动、极限运动。
一些人工作生活压力大,身心疲劳或时常焦虑应激,情绪激动不稳定等。
心律失常药物、洋地黄类药物和影响电解质的药物可以诱发心律失常。
阵发性室性心动过速好发于有器质性心脏病变的患者,在24小时动态心电图监测中,约0%~3%的健康、无症状的个体发现有此病,男性和女性间没有显著差别。
这类人群往往存在心脏基础疾病,尤其是心肌细胞损害的疾病,心室肌细胞在病理状态下出现异常自律性,异位自律点频率超过窦房结频率而主导心脏节律,形成心室快速型心律失常。
这类病人可能存在基因变异,常患有离子通道病,在运动或者情绪激动的时候容易诱发,表现为反复不明原因的晕厥,严重者发生心源性猝死。
阵发性室性心动过速患者的临床表现差异较大,根据临床表现可大致分为血流动力学稳定和血流动力学不稳定。患者可能会出现心源性猝死、阿-斯综合征等并发症。
无症状或者症状轻微,可出现心悸、心慌,胸部、咽部或颈部不适,有“落空感”、“停跳感”,持续时间较短,可以自行消失。
患者可出现头晕、感觉乏力或虚脱、黑蒙等晕厥前兆。有的突然意识丧失,出现晕厥,或者突然间心脏骤停,患者倒地,如不及时救治,最终会出现死亡。
由于心脏供血不足,机体出现缺血、缺氧,机体增加呼吸频率交换氧气,会表现为呼吸急促、胸闷。
由于循环血量减少,患者出现血压降低的情况,导致休克。
心肌缺血,出现心绞痛。
心源性猝死是阵发性室性心动过速最严重的并发症,由于心脏不可预知的循环骤停,往往在短时间死亡。
阿-斯综合征又称急性心源性脑缺氧综合征,是晕厥患者的快速心律失常,占晕厥患者的20%。
心脏节律异常,导致射血功能异常,如果伴有心脏器质性疾病,可引起充血性心力衰竭。
在一些诱发因素持续作用下的健康人群,如果出现心前区不适感,应该及时就医,进一步评估心脏功能。伴有心脏疾病病史者,需要定期去门诊复查,一旦出现不适症状,要立即送往医院。轻症患者建议去心血管内科就诊,如出现紧急症状可至急诊科就诊。
运动后出现呼吸困难、心悸、心慌,胸部、咽部或颈部不适等症状应及时就医。
有器质性心脏病的患者(如冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病等),出现心悸等不适症状应立即就医。
出现头晕、乏力、黑蒙、晕厥、心脏骤停,需立即就医或拨打120,尽快抢救。
轻症患者建议去心血管内科就诊,伴有血流动力学不稳定者以及出现胸痛、低血压、气促者,建议立即去急诊科。
既往是否有心脏病史?
有没有出现过晕厥或晕厥先兆?
运动时有没有出现以下症状?(如呼吸困难、心悸、心慌,胸部、咽部或颈部不适等)
有没有家族史?
有没有用药史?
以往的心电图以及心脏彩超有无异常?
听诊心律轻度不规则,第一、第二心音分裂,收缩期血压可随心搏变化。
是诊断心律失常最重要的一项无创性检查,应记录12或18导联心电图。心电图表现为三个或以上的室性期前收缩连续出现;心室率常为100~250次/分;节律规则或略不规则;心房独立运动与QRS波无固定关系,形成房室分离;偶可见心室激动逆传夺获心房。心室夺获与室性融合波,室速发作时,少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,提前发生一次正常的QRS波,室性融合波的QRS波形态介于窦性与异常心室搏动,其意义为部分夺获心室,心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
如果患者就诊时已无症状或标准心电图未记录到异常,可随身携带此仪器,便于随时记录24~72小时的心电信号。
随身携带以便于对心电活动长期监测,适用于间歇发作且不频繁的患者,使用时间可达一个月,当患者感到症状发作时可按下仪器按钮,以记录当时的心电图。
将头端带有电极的导管通过血管送入患者的心脏,在心脏不同部位检测电脉冲信号是否正常,可以确诊心律失常及其类型,明确发病机制,可以以电刺激终止心动过速发作,达到治疗目的,还可以判断预后。
对于无器质性心脏病而反复发作恶性心律失常甚至猝死的病人,可应用基因检测明确是否存在离子通道病。
超声心动图可以检查心脏的结构和功能状态、有无瓣膜疾病或心力衰竭等。
对于怀疑结构性心脏病但超声无法确诊者,考虑心脏磁共振成像检查,心脏磁共振可以确定是否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。
可用于排除冠状动脉狭窄引起的心肌缺血,导致室性心律失常。
血常规主要用于鉴别有无感染、贫血等引起心跳加快的情况。
可以明确基础肝肾功能状态。
符合以下条件即可确诊:
临床表现,突然发作的心悸,自行终止,严重者出现头晕、乏力、黑蒙、晕厥,不过临床表现不具有特异性,很多其他类型的心律失常或者其他心脏疾病、非心脏疾病也可出现此症。
典型的心电图特征,心室夺获和室性融合波。
无器质性心脏病患者发生阵发性室性心动过速,如果没有症状或血流动力学影响,一般不需要药物治疗,若病人症状明显,治疗以消除症状为目的。有器质性心脏病或有明确诱因者,应首先给予针对性治疗。阵发性室性心动过速无论有无器质性心脏病,均应给予治疗。
避免诱发因素,如吸烟、喝咖啡等。
对于有器质性病变的阵发性室性心动过速患者,治疗原发病比治疗心律失常更为关键。
药物治疗的原则是如果不引起血流动力学异常或蜕变为室颤,一般不适用抗心律失常药物。
其为首选药物,首次静脉注射,稳定后改口服药物,大剂量可致心脏传导阻滞。
胺碘酮的不良反应有窦性心动过缓、Q-T间期延长,甲状腺功能减退或亢进主要见于长期口服者。
有严重心功能不全、休克、窦房结病变禁用。
盐酸美西律主要的不良反应为胃肠道反应。
有严重心功能不全者禁用索他洛尔。
低血钾引起的室性心动过速应注意补钾。
对于反复发作且猝死风险高的病人,一般可考虑植入ICD,降低致死性心律失常的风险。
对于终止症状明显、药物治疗无效的阵发性室性心动过速患者,特别是运动诱发的阵发性室性心动过速,推荐使用导管消融治疗。
有显著血流动力学障碍的室性心动过速,病人已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、脑供血不足,应立即施行直流同步电复律或心室超速起搏治疗。注意洋地黄中毒引起的室性心动过速,不宜使用电复律,应给予药物治疗,如苯妥英钠。
无症状或症状较轻的阵发性室性心动过速,消除诱因后可以缓解。轻症患者一般不会影响寿命,病情危急的患者可能会导致生命危险,患者需遵医嘱定期复诊,一般不会出现后遗症。
无症状或症状较轻的阵发性室性心动过速,一般消除诱因之后可以缓解。有器质性心脏病基础者,阵发性室性心动过速难以治愈。
轻症患者经过正规治疗控制病情,一般不会明显影响寿命。但病情危急的患者,可能会导致生命危险。
有心脏基础疾病的患者和有心脏病家族史的患者遵医嘱定期复诊,复诊时需进行体格检查、心电图等。
阵发性室性心动过速患者需忌食辛辣油腻食物、忌饮浓咖啡和浓茶。烟酒中的物质会损伤心血管,所以要禁止吸烟、饮酒,可以进食富含维生素、蛋白质的食物。
忌浓咖啡、浓茶,其为阵发性室性心动过速的诱发因素之一。
忌辛辣油腻食品,否则会加重心脏疾病。
忌烟酒,烟酒中含有的物质可以损伤心血管,不利于疾病康复。
宜多食用含维生素的食物、富含蛋白质的食物,如蛋类、乳制品、胡萝卜、南瓜。
保持健康的生活方式,可以有效避免阵发性室性心动过速的诱发因素,适当进行温和的体育锻炼,可以提高身体素质,定期去做体检,可以尽早发现身体潜在的疾病隐患。
规律监测生命体征及心电图变化,时常关注自身的健康状况。
坚持规律服用药物,积极配合医生进行治疗。
植入ICD(埋藏式心律转复除颤器)的患者,注意远离强磁场。
注意每次症状发作持续时间、频率、严重程度、诱因、加重或缓解因素等。
有心脏病家族史的病人属于心源性猝死的高危人群,应该在平时定期去医院做体检,避免剧烈极限运动。
阵发性室性心动过速多发生在器质性心脏疾病的患者中,通过改善生活方式、规避诱因可在一定程度上预防该病。
有心脏基础疾病的患者定期体检,通过心电图等检查进行筛查。
消除诱因,如不良的生活习惯、低血钾、洋地黄药物的使用等。
积极治疗原发病,如纠正心衰、心梗后血运重建等。
避免熬夜、劳累,适当锻炼,健康饮食。
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