出血性脑梗死是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影，这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。

据CT检查所显示的病灶的形态和部位分为三型：

皮质型

示高密度局限于皮质的梗死灶内，出血量2ml~10ml，梗死范围为10mm~15mm。

血肿型

示低密度影内有局限性高密度图影，密度不均，边缘不整齐，出血量5ml~10ml，梗死范围为15mm~70mm，均位于基底节区。

多灶型

示低密度区内有散在的点状甚至环状的高密度影，出血量难以估计，梗死范围为10mm~50mm。

出血性脑梗死的病因主要见于心源性脑栓塞及大面积动脉粥样硬化性脑梗死。患有瓣膜疾病、风湿性心脏病等心脏疾病的人以及大面积脑梗死患者易发生本病。

心源性脑栓塞

多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。

大面积动脉粥样硬化性脑梗死

病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%。因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。

抗凝和溶栓  

脑梗死抗凝治疗，即被动地使机体增加肝素或类肝素物质，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓。抗凝和血管扩张药虽然可使出血性脑梗死发生率增加，但不能肯定对有临床意义的出血性脑梗死概率是否增加。

其他  

颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，可引起颞叶下部出血性脑梗死。静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因也容易导致出血性脑梗死。

我国脑卒中发病率男性显著高于女性，约为(1.1~1.5：1，脑梗死病人约占全部急性脑血管病的70%。目前研究认为出血性脑梗死占18%~80%不等，世界范围内每年死于脑卒中居城市女性死因的第1位，男性死因的第2位；居农村女性死因的第2位，男性死因的第3位。脑卒中居人口死亡原因第2位,，每年新增患者150万，且逐呈上升趋势。

• 有心脏疾病者如瓣膜疾病、风湿性心脏病患者由于心脏存在病变导致血流灌注不足，如血液重新注入，可能会导致血管破裂。

• 大面积脑梗死患者容易在血管出形成血栓，然后造成血管堵塞，血液淤积，容易发生出血性脑梗死。

根据出血性脑梗死的发生时间可分为两型：

早发型

即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死。临床上常有神经系统症状突然加重持续不缓解，甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状。

晚发型

在脑梗死8天后发生的出血性脑梗死。晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显，患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转。此型多预后好，在临床上易被临床医师忽视。

根据临床症状演变分三型：

轻型

出血性脑梗死发生时间晚，多在原来脑梗死7～8天后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生。发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，预后无较大变化。

中型

出血性脑梗死发病时间在脑梗死后4～7天，发生出血性脑梗死后原有脑梗死的神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上病情加重，可表现为头痛、头晕、恶心呕吐、肢体瘫痪加重，一般无意识障碍，预后较好。

重型

出血性脑梗死发生在脑梗死3天内，表现原有脑梗死的神经系统症状和体征突然明显加重或出现新的神经系统症状和体征，有意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状，重者可因脑疝死亡。脑梗死患者在病情稳定或好转中突然出现新的神经系统症状和体征，要考虑到有出血性脑梗死可能。

肺部感染

肺部感染是主要并发症之一，重症卧床患者常合并肺部感染。

褥疮

主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位造成压迫，使局部组织缺血及缺氧。

脑血管病后抑郁和焦虑反应

脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。可表现为心情不好，心境悲观；睡眠障碍、失眠多梦或早醒；食欲减退、不思饮食；兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力等。同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降对声音敏感和容易激惹。还会出现躯体症状包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等，以及副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

当患者出现失语、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍等症状时需立即就诊于神经科，做头颅CT、MRI等检查，明确诊断。

• 老年人突然出现失语、头痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍等症状时需立即就诊。

• 已确诊脑梗死的患者突然出现原有神经系统症状加重时需立即就诊。

• 大多患者优先考虑去神经内科就诊。

• 出现意识障碍等情况时需要立即拨打120，拉入急诊科紧急救助。

• 目前都有什么症状？(如头晕、呕吐、肢体力弱等)
  

• 症状什么时候开始的及是否是持续的？

• 有无脑血栓或脑出血病史？

• 有无其他的症状？(如发热、胃痛等)

• 是否到医院就诊过？做过哪些检查及治疗？

• 发病以来的一般情况如何？

• 既往有无其他的病史？

血尿便常规及生化检查

主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

头颅CT

在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。根据CT表现可分为三型：

中心型

在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶。

边缘型

高密度出血灶位于梗死边缘。

混合型

中心和边缘均有斑片状出血。

头颅MRI

当头颅CT能确诊出血性脑梗死时一般不做磁共振检查。

急性期

T1加权像为高信号或正常信号；T2加权像为轻微低信号改变。

亚急性期

T1及T2加权像均为高信号改变。

慢性期

T2加权像为低信号改变。

脑血管造影检查  

部分患者早期能发现闭塞血管，后期能发现原闭塞血管重新开通及造影剂外渗现象。

腰穿

脑脊液呈血性或黄变。有时腰穿脑脊液的改变比CT扫描更敏感。脑脊液红细胞数量<1000/mm,CSF外观可清亮,但红细胞计数敏感性强。可破坏血脑屏障，血清/脑脊液蛋白比值下降。

出现以下情况时，可判断为本病：

• 有脑梗死特别是心源性脑栓寒及大面积脑梗死的可靠依据，如脑CT扫描或脑MRI检查证实。

• 一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重，或在病情稳定、好转后突然恶化。

• 在应用抗凝剂、溶栓药或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经系统症状加重，甚至出现明显的意识障碍。

• 影像学检查脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死。

• 有引起脑栓塞的原发疾病如冠心病房颤、风心病房颤、冠心病频发早搏、心肌梗死高血压病糖尿病、高脂血症等临床表现。

• 排除原发性脑出血、脑瘤性出血等颅内出血性疾病。

原发性脑出血

主要表现为在体力活动或情绪激动时突然发病。起病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状，可有头痛恶心呕吐。有神经系统定位体征。既往高血压病史尤其没有经过正规治疗者易发病。脑CT扫描检查原发性脑出血患病当时即有高密度影，周围低密度水肿带，有占位效应。对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成，几乎100%诊断。而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现，在脑梗死的基础上发生出血性病变。

脑瘤性出血

脑瘤性出血患者平时多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，检查有视盘水肿及神经系统定位体征，在此基础上病情突然加重。脑CT扫描显示脑瘤囊性变或坏死区内密度高，可见血液平面。有时可见到不均匀高密度影，增强扫描时肿瘤组织有强化反应。

出血性脑梗死主要以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，防治并发症为主，严重者应尽早行手术治疗。

轻型出血性脑梗死

无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。

重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死

应使患者保持安静，积极给予脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。

如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上，特别是在心律骤变时栓子脱落而引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。

• 对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。

• 急性期血压的调控血压调控对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为对于原有高血压病的患者，若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围则需采用降压药物治疗并在严密监测血压下实施。 

• 有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者可给予西咪替丁、奥美拉唑等药物治疗。

• 如果溶栓后发生出血情况应合理应用药物进行治疗，常用的抗凝药物有利伐沙班等药物。
  

血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术

适用于脑血肿较大者，已破入脑室系统、病情危重者，或有脑疝先兆的患者。

亚低温治疗

对于有意识障碍的严重患者，尤其是在急性期，给予低温治疗保护脑细胞是有益的，能促进神经功能恢复。临床可以早期给予低温，尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法使体温控制在一个合理的范围。

病情允许时宜早期开始积极进行康复知识和一般训练方法的教育，注意患肢保持在功能体位。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩理疗等，以减轻病残率，提高生存质量。

本病结局依据个人临床症状严重程度有所不同，轻型一般可治愈，中重型患者可能留下肢体活动不利等后遗症，有严重原发病或继发全身器官衰竭时可导致死亡。

轻者一般不影响自然寿命，重者会导致患者出现生命危险。

患者需要一个月后做头颅CT检查进行复诊。

患者需要注意膳食的营养平衡，低盐低脂饮食，提高机体免疫力。多摄入高维生素、高蛋白的食物，保证营养的需求，少食多餐。

• 避免不良饮食习惯，如暴饮暴食。

• 要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。

• 不宜饮食过饱，不吃霉变的食品、咸鱼、冷食品，以防止血脂过高，促进动脉粥样硬化。

出血性脑梗死的致残率和致死率很高，患者在康复期间需要注意心理护理、饮食、功能锻炼等方面，即便治疗成功也可能会出现复发，如有不适随时就诊。

• 保持室内环境安静整洁，定期开窗通风，保持适宜的温、湿度。

• 患者需要改变生活习惯，戒烟限酒，避免熬夜。

患者需要每天监测血压，复诊时查头颅CT检查，对比原发病变恢复情况。

患者需要正确对待疾病和康复治疗，如紧张、焦虑情绪影响到正常睡眠，应积极寻求心理帮助。

本病即便是治疗成功也可能会出现复发，如有不适应该及时就诊。

高危人群需要监测血压，定期查颅脑超声，少盐少糖，禁烟酒。控制血压、血糖、血脂在正常水平，出现不适时及时就医。

50岁以上中老年人应每日测血压，定期查经颅多普勒超声，对早期发现血流变化有帮助。

• 对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平。

• 对于脑梗死急性期，溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。

• 避免情绪激动。

• 中老年人，特别是体弱多病者在季节变换时可能因不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时，老年人应特别注意。

• 重视脑血管病的先兆，如有不适如一侧肢体突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出现说话困难或听不懂别人的话，突然眩晕伴有肢体症状，短暂的意识不清或嗜睡等异常时，及时就医进行相关检查。