自身免疫性胰岛素受体病是由于血中非外源性胰岛素诱导的胰岛素自身抗体及高浓度免疫活性胰岛素所致的自发性低血糖症。本病主要临床表现为高血糖、黑棘皮征、自身免疫性疾病等,除糖尿病外,还可合并其他自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮等。患者多表现为高血糖,但也有低血糖者,或出现空腹低血糖而进食后高血糖的现象,其原因不明。本病无法完全治愈,通过对症治疗以缓解症状,需长期治疗。
自身免疫性胰岛素受体病的病因目前尚不明确,多数人认为是由于自身免疫紊乱导致了胰岛素受体自身抗体的产生而致病,本病患病率不详,好发于有自身免疫性疾病的患者。
自身免疫紊乱会导致胰岛素受体自身抗体的产生,胰岛素受体自身抗体能与受体复合物的多个抗原位点结合,当其呈单价与受体结合时,表现为竞争性抑制胰岛素与受体的结合,从而导致严重胰岛素抵抗;其呈二价与受体结合时,可发挥激活受体的作用,从而导致低血糖。
由于自身免疫性胰岛素受体病非常罕见,目前确切的患病率不详。对该病的描述大多数来自个案报道或病例系列报道,最大的纵向队列来自美国国立卫生研究所,该纵向队列对24名患者进行了为期28年的跟踪研究。在该队列中,83%的患者为女性,88%的患者为非洲裔美国人。发病年龄12~78岁,但多在30~50岁发病,平均发病年龄为40岁。
自身免疫性胰岛素受体病是一种临床罕见的的自身免疫性受体病,当有红斑狼疮等潜在的自身免疫性疾病时,其发病率会比常人要高,表明在有自身免疫性疾病的患者中更易出现。
自身免疫性胰岛素受体病患者常表现为高血糖或严重低血糖、伴有其他自身免疫性疾病,部分患者还可有多囊卵巢、高雄激素血症的出现,可并发副肿瘤综合征。
高血糖是最常见的临床表现,自身免疫性胰岛素受体病容易出现空腹高胰岛素血症、餐后高血糖症、胰岛素抵抗型糖尿病、2型糖尿病。
自身免疫性胰岛素受体病是自身免疫性低血糖的主要原因,大约25%的患者在病程中出现自发性低血糖,主要表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。
自身免疫性胰岛素受体病常出现黑棘皮病、系统性红斑狼疮、肾炎等自身免疫性疾病,可出现自身免疫性疾病的典型症状。
自身免疫性胰岛素受体病患者可出现多囊卵巢,表现为闭经、多毛、不孕、肥胖等。
部分患者可出现高雄激素血症,表现为月经稀发、闭经或功能失调性子宫出血等月经改变,不排卵、不孕。
自身免疫性胰岛素受体病患者可合并副肿瘤综合征,主要症状包括小脑变性、边缘叶脑炎等,可有眩晕、复视、共济失调、轻度跖反射伸性等表现。
自身免疫性胰岛素受体病属于免疫性疾病,当患者出现高血糖或严重低血糖,伴有其他自身免疫性疾病到内分泌科就诊,通过胰岛素水平、血糖、甘油三酯检查、脂联素等检查可对本病进行诊断,需与A型胰岛素抵抗进行鉴别。
对于有高血糖或严重低血糖的出现,可在医生的指导下进行进一步的检查。
当患者出现红斑狼疮等自身免疫性疾病时,应及时就医。
已经确诊自身免疫性胰岛素受体病的患儿,若出现眩晕、复视、共济失调等表现时,应立即就医。
大多患者优先考虑去内分泌科就诊。
若患者出现皮肤发黑发硬,应积极到皮肤科进行观察。
当患者有红斑狼疮等自身免疫性疾病时,可到风湿免疫科就诊。
因为什么来就诊的?
目前有什么症状呢?(如心慌、颤抖、浑身无力等)
身上皮肤有没有出现发黑发硬?
是否有红斑狼疮等其他自身免疫性疾病?
有没有出现体重下降?
对于糖耐量正常的非肥胖个体,空腹胰岛素水平超过15pmoL或口服葡萄糖耐量试验中峰值胰岛素水平超过1500pmol/L提示该病。
自身免疫性胰岛素受体病患者甘油三酯水平正常或偏低。
自身免疫性胰岛素受体病患者脂联素水平升高。
胰岛素受体自身抗体对诊断具有重要价值。如胰岛素受体自身抗体阳性可确诊自身免疫性胰岛素受体病,但临床上尚无法进行胰岛素受体自身抗体检测,仅可在某些特定的实验室进行检测。
如怀疑合并系统性红斑狼疮、皮肌炎等,完善抗核抗体谱检查有助于诊断其他自身免疫性疾病。
目前尚无特异性临床特征可用于诊断自身免疫性胰岛素受体病。患有黑棘皮病和可疑自身免疫性疾病的患者,空腹胰岛素浓度显著升高,需考虑自身免疫性胰岛素受体病。每日外源性胰岛素用量>3U/kg的非肥胖患者,也需怀疑自身免疫性胰岛素受体病,如检测到胰岛素受体自身抗体可确诊,确诊为自身免疫性胰岛素受体病的患者需评估是否存在其他自身免疫性疾病,反过来,如发现其他自身免疫性疾病也有助于确诊自身免疫性胰岛素受体病诊断。
A型胰岛素抵抗的临床定义为严重的遗传性胰岛素抵抗,但无生长缺陷或脂肪营养不良。临床表现有很多相似点,但自身免疫性胰岛素受体病常合并其他自身免疫性疾病,血清中可以检测到胰岛素自身抗体,而A型胰岛素抵抗不会引起自身免疫性疾病,以此鉴别。
这是一种以宫内生长受限、空腹低血糖和餐后高血糖为特征的综合征。该综合征与严重胰岛素抵抗相关,患儿在口服葡萄糖耐量试验中可出现明显的高胰岛素血症,与匹配的正常婴儿相比高出100倍。出生后其面貌怪异为精灵样畸形如低耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等,以此可以和自身免疫性胰岛素受体病鉴别。
这是一种包括严重的胰岛素抵抗和黑棘皮征的临床综合征。胰岛素抵抗的程度介于矮妖精貌综合征和A型胰岛素抵抗之间。此外,患者还可能存在身材矮小、腹部隆起、牙列和指甲异常以及松果体增生的表现,此症状可以和自身免疫性胰岛素受体病相鉴别。
多种形式的脂肪营养不良与胰岛素抵抗和糖尿病有关。通过基因检测发现家族性部分脂肪萎缩与LMNA基因突变相关,严重的全身性脂肪萎缩与Seipin和AGPAT2基因突变有关,以此与自身免疫性胰岛素受体病鉴别。
胰岛素瘤是成人高胰岛素性低血糖症最常见的原因,典型患者表现为Whipple三联征即低血糖的临床表现,同步测定血糖水平低,摄入葡萄糖后症状缓解,影像学上发现胰腺占位可进一步协助诊断,而自身免疫性胰岛素受体病无占位表现,以此鉴别。
自身免疫性胰岛素受体病无法达到完全治愈,需要长期持续性的治疗,临床上多以糖皮质激素作为基础治疗药物,并根据病情选择个体化治疗方案,如怀疑与药物有关,可先停用可疑药物。
针对胰岛素抵抗及糖代谢异常的治疗,治疗的目的是将血糖控制在接近正常水平,为将血糖控制在目标范围,通常需要使用大剂量胰岛素治疗。此外,口服降糖药也可以考虑在该类患者中使用,目前已有使用磺脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类降糖药物的报道,但结论不一致,需谨慎使用。
免疫调节治疗主要针对自身免疫性胰岛素受体病无导致的自身免疫状态,但因缺乏大型的随机双盲试验,免疫调节药物的选择依赖于其他自身免疫性疾病的经验。常见如吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。环磷酰胺可以同时抑制B细胞和T细胞功能,从而减少自身抗体的产生。对于无法耐受环磷酰胺的患者,也可考虑选用环孢素。此外,进入缓解期后应加用硫唑嘌呤作为免疫抑制维持治疗,但目前尚不明确免疫抑制维持治疗是否为预防复发的必要措施,对于应该维持治疗多久也尚无定论。
可和免疫调节剂联合治疗。糖皮质激素具有抑制已经产生的浆细胞的活性,从而减少自身抗体产生的作用。为了维持血糖正常,常需要使用大剂量的糖皮质激素,如泼尼松,但最佳治疗疗程尚不明确。患者的低血糖常在使用大剂量糖皮质激素24小时内缓解。
利妥昔单抗是一种单克隆抗体,专门针对B细胞表面表达的CD20分子,可以阻止新的自身免疫性胰岛素受体病产生。目前已有数十篇个案报道提示利妥昔单抗治疗自身免疫性胰岛素受体病安全有效。
本病一般无需手术治疗。
自身免疫性胰岛素受体病的预后较好,可通过对症治疗达到缓解,且大多数患者1~3个月内可自行缓解,一般不会影响自然寿命,在此过程中应定期随诊,观察患者的恢复情况。
自身免疫性胰岛素受体病在给予任何干预的情况下,患者可能出现自发缓解,包括血糖基本接近正常、空腹胰岛素水平正常、胰岛素受体自身抗体消失,但无法达到完全治愈。
自身免疫性胰岛素受体病在正确治疗下,可不会影响自然寿命,少数未及时治疗的患者可因并发症而死亡。
自身免疫性胰岛素受体病患者一定要长期在内分泌专科门诊进行随访,定期进行体格检测、血糖监测、胰岛素监测等,观察患者的恢复情况。
自身免疫性胰岛素受体病的饮食一定要保证患者的营养需求,坚持均衡饮食,使患者的血糖、血脂正常或维持理想水平为主,补充多种氨基酸和维生素。
限制各种甜食,如糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等,但需注意可少食多餐,避免饥饿发生低血糖。
禁食具有刺激性食物,如辣椒、酒精等,多食水果和蔬菜,如苹果、橙子、梨等,做到营养平衡。
补充谷氨酰胺、精氨酸,宜进食海参、鳝鱼、泥鳅、墨鱼以及山药、黑芝麻、银杏、豆腐皮、冻豆腐、葵花子、榛子富含这种物质,多食用有助于增强免疫力。
自身免疫性胰岛素受体病的患者要注意生活方式的调整,包括规律进餐,夜间加餐,坚持长期适当的运动锻炼,并进行病情监测,观察患者的恢复情况,以及注意相关的特殊注意事项。
注意生活方式的调整,进行规律的用餐,可以少食多餐,并且在夜间进行加餐,能有效降低发生低血糖的风险。
患者应积极参加体育锻炼,但应根据个人体质选择适宜、适当的运动,运动前需补充糖分,避免过度导致低血糖。
自身免疫性胰岛素受体病的患者要进行病情监测,如体格检测、血糖监测、胰岛素监测等,观察患者的恢复情况。
自身免疫性胰岛素受体病的患者可伴发低血糖,须随身携带糖类和饼干,当出现低血糖症状,如心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等,及时补充糖分,并立刻急诊就医。
自身免疫性胰岛素受体病目前无法达到治愈,需根据高危因素采取预防措施,并建立良好的生活和饮食习惯预防疾病发生。
积极治疗患者潜在的其他自身免疫性疾病,如红斑狼疮、肾炎等疾病,避免引发自身免疫性胰岛素受体病。
培养良好的生活习惯和饮食习惯,宜清淡饮食,三餐规律,可少食多餐,并且经常参加运动,避免久坐不动,注意休息,同时避免过度劳累。
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