妊娠合并类风湿性关节炎是一种以关节滑膜为主要靶器官的自身免疫性疾病。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

妊娠期类风湿关节炎的病因至今并不太清楚，其特点为增殖性和侵蚀性滑膜炎。此病是慢性免疫介导的疾病，是高度复杂的病程，可能与遗传因素、内分泌、感染等有关。

遗传因素

对类风湿关节炎的家族及孪生罹患同一种疾病的共患率的研究发现，单卵双生子同患类风湿关节炎的几率为27%，而双卵双生子同患类风湿性关节炎的几率为13%。这二组数据均远高于一般人群的类风湿关节炎的患病率，提示遗传因素与类风湿关节炎的密切关系。

内分泌因素

雌激素与雄激素平衡失调，可能参与了类风湿关节炎的发病及炎症过程。

感染

支原体、细菌、病毒等可能与该病有关。

感染、免疫力下降均可引起妊娠合并类风湿性关节炎。

70%～80%的此类患者在怀孕最初几周病情可缓解，特别是在妊娠的前3个月，小部分在孕中晚期可缓解，不过，仍有约1/4的患者在孕期病情保持活动状态。而且，产后特别是分娩后的前3个月，病情可能增加加重。

有家族史者

近年来国内外研究显示遗传因素与妊娠合并类风湿关节炎有密切关系。

免疫力低下者

巨细胞病毒、细小病毒B19可能在类风湿关节炎的致病中发挥作用。

孕期表现

可出现阴道出血、腹痛、流产、早产等症状。

关节表现

早期为一个或两个关节僵硬，活动时疼痛，但关节外观无异常，以后逐渐肿胀。急性起病者可多个关节同时肿胀，自发性疼痛，呈游走性。以后可发展成对称性多关节炎，表现为红、肿、热、痛及功能障碍。关节受累常从四肢远端小关节开始，以后累及其他关节。近侧指间关节最常发病，常呈梭状肿大，其次为掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩及髋关节等。

皮肤改变

20%～30%的病人可出现类风湿结节(皮下结节)，多发生于皮下和骨膜，常位于受压和受摩擦部位，好发于鹰嘴滑囊内或前臂上端的伸肌侧，也可见于腕关节、踝关节，长期卧床者可发生于头，躯干和脊柱背侧。结节为可移动性或为骨膜固定性，无压痛或轻度压痛，呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，直径数毫米到数厘米不等，常持续数周到数年不等。有时结节部位发生溃疡，从中流出坏死物质。典型的结节不仅见于皮下，也可出现于滑膜、关节周围组织、肺、胸膜、心脏、肠道等内脏器官。

呼吸系统症状

结节性肺病变

少数病人可在肺部发生结节性病变，多见于类风湿因子强阳性的男性，结节大小为0.5～5cm，为单发或多发性圆形阴影，多位于肺的边缘部位。若病变发展，结节可融合成空洞，有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。

弥漫性肺间质纤维化

类风湿关节炎可合并肺纤维化，轻者无症状，少数病重者活动时可引起呼吸困难、咳嗽及杵状指趾等。

眼表现

15%～20%病人可出现浅表性巩膜炎，一般是在巩膜前部接近角膜缘部位出现较急性的直径为数毫米的隆起性暗紫色病变，周围深层血管明显充血，巩膜炎之后可出现巩膜萎缩。少数无痛性结节病变溃破后可引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎。

血液系统症状

贫血是本病常见表现，其程度多为轻度，其性质可为正细胞正色素性，也可为小细胞低色素性贫血，与病情活动程度有关。活动期的病人血小板增多，见于80%以上的病人，待病情控制后血小板数恢复正常。嗜酸粒细胞升高见于20%的病例，常常指示病情严重。少数病例出现冷球蛋白血症。

肾损害

部分病人可合并肾脏损害。抗风湿药物有引起肾损害或合并淀粉样变的可能，主要表现为蛋白尿。

复合性单神经炎

可见于10%的病人，以尺神经、桡神经、正中神经和胫后神经易受侵犯。

胸膜炎

通常无症状。多在X线检查或尸解时发现有胸膜粘连。类风湿性胸腔渗出液的特征为缺乏细胞成分，补体和糖含量低，有时可为血性，也有干性胸膜炎者。

心包炎、心肌炎、心瓣膜炎

约1/3尸解病例有心包粘连，但临床几乎无症状，个别病例可出现缩窄性心包炎症状。

本病的并发症比较多，且严重，侵犯心脏引起心包炎，心肌炎，心瓣膜炎，但临床几乎无症状，个别病例可出现缩窄性心包炎症状，少数病例在病情活动期出现淋巴结肿大，脾大，有的还可出现下肢间歇性水肿，骨质疏松等，所以要尽早就医。

产妇应定期产检，有典型症状者应该积极就诊，查明原因，早期诊断早期治疗。

妇产科

当出现阴道出血、腹痛等流产、早产症状时予妇产科就诊。

风湿免疫科

当确诊为妊娠合并类风湿关节炎时应两个科室联合就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 目前都有什么症状？
  

• 是否有类风湿关节炎家族史？
  

• 以前是否有过流产、早产的病史？
  

• 是否有关节、皮肤病变？

实验室检查

血清及细胞学检查

自身抗体

• 类风湿因子(RF)，RF(r)阳性率为60%～70%；
  

• 抗核周因子(APF)其阳性率48.6%～86%；
  

• 抗角蛋白抗体的阳性率为60%～73%，可见于早期类风湿关节炎患者；
  

• 抗SA抗体，可见42.7%的类风湿关节炎患者，关节破坏的类风湿关节炎患者中，该抗体的阳性率达68.4%，其诊断的特异性为78%～97%。
  

• 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，诊断类风湿关节炎的敏感性为60-80%，特异性达到91-98%。
  

急性时相反应物指标

• C反应蛋白：C反应蛋白与病情活动指数有关，晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数，病情缓解时，C反应蛋白下降，反之则上升。
  

• 血沉增快：病情加重则血沉升高。
  

• 血液学改变：①红细胞，多数类风湿关节炎患者伴有轻度贫血；②白细胞，活动期可有白细胞及嗜酸性轻度增加；③血小板，病情活动时，约70%患者血小板持续升高超过300×109/L，只有病情缓解后，血小板才能降至正常。
  

滑膜液检查

类风湿关节炎的滑膜液微混浊，黏稠度降低，滑液中白细胞升高，一般为5000～50000/μl，中性粒细胞＞50％，白蛋白＞40g/L，玻璃酸酶＜1g/L，镜下可见巨噬细胞、多形核细胞及其残核(Reiter细胞)。

其他辅助检查

关节X线摄片

孕早期慎行。因该病以双手腕、足跗受累最常见，故临床X线检查常规首选双手(包括腕)或双手相加双足相进行检查。美国风湿病学院将X线表现分为4期：

• Ⅰ期：正常或关节端骨质疏松。

• Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。

• Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。

• Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
  

磁共振成像(MRI)

MRI对显示关节内滑膜炎、关节积液、滑膜增厚、软骨、肌腱、韧带病变和脊髓受压有良好的效果。

至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除了其他疾病引起的关节炎，有典型的常规放射学骨破坏的改变，可诊断。

妊娠合并结缔组织病

若以对称性多关节炎为首发症状的系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、混合性结缔组织病(MCTD)等其他结缔组织病，且类风湿因子阳性，早期难与类风湿关节炎相鉴别。SLE多发生于青年妇女，关节症状往往不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状重，常有面部红斑及内脏损害，多数有肾脏损害，出现蛋白尿。血清抗dsDNA抗体、SM抗体、狼疮细胞阳性有利于SLE诊断。硬皮病好发于20～50岁女性，常伴有雷诺现象，可有张口困难，面具脸等特殊表现。MCTD临床上具有主要风湿病的某些临床表现，且有高滴度的抗RNP抗体阳性为其特点。

妊娠合并骨关节炎

骨关节炎多发生于中年以后，随年龄增加患病率增加。主要累及远端指间关节和髋、膝等负重关节。活动时疼痛加重，类风湿因子一般阴性。关节X线检查可见到关节边缘呈唇样增生。

妊娠合并风湿热

发病前1～2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、髋等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素“O”及抗链球菌激酶阳性。一般无晨僵，无关节畸形，部分病人有心肌炎和心瓣膜病变。

妊娠合并类风湿性关节炎的治疗包括一般治疗，药物治和外科治疗。一般治疗包括休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼和心理康复治疗。

目前国内外应用的药物治疗均不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症的发展。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

主要使用小剂量阿司匹林，这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，无延缓病情作用。但在妊娠7个月后避免应用，以免引起动脉导管未闭。

抗疟疾药

一般羟氯喹，可缓解症状，抑制病情进展。

抗风湿药

可选用柳氮磺吡啶，妊娠期使用较其他缓解病情抗风湿药相对安全。

糖皮质激素

孕妇可选用泼尼松或泼尼松龙，在疾病活动期可小剂量应用。

生物制剂

主要选用肿瘤坏死因子抑制剂，可控制关节炎症，阻断或延缓关节进展。

类风湿关节炎患者一般要求在疾病稳定后在专科医师的指导下备孕，一般不建议在孕期行滑膜切除及关节置换等手术治疗。

大部分患者表现为慢性反复发作。早期积极的治疗，可使80%以上患者病情缓解。

如果治疗及时得当，一般不会影响自然寿命。极少数有严重并发症者生存率下降。

根据孕周不同每周或每月复查1次，如B超、血常规、血清抗体等。

患者应注意膳食多样化，避免不规律进食、暴饮暴食。合理、均衡地分配各种营养物质。

• 高蛋白、中脂肪、低糖、高维生素、中热量和低盐的原则，多味佳可口易消化的食物。且膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3：2：1为合适。
  

• 患者的日常饮食应味佳可口、增强食欲的饭菜且以素食为主，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果及草莓、乌梅、香蕉，以及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等选食富含维生素丰富的蔬菜和水果。病人在饭后也可食用苹果、葡萄等水果，也可适当饮用一些不含任何添加剂的果汁等天然饮料。

患者日常需在医生的指导下服用药物，定期复诊，若出现服用药物后不适、病情加重的情况应及时向医师报告。家属要关注其生命体征的变化，若出现不适表现，立即寻求医生帮助，避免延误治疗。

口服用药

了解各类治疗药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，正确服用。

生活习惯

养成规律的生活作息，保证充足的睡眠，提高免疫力。

衣着

患者关节需注意保暖，应早晚多加衣物，避免着凉。

妊娠合并类风湿关节炎目前发病机制尚不明确，暂无有效的预防方法。但通过对高危人群筛查，避免感染，注意居住卫生，经常参加体育锻炼，可能对预防有一定帮助。

• 有疲劳、倦怠感，体力下降，食欲不振，低热，手足麻木等早期症状及家族史者应及时就诊。
  

• 筛查方法：CT、MRI、抗体、类风湿因子检测等。

孕妇需注意居住卫生，经常参加体育锻炼，增强肌体的抗病能力，防止病毒等感染。