呼吸困难

老年人心力衰竭往往缺少劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现。这可能与老年人体力活动少以及长期处于肺动脉高压状态，发生肺血管代偿性变化使得肺静脉容积和压力缓慢增加有关，并与老年人常同时患有肺、肾、肝、甲状腺疾病有关，往往伴随有认知功能的下降，因而老年人轻、中度心力衰竭可以完全无症状。一旦存在某种诱因，如感染、劳累及心律失常等，则可发生急性左心衰，但重度肺水肿和粉红色泡沫痰少见。有些老年人在白天进食或运动后发生阵发性呼吸困难，也有部分老年人既往有肺部等病史，出现呼吸困难等心力衰竭症状时，常易误诊为哮喘、慢性支气管炎、肺炎等。如常常见到患者有严重呼吸困难，胸片有严重肺水肿表现，这其实是心力衰竭而误诊为急性呼吸窘迫综合征的情况。

大汗

不寻常的大汗，特别是面颈部的大汗淋漓，往往是心力衰竭的征象。

慢性咳嗽

部分老年心力衰竭患者，尤其是单纯左心衰，主要症状可为不伴发热的咳嗽、咳痰，该症状可在平卧或夜间卧床时加重，坐起或站立时减轻，肺部可闻及哮鸣音及湿啰音，易误诊为支气管哮喘。

乏力、虚弱

许多老年人心力衰竭在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力。极度乏力主要由心排出量减少导致组织灌注不足引起，也与身体虚弱、抑郁、呼吸困难有关。

胃肠道症状

老年心力衰竭患者由于胃肠道及肝脏淤血，而易出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等胃肠道症状，易误诊为消化系统疾病。

神经精神症状

老年人心力衰竭因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状，其中精神错乱可以是老年人心力衰竭较为突出的表现，容易漏诊。有些老年心力衰竭患者精神症状突出，出现如头晕、烦躁、认知缺损等情况，如不注意鉴别很容易被误诊为脑血管病、脑肿瘤等。

味觉异常

有些老年心力衰竭患者感到口腔内有异味，由此导致精神苦恼、食欲减退及不断饮水，这种味觉异常可随心力衰竭的控制而消失。

恶病质

心性恶病质可见于严重的有症状心力衰竭患者。这是老年人心力衰竭中相对常见而未受到重视的一种临床状态，是预示死亡的独立危险因素。

水肿

若为右心衰竭患者，常出现脚踝内侧、小腿前侧水肿情况。

心律失常

心力衰竭时由于体内神经内分泌激活、血流动力学的变化、电解质紊乱及药物的影响，老年人出现各类心律失常的概率明显增高，其中以室性心律失常最多见。

肾功能不全

老年人心力衰竭，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症。心力衰竭伴肾衰竭不仅増加了治疗的难度，而且增加了病死率，肾衰竭是影响心力衰竭患者生存率最重要的因素。

水、电解质及酸碱失衡

老年人心力衰竭由于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加及利尿药等因素的影响，比非老年人更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱及低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，从而使病情恶化，加速死亡。

认知功能障碍

近年来国外研究显示，老年慢性心力衰竭患者认知功能障碍的患病率约10％。合并认知功能障碍心力衰竭患者，住院率、病死率相对无认知障碍心力衰竭患者高，预后较差；主要与心输出量减少所致的脑缺血、脑白质损害及药物的影响有关。

低氧血症

老年人心力衰竭时由于增龄性呼吸功能减退，低心排出量，肺瘀血、肺通气/血流比例失调等原因，容易出现低氧血症，即使轻度心力衰竭也有明显的低氧血症。

肺栓塞

老年人心力衰竭随着病程的延长，其预后将越来越差，血流迟缓和长期卧床可能会导致下肢静脉血栓的形成，进而会导致肺栓塞和肺梗死，严重将导致心衰加重甚至休克。

支气管肺炎

老年人心力衰竭患者长期卧床，如果合并肺水肿，很容易出现呼吸道感染，特别是支气管肺炎。

心源性肝硬化

老年人心力衰竭患者长期缺血、淤血导致肝脏功能受损，逐渐增大、纤维化、最后发展为肝硬化。

昏迷

老年人心力衰竭长期缺血容易引起心源性休克，患者血压低，出现休克征象，意识状态改变，如昏睡甚至昏迷，此为相关危重症表现。

老年人心力衰竭如果出现呼吸困难、双下肢水肿、大汗等症状应及时就医，可在心内科、呼吸内科就诊，可通过心电图、X线检查、超声心动图、心力衰竭标志物等进行确诊，需要与无痛性心肌梗死、支气管哮喘和老年喘息性支气管炎、肺部感染、痰液堵塞呼吸道所致阵发性呼吸困难等相鉴别。

• 出现呼吸困难(如劳累后气短)、少尿或无尿、大汗、双下肢水肿、恶心、呕吐、上腹痛、腹胀、咳嗽、咳痰等症状需要及时就医。

• 出现气短而不能平卧、咳粉红色泡沫样痰，应立即就医。

• 如果出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状可能在呼吸内科就诊。

• 如果出现上腹痛、恶心、呕吐等症状可能在消化内科就诊。

• 如果出现咳粉红色泡沫样痰、心律失常等可能在心内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难、大汗、慢性咳嗽、乏力、虚弱、胃肠道症状、神经精神症状、味觉异常、恶病质等症状)

• 是否有以下症状？(如心律失常、肾功能不全、水、电解质及酸碱失衡、认知功能障碍、低氧血症等症状)

• 是否有其他心脏病？

• 既往有无其他的病史以及家族遗传史？

心电图

通过心电图检查大概了解有无心肌缺血，有无心律失常发生，有无传导障碍。但是只要患者症状没有缓解，就有必要做动态监测心电图，同时完善相应的心肌酶学检查。

X线检查

X线检查是诊断心力衰竭的核心检查之一，通过胸片不但可以了解心肺的概况，老年患者亦可大概了解动脉硬化程度。

超声心动图

除了了解心脏结构以及心脏收缩、舒张功能，老年患者需要进一步确认有无退行性瓣膜病变，以及病变的严重程度，超声心动图是目前临床上评价舒张性心力衰竭的最为简单而可靠的方法。

心-肺吸氧运动试验

在运动状态下测定患者对运动的耐受量，说明心脏的功能状态，心功能正常时最大氧耗量VO2max，ml/(min・kg)＞20，无氧阈值＞14ml/( min・kg)。

6分钟步行试验

可预测心力衰竭致残率和病死率，方法简便、易行、有效。可用于评价患者心脏储备功能及药物治疗的疗效，是适合老年慢性心力衰竭患者的运动试验。

心力衰竭标志物

B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT- proBNP)，根据检查结果确定诊断、鉴别诊断并判断预后。

坏死标志物

包括心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白，排除急性冠状动脉综合征。

血常规、血生化

了解有无感染以及有无贫血，检查肝肾功能、电解质，了解肝肾功能水平，了解有无电解质紊乱。检查甲状腺功能，可以排除甲状腺疾病所致心力衰竭。

促红细胞生成素(EPO)

近年来一些研究发现，校正年龄、性别、心肌梗死、高血压等危险因素后，EPO＞432pmol/L的患者心力衰竭的发生率增加了＞34％，检查该指标有一定的指导意义。

• 出现呼吸困难、少尿或无尿、大汗、双下肢水肿、恶心、呕吐，上腹痛、腹胀、咳嗽、咳痰等表现。

• 进行心力衰竭标志物的测定：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT- proBNP)升高可作为诊断依据。

• 如果X线检查出现心脏外形增大，肺部水肿结果可为心力衰竭诊断提供依据。

• 如果心电图提示有心肌缺血、心脏肥大等症状可为心力衰竭诊断提供依据。

• 如果心脏彩超发现有心脏结构异常，射血功能异常的结果可为心力衰竭诊断提供依据。

无痛性心肌梗死

部分老年患者尤其是伴有糖尿病患者，可能因冠状动脉病变以小分支病变较为多见，心脏传导神经阻滞或对疼痛的敏感性降低可发生无痛性心肌梗死，症状以胸闷、气促、恶心、呕吐等表现为主。这部分患者常常以心力衰竭为首发症状就诊，可通过心电图、心肌酶学、心力衰竭标志物BNP、肌钙蛋白等检查，有助于两者的鉴别。

支气管哮喘和老年喘息性支气管炎

支气管哮喘和老年喘息性支气管炎既往有慢性喘息病史，肺纹理粗重，对支气管解痉药和β2受体激动药有效，心力衰竭与体位关系密切，卧位时症状重，坐或立位时症状轻，多有双肺湿啰音，有些患者可仅有哮鸣音，胸片提示肺淤血。对强心药、利尿药和血管扩张药有效。测定血浆心力衰竭标志物B型利钠肽(BNP)水平对鉴别心源性和支气管哮喘有较大的参考价值。

肺部感染

左心衰和肺部感染均可出现憋喘和呼吸困难，以下几点有助于左心衰的诊断，咳嗽、憋喘与体位有关，平卧状态或夜间较重，听诊肺部湿啰音随体位而变化，单纯抗生素治疗疗效不佳，而抗心力衰竭治疗则可显著改善症状；胸片示中、上肺野纹理增粗，血气分析以单纯低氧血症为主。但很多时候老年心力衰竭患者，左心衰和肺部感染可同时存在、互为因果，此时更应谨慎处理，有条件者最好监测中心静脉压。

痰液堵塞呼吸道所致阵发性呼吸困难

阵发性呼吸困难需要排除痰阻塞呼吸道所引起的呼吸困难，在咳出痰液后症状可立即减轻，而坐起并不能使其马上缓解。

左心衰所致神志或精神异常与精神病或卒中

意识障碍是老年人左心衰的一大特点，老年人一般都不同程度地存在着脑动脉硬化及认知功能障碍，平时可通过代偿脑供血仍可维持正常，当发生急性左心衰时，由于心输出量下降导致脑缺血，临床上可表现为神志异常、失眠、躁动、抽搐、昏迷、短时肢体活动不灵等等。故此时的心力衰竭表现常被脑血管意外症状所掩盖。X线胸片、心脏彩超及头颅CT有助于鉴别诊断。

老年人心力衰竭一般需要长期药物治疗，要注意对病因及早治疗，通常以药物治疗为主，也可以通过手术治疗，如心脏再同步化治疗、植入型心律转复除颤器、心脏移植等。

• 要充分休息，早期应减少活动，坐位比长期卧位好。

• 饮食宜清淡，进食富含维生素和易消化的饮食，适当限盐。

• 对长期卧床者，应鼓励其在床上做四肢活动，以预防便秘和消化不良，减少静脉血栓、褥疮等并发症。

• 对于高血压引起的心力衰竭，应使血压下降到适当水平以减轻心脏排血阻力，降压原则是使血压逐步下降，同时观察患者的反应，心力衰竭时降压药物以利尿药和血管扩张药为主。

• 对于冠心病型心力衰竭，应以抗心肌缺血治疗为主，辅以抗心力衰竭治疗。

• 对于肺心病型心力衰竭，治疗重点是控制肺部感染，改善通气、换气功能，解除缺氧状态，使肺动脉压力下降，右心排血增加，右心衰可控制。

• 对于尿毒症患者进行透析治疗等。

氢氯噻嗪

可用于治疗老年轻度心力衰竭患者，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，由于钠一钾交换也使钾的吸收降低。为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用注意监测。

呋塞米

可作用于中重度心力衰竭的老年患者，作用于髓袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。

螺内酯

主要作为醛固酮受体拮抗剂来使用，可以缓解水肿症状。

卡托普利

主要用于各种类型高血压及充血性心力衰竭的治疗。临床表现最明显的副作用是咳嗽及皮疹，其次是出现低血压、头晕、胃肠功能紊乱，尚有眩晕、视物模糊、失语、感觉及运动神经障碍、呼吸困难、肺水肿、高钾血症、粒细胞及血小板减少等。

依那普利

为不含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗各期高血压、肾性高血压及充血性心力衰竭。临床表现常见的副作用有头晕、头痛、疲乏无力、低血压、恶心、呕吐、腹泻、干咳、心悸、血管性水肿、失眠、紧张、感觉异常、肌痛。

缬沙坦

作用和血管紧张素转换酶抑制剂类药物类似，但患者耐受性更好，副作用相对少一些，如果患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂类，可改为此药。主要应用于治疗高血压、糖尿病肾病和充血性心力衰竭。

诺欣妥

近年来最新的治疗慢性心力衰竭药物，能明显降低患者再住院率。

心脏再同步化治疗(CRT)

植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。

植入型心律转复除颤器(ICD)

主要目的是防止致命性心率失常的发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。

心脏移植

治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。

经正规治疗和科学护理大部分患者可明显缓解症状，对生活质量有一定影响，但不能彻底治愈。

经过积极的治疗大部分可缓解症状，若不注意保养，随时会复发，对患者的寿命有一定影响。若不接受正规治疗，心脏功能会持续恶化，猝死风险大大提高，具体生存时间需要根据具体情况而定。

要根据病人具体的情况来判断，对于轻中度的心衰或者是慢性心衰，病情控制比较稳定，一般来说可以选择三个月，甚至是半年复查一次。对于一些急性心衰或者是晚期心衰的患者，病情控制相对平稳之后还是建议首先半个月复查一次，待病情控制平稳之后，再逐渐的延长复查的时间。

患者应予高蛋白、高维生素、高纤维、低钠、易咀嚼、易消化饮食，建议低盐饮食， 忌食用含钠量高的食物，忌暴饮暴食，忌辛辣刺激的食物。

• 宜补充优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鸡肉等食物。

• 宜多吃新鲜蔬菜、水果等高纤维食物，可以为身体补充维生素等物质。

• 食盐量每天不宜超过5g，忌食用含钠量高的食品，如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

• 忌暴饮暴食，适当限制饮食。

• 忌烟、酒，忌辛辣刺激的食物。

患者应遵医嘱服药，积极治疗原发病，严格限制体力活动，严密监测血压、呼吸、血氧饱和度等，一旦出现不适要尽快就诊，注意药物的不良反应，不能随意停药，要注意心理干预。

• 注意药物的名称、剂量、用法，强调严格遵医嘱服药、不随意增减或撤换药物的重要性。

• 应积极治疗原发病，各种危险因素进行干预，合并高血压、糖尿病等慢性疾病，要规律服药、积极治疗。

• 应选择从事轻体力活动，严格避免重体力劳动。在心功能恢复后进行适当体育锻炼，但要注意运动方式，建议选择散步、打太极拳等有氧运动。

• 保证充足睡眠，避免熬夜，体重管理，注意调节心情，切忌情绪波动过大。

严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、血气分析、血氧饱和度等，注意观察老年人意识状态，皮肤颜色及温度、尿量、咳嗽、排痰等情况，如果出现不正常状况，要及时就诊。

• 服用洋地黄类药物时绝对不能突然停服或漏服，应学会识别其中毒反应，出现时及时就诊。应用血管紧张素转化酶抑制剂的老年人，告知其改变体位时应动作缓慢，以防止发生直立性低血压。

• 心理指导教育，家属给予老年人心理支持，多了解、关心老年人的思想状况，帮助他们树立战胜疾病的信心，保持精神愉快，情绪稳定。

• 协助老年人定期门诊随访，出现不适及药物不良反应时及时就诊。

由于老年人心力衰竭好发于正处于感染的患者、心律失常者、失血与贫血者、高龄老年男性者，因此要注意定期体检，对于原发疾病要及早治疗，控制血压、血糖、血脂，建立良好的生活习惯，对于预防疾病至关重要。

对于正处于感染的患者，尤其是呼吸道感染者，心律失常者、心肌缺血者、失血与贫血者、高龄老年男性者要定期体检，主要包括血压、血糖、血脂、心电图、心脏彩超等，如发现患心力衰竭，要早诊断、早治疗。

• 有高血压、冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病等心血管疾病时，需及早治疗，避免其发展为心力衰竭。

• 控制血压、血脂、血糖水平，戒烟、戒酒。

• 注意保暖，根据天气适时増减衣物，积极预防呼吸道感染。

• 注意保证健康的生活方式，如长期适度运动、不熬夜、清淡饮食等。