小儿结核性脑膜炎是小儿结核中最严重的病型,好发于三岁以内的婴幼儿,以冬春季发病较多。一般由结核菌侵入血液所致,易导致结核中毒症状和神经系统症状,目前多采用链霉素、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合治疗。治愈后复发率一般为5%~10%,复发多发生在疗程结束后两年内。
根据小儿结脑的病理变化、临床表现和病程轻重可分为以下四型:
其特点为浆液渗出物只局限于脑底,脑膜刺激症状和脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微,生化检查方面正常,经抗结核药治疗症状及脑脊液改变很快消失,多在粟粒性结核病常规腰穿时发现。
为常见的一型,炎性病变主要位于脑底,但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特征为有明显的脑膜刺激症状及脑神经障碍,可有程度不等的颅压高及脑积水症状,但没有脑局灶性症状,脑脊液有典型结脑变化。本型较浆液型预后差,但及时诊断、正确治疗,病程经过一般仍属良好,如感染的结核杆菌为原发耐药菌,则疗效不佳,预后差。
当脑底脑膜炎型诊断或治疗延误,炎症病变常从脑膜蔓延到脑实质,病理上可见脑实质炎症充血或出血,多数为点状出血,少数呈弥漫性甚至大片出血。发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时,可见到脑坏死和软化,部分病例可见到单发或多发结核瘤,并可引起局灶性症状。结核病变在脉络丛或脑室管膜可引起脑室管膜炎,当炎症波及间脑时可出现自主神经功能紊乱,炎症如蔓延到延髓或压迫延髓时可出现迷走神经综合征而导致死亡。除脑膜刺激症状、脑神经受损症状及脑实质损害症状外,颅压最高及脑积水症状明显。
炎症病变不仅限于脑膜和脑实质,且蔓延到脊髓膜及脊髓。除脑和脑膜症状外,又有脊髓及神经根的障碍,如截瘫、腱发射亢进、震颤、感觉障碍、括约肌功能障碍(尿潴留、顽固性便秘或大小便失禁)、神经性营养障碍(肢体浮肿、褥疮)等。病程长,临床恢复慢,如不合并脑积水,一般死亡率不高,但常遗留截瘫后遗症。
小儿结核性脑膜炎常为全身粟粒性结核病的一部分,通过血行播散而导致,亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃、结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。
小儿结核性脑膜炎常为全身粟粒性结核病的一部分,通过血行播散而导致,与婴幼儿神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下密切相关。此外,也可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃、结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所造成。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
患儿免疫功能低下,在接触结核菌时容易诱发本病。
麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
小儿结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症,常累及蛛网膜、脑实质以及脑血管等,占肺外结核病的5%~15%,占所有结核病的1%左右,全球每年新增约100000例患者。随着卡介苗和抗结核药物的出现,曾经肆虑全球的结核病的防治取得了巨大的成就。然而,由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征的传播流行等生物学和社会学因素,结核病在全球范围内有重新加剧流行的趋势,发病率尚未明显下降。
结核性脑膜炎好发于三岁以下小儿,婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。与开放性肺结核病有过密切接触者、没有接种过卡介苗的小儿也好发结核性脑膜炎。
小儿结核性脑膜炎早期症状可能不明显,随着病情发展患儿可能会出现性格改变、头痛、不明原因呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘等临床表现。
可分为两大类:一般结核中毒症状和神经系统症状。
包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍症状。
由于脑膜炎症直接刺激软脑膜,患儿可有恶心、呕吐、头疼、颈强直、布氏征和克氏征阳性。
由于结脑炎症和颅底炎症渗出物刺激、包埋脑神经,以及脑血管病变和脑结核病侵犯脑神经中枢均可影响脑神经,常见中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、动眼神经、外展神经麻痹。
最常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现等,以及少见的尿崩症、肥胖、脑性耗盐综合征等表现。
结核性脑膜炎脑积水出现早且严重,是结脑颅压增高的主要原因,表现头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍等,以及出现脑疝危象。
表现为脊神经受刺激出现根性疼痛,以及截瘫、大小便失禁或潴留等。
早期也称前驱期,约1~2周。临床表现主要是结核中毒症状,患儿可有发热、食欲减退、睡眠不安、烦躁、好哭或精神呆滞、不喜游戏等症状,年长儿可述头疼,一般多轻微。
中期也称脑膜刺激期,约1~2周。头疼持续并加重,伴呕吐,多为喷射性呕吐,知觉过敏、易激惹,烦躁或嗜睡交替出现,可有惊厥发作,但发作后意识尚清,往往出现便秘伴舟状腹。此期患儿前囟饱满或膨隆,克氏征、布氏征及巴氏征阳性,浅层反射一般减弱或消失,腱发射亢进,此外常出现肌肉震颤及皮肤红色划痕等,可以出现脑神经麻痹、颅压增高和脑积水的症状、体征以及偏瘫症状。
晚期也称昏迷期,约1~3周。以上症状逐渐加重,神志由意识朦胧、半昏迷而进入昏迷,阵挛性或强直性痉挛发作频繁,颅压增高及脑积水症状更加明显,可呈角弓反张、去脑或去皮层强直,终因伴呼吸和心血管运动中枢麻痹死亡。
婴幼儿结脑分期可以不明显,前驱期短暂或缺如,可以惊厥为首发症状。颅压增高症状因颅缝开裂、前囟未闭可以暂时得到缓冲,呕吐发生率低,与较大年龄组相比,消化道症状便秘不明显,多为腹泻,呼吸道症状突出,呼吸困难、喘憋较为明显。
由于治疗过晚或不规则,或病情较重,可出现各种不同程度的并发症。并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血、脑软化及脑神经障碍等,前三种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强直、肢体瘫痪、类舞蹈样手足徐动、失明、失语等,可在治疗过程中逐渐消失而无后遗症。也可持久存在,形成不同程度后遗症,如常见较轻者有斜视、面神经麻痹、轻度肢体瘫痪、头疼,轻微的精神和行为障碍(如兴奋、多语、智力退钝、记忆力差)及内分泌障碍(如轻度肥胖症等)。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明失语、智力低下、尿崩症等。
幼儿免疫功能低下,易感染此病,如有恶心、呕吐、头疼、发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安等症状应立即就诊。通过脑脊液、血生化、脑CT、结核菌素试验等检查进行诊断。
凡有导致结核感染病因的患儿,均需至医院就诊。如出现发热、呕吐、食欲变差、头痛等相应临床表现,则需立即就诊。
如患儿出现呼吸困难、惊厥,甚至昏迷等症状,需要立即就医。
患者优先就诊于儿科,如情况危急可就诊于急诊科。
如为儿童专科医院,至小儿传染科就诊。
目前有什么症状?(如头痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安等)
症状出现之前有无结核接触史?家庭内有无开放性肺结核患者或有无咯血病人?
是否接种过卡介苗?
既往有无结核病史?特别是近一年之内?
近期有无急性传染病病史?
是否至外院就诊?
65%的结核性脑膜炎患儿脑脊液标本静置24h,可有薄膜形成。脑脊液白细胞轻、中度增高,以淋巴细胞占优势,在急性期或恶化期中性粒细胞可占优势,脑脊液蛋白含量升高。结核性脑膜炎早期糖含量可以正常,随着病情进展糖含量降低,病情越重,糖含量降低越明显,糖持续降低往往提示预后不良。应用PCR技术在结核性脑膜炎患儿脑脊液中扩增出结核分枝杆菌所特有的DNA片段,能使脑脊液中极微量的结核分枝杆菌菌体DNA被准确地检测。
结核性脑膜炎时易出现低血钾、低血钠、低血氯和脱水,与脑性低钠血症、摄入不足和损失过多、高渗液使用有关。
结核性脑膜炎在CT扫描上可显示直接和间接征象,直接征象有结核瘤、基底池渗出物及脑实质粟粒状结核灶,为结核性脑膜炎重要的诊断依据,间接征象有脑水肿、脑积水及脑梗死等。
表现与脑CT基本相同。对于结核性脑膜炎,MRI的诊断优于CT,具有高度敏感性和特异性定位,特别是对于基底核的异常信号灶如基底池渗出,检出阳性率明显优于CT。
可疑为本病的小儿应早做结核菌素试验,阳性反应对诊断有帮助, 但结脑患儿PPD可阴性。以 ELISA法检测结核性脑膜炎患儿脑脊液PDgM抗体和PDC抗体,其水平常高于血清中的水平。PPD-gM抗体于病后2~4天开始出现,2周达高峰,至8周时基本降至正常,为早期诊断依据之一,而PD-gG抗体于病后2周起逐渐上升,至6周达高峰,约在12周时降至正常。
以荧光定量聚合酶链反应(PCR)为基础的IGRAS技术和 Gene Xpert技术已用于脑脊液的检测。Gene Xpert MTB/RIF系统在TBM诊断中的敏感度为60%~100%,特异度达91%~100%,已于2010年被世界卫生组织采纳,并于2017年推荐作为TBM初始诊断实验,但检测阴性不能作为排除依据。
依靠详细询问病史包括密切接触史及卡介苗接种史,周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史,结素反应阳性或已有结核病的小儿,当出现下列症状时,如性情改变、轻微发热、头疼、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时,应考虑到本病的可能性。
根据临床表现、脑脊液改变、PPD阳性和(或)结核病接触史、肺部结核病灶作出临床诊断。典型的结脑诊断比较容易,但有些不典型的则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况:
婴幼儿起病急、进展快,有时可以惊厥为第一症状。
早期出现脑实质损害症状,表现为舞蹈症或精神障碍。
早期出现脑血管损害,表现为肢体截瘫者。
同时合并脑结核瘤时,可似颅内肿瘤表现。
其他部位的结核病变极端严重,可将脑膜炎症状和体征掩盖而不易识别。
结核性脑膜炎紧随着急性传染病及头部外伤时。
在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。对于以上各种不典型的情况,诊断需特别谨慎,防止误诊。
由于结脑起病急者,容易误诊为化脓性脑膜炎,反之,化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时,又易误诊为结脑。据观察,2岁以下小儿,约有15%在住院前被误诊为化脓性脑膜炎,其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎,因其多见于2岁以下小儿,脑脊液细胞数有时不甚高,其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎链球菌脑膜炎。鉴别时除结核病接触史、PPD试验及肺部X线检查可协助诊断外,重要的是脑脊液检查,细胞数高于1000x10^6/L,分类中以中性粒细胞占多数,更重要的是细菌学检查。
主要是病毒性脑炎、病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆,其中散发的病毒脑炎比流行性者更需要加以鉴别。各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:
常有特定的流行季节。
各有其特殊的全身表现,如肠道病毒可伴有腹泻、皮疹或心肌炎。
脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外,生化改变则不相同,病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或增高,蛋白增高不明显,多低于1g/L(100mg/dL)。
各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法,如血清学检查及病毒分离等。
其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑,但病程更长,可伴有自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出,与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见,较易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片,用墨汁染色法可见圆形、具有厚荚膜折光的隐球菌孢子,沙保培养基或补体结合试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断。
脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史,有时继发于脓毒败血症,常伴有先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎和颅压高症状外,往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时,细胞数可从正常到数百,多数为淋巴细胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、脑CT及脑血管造影。
脑肿瘤可误诊为结脑,为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。
又称良性复发性无菌性脑膜炎,是脑膜炎的一种特殊类型,是短暂的反复发作的无菌性脑膜炎症,多突然发病,出现发热、头疼、呕吐、背疼、肌肉疼、颈强直,有脑膜刺激征,症状可在数小时内达高峰,脑膜刺激征一般持续1~3天,大多数病例有反复多次脑膜炎发作,每次持续2~7天,但也有些患者症状长达数周才缓解,发作间歇期为数周至数月,病程1~11年。本病发病时脑脊液细胞为数百至数千,蛋白轻度增高,糖在正常低限,也可轻度降低。由于本病较罕见,不认识,常误诊结脑。根据反复发作的临床特点,良性过程一般鉴别不难,可在发病的12~24小时脑脊液中可查找大型的内皮细胞(大单核细胞)可以确诊。
系统性红斑狼疮合并中枢神经系统损害不少见。可表现为脑血管病、颅压增高、无菌性脑膜炎,典型病理诊断不难。但对一些不典型病例,特别是中枢神经系统损害出现早,多系统损害的症状不突出,脑脊液为无色、透明、细胞数轻至中度增高、蛋白轻度增高与早期结脑也有混淆之处,可造成误诊。特别是少数病例,脑脊液还可表现糖、氯化物轻度下降,更易误诊,鉴别时应注意系统性红斑狼疮多系统损害,尤其是关节、皮肤、肾脏损害以及血沉明显增快,自身免疫抗体阳性等可以鉴别。
它不是一个独立的疾病,而是多种原因引起的综合征,它可以由病毒、细菌、结核、风湿等多种病因引起的脑动脉缺血性或阻塞性疾病所致。患儿常有发热、突然出现的偏瘫,脑脊液检查正常或轻微改变,临床上出现急性偏瘫的患儿,应追寻病因学的诊断。结核性脑动脉炎以急性偏瘫起病,脑膜炎症状不典型,脑脊液改变轻微,常误诊为病毒性脑炎合并急性偏瘫。因此,对于急性偏瘫的病儿一定要寻找病因,特别是结核感染的症状,以免发生漏诊、误诊。
对小儿结核性脑膜炎,其治疗主要抓住抗结核治疗和降低颅内高压两个重点。主要通过药物和手术进行治疗,治疗周期一般为3~4周。
切断与开放性结核患者的接触。
严格卧床休息,营养必须丰富。
改变患儿体位,细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤,预防皮肤压疮。耐心喂养,保证入量,昏迷患儿应用鼻饲法。
最好能住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促,坚持治疗。
原则为早期和彻底治疗,即不间断治疗和长期治疗。目前多采用链霉素、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合治疗,其中异烟肼为主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。
必须与有效的抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗病毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生,故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已到脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时,激素的效果不理想。激素于用药后4~6周后缓慢减量,根据病情在8~12周内减完。在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势的患儿,可鞘内注射激素,但对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。
主要是分流手术,如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时,各类疗法均难以奏效。长期应用侧脑室引流只可起到缓解症状的作用,而且难于长期坚持,此时在抗结核药物治疗炎症基本被控制的情况下,可考虑采用脑室脑池分流术。
祖国医学认为本症久病、重病后,热邪稽留、真阴耗损引起脾胃气虚,导致肝风内动、惊厥抽搐,治宜培补脾胃、滋阴平肝为主。可用加味四君子汤或六君子汤,有热加葛根、柴胡、黄芩、黄连等;有抽搐时加用镇惊药物如天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、胆星或蝉蜕等。晚期脑膜炎着重补脾滋阴、扶阳救逆,可用六君子汤加附子、肉桂,有脑积水时可用六味地黄丸加减。后遗症可采用针灸疗法,根据截瘫及不同神经症状采用不同的穴位。
在小儿结脑抗菌药物治疗中,脑积水的控制常为治疗中首要的问题,在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水,及早控制脑积水非常重要。对脑积水的治疗除常规使用激素外,可采用以下措施:
适用于急性脑积水,用其他降颅压措施无效,或疑有脑疝形成时。持续引流时间1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可达50~200mL,引流时应注意固定好侧脑室穿刺针,以免损伤脑组织,并经常观察脑脊液的压力,防止压力过低引起脑出血,特别注意防止继发感染。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用,而难于根本解决问题。
其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后,由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者,以及三岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。此外,亦可应用50%甘油糖浆口服,但效果较差。
为碳酸酐酶抑制剂,可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶的作用,从而使脑脊液生成减少,降低颅压。作用较慢,疗程宜长,可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗前后应用,以弥补二者不能长期应用的不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时,更为适用。其副作用在较小的婴儿可发生代谢性酸中毒,必要时可同时服用碳酸氢钠预防。少见的副作用有血尿伴腹痛,停药后很快恢复,最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭,亦属少见,但要引起注意。
高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂,为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B,及大量维生素C等,对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量多次输血。有肢体障碍、失语时,说明脑实质有病变,其中大部分为脑血管病变,早期应用血管扩张药物有一定帮助。
结核性脑膜炎治愈后复发率一般为5%~10%,复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为一次,偶可多次。复发病例如能早期发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。
结核性脑膜炎能够治愈,无特效治疗以前死亡率为100%。自出现抗结核药后,如能早期诊断,正确治疗,可完全治愈。
结核性脑膜炎及时治疗一般不影响自然寿命,中期病死率在3.3%,晚期病死率24.9%。
结核性脑膜炎主要为调节机体免疫,加强营养,营养均衡,多吃新鲜的蔬菜、水果,吃一些容易消化的食物,并且要多吃优质蛋白等。
以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主,如瘦肉、鱼、鸡肉、鸡蛋、牛奶、豆制品。
不要吃辛辣刺激的食物。
禁食高糖的食物,糖类中含有大量淀粉,会导致能量堆积,会使得大脑发生氧化加快,多吃高糖的食物很容易影响到结核性脑膜炎的病情。
禁食高脂肪食物,多吃高脂肪的食物会给患者的身体造成一定负担,甚至还会给脑部造成负担。
患儿或监护人需进行严格的消毒隔离控制,做好健康教育宣教及结核性脑膜炎的普及等。家属要监督患儿规范服用抗结核的药物,不能随意的减药、停药或者换药。
卧床休息,要保持房间的清洁、要注意通风。
患者一定要保持大便的通畅,便秘患者可以进行通便的治疗。
患者如果存在有精神压力过大,有焦虑抑郁和恐惧心理,需做好心理疏导。
注意饮食的营养和能量的供应,避免感冒、受凉,避免情绪过度的激动和精神紧张。
注意监测患儿有无发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、呕吐、性情及精神改变和功能障碍症状。
由于小儿结核性脑膜炎是小儿结核中最严重的病型,故预防重点主要在于预防结核感染,新生儿出生后应及时接种卡介苗。
控制传染源,结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源,早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患儿,是预防小儿结核的根本措施。
普及卡介苗接种,卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。
日常避免与结核病患者接触。
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