前葡萄膜炎

睫状充血或混合性充血

睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。

角膜后有沉着物

炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为角膜后沉着物。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据角膜后沉着物的形状，可将其分为3种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状角膜后沉着物主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期，羊脂状角膜后沉着物主要见于肉芽肿性葡萄膜炎。

虹膜改变

虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维性渗出和增殖可使二者黏附在一起，称为虹膜后粘连。如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆。虹膜与角膜后表面的黏附则称为虹膜前粘连，此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连。炎症损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改变。

瞳孔改变

炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小。虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状或不规则状。如虹膜发生360°的粘连，则称为瞳孔闭锁。如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。

晶状体改变

前葡萄膜炎时，色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时，晶状体前表面可遗留下环形色素。

玻璃体及眼后段改变

在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患儿的前玻璃体内一般无炎症细胞。

中间葡萄膜炎

发病隐匿，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视。黄斑受累或出现白内障时，可有明显视力下降，少数患儿可出现眼红、眼痛等表现。

后葡萄膜炎

后葡萄膜炎症状主要取决于炎症的类型受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物变形、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。

带状角膜变性

带状角膜变性是小儿葡萄膜炎常见的并发症，小儿慢性葡萄膜炎，尤其是伴有青年性类风湿关节炎的葡萄膜炎患者，最常出现带状角膜变性。发生于睑裂部位的角膜暴露区，表现在角膜上皮层下前弹力层处呈灰色带状混浊。

白内障

小儿葡萄膜炎并发白内障是由于眼部疾病引起的晶状体混浊引起眼内环境的改变，使晶状体营养或者代谢发生障碍。从而导致晶状体混浊，这种情况一般为单眼发病，治疗方面首先要治疗原发病，对手术的反应不同都可以引起严重的并发症。首先要在眼部炎症很好的控制以后再考虑手术，必要时可以行手术摘除白内障。

继发性青光眼

小儿葡萄膜炎继发青光眼的病理机制包括房水生成、房水排出、房水成分的改变，治疗要在小儿葡萄膜炎的前提下，加上抗青光眼药物的治疗。

弱视

小儿葡萄膜炎治疗不及时会导致视力下降，严重影响小儿视力发育，影响生活质量，早期积极控制炎症很重要。

当患者出现眼痛、充血、畏光、流泪等症状，高度怀疑小儿葡萄膜炎时需要及时到医院眼科就诊。并做裂隙灯显微镜等检查明确诊断，但要与儿童视网膜母细胞瘤等疾病进行鉴别。

• 发现眼痛、充血、畏光、流泪等症状，高度怀疑小儿葡萄膜炎时，应及时就医。

• 若见视力下降、视物不清时应及时就医。

• 大多患者优先考虑去眼科就诊。

• 若患者出现全身症状或有自身免疫因素，可到相应科室就诊，如风湿免疫科等。

• 眼痛持续了多久？

• 目前都有什么症状？

• 从什么时候发现有这些症状的？

• 家中有没有养宠物？

• 既往有无外伤史？

实验室血液学检查

明确患者是否伴有全身性疾病，这有助于疾病的诊断。

裂隙灯显微镜检查

医生通过集中光源照射到眼睛上，从显微镜中观察眼睛各个角度的健康状况。

眼底镜检查

医生通过眼底镜观察患儿的眼底，了解患儿的眼底的形态结构是否有病变。

前葡萄膜炎的诊断标准

除起病急、疼痛和视力下降外，还具有瞳孔缩小、睫状肌充血、角膜后沉着物、房水闪光和虹膜后粘连5个典型体征。

中间葡萄膜炎的诊断标准

前玻璃体出现典型的“雪球样”混浊，睫状体平坦部出现“雪堤状”的渗出物以及周边部视网膜血管炎的改变。

后葡萄膜炎的诊断标准

除有眼底视盘、视网膜水肿、玻璃体混浊外，还应借助眼部B超、CT、MRI协助诊断。

视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤有时可出现假前房积脓，可据此与葡萄膜炎鉴别。视网膜母细胞瘤早期症状和体征是视力障碍和眼底改变。早期病变可发生于眼底任何部位，但以后极部偏下方为多，但葡萄膜炎主要发病部位是葡萄膜。

青少年黄肉芽肿

青少年黄肉芽肿可发生前房出血，但虹膜上有特征性肉样肿物，易于鉴别，极少数白血病患者可出现明显的前房反应和积脓。但通过详细全身检查和实验室检查不难鉴别，一般裂隙灯显微镜下小儿葡萄膜炎有角膜后沉着物，而青少年黄肉芽肿有特征性肉样肿物。

周边视网膜脱离

周边视网膜脱离有时可伴有轻度的前房反应，应注意鉴别。周边视网膜脱离时通过裂隙灯显微镜能看到视网膜脱离表现，据此与小儿葡萄膜炎进行鉴别。

视网膜色素变性

视网膜色素变性有时于前1/3玻璃体内出现飘浮的细胞，但视网膜色素变性有夜盲、视野与中心视力丧失等其他典型症状，与小儿葡萄膜炎的眼部炎症表现比较容易区分。

小儿葡萄膜炎需要短期治疗，主要强调针对病因进行治疗，主要在急性炎症期使用糖皮质激素控制炎症。随后尽快过渡到免疫调节治疗，如使用抗代谢药、T细胞抑制剂、烷化剂、生物制剂等治疗。

抗生素

适用于感染引起的小儿葡萄膜炎，常用药物有青霉素、四环素等。

糖皮质激素

糖皮质激素仍为目前治疗非感染性儿童葡萄膜炎的一线药物，糖皮质激素滴眼液可用于控制前段炎症，但长期应用可致白内障形成及眼压升高。最常用的为1%泼尼松龙滴眼液，但1%瑞美松龙引起眼压升高的风险更小。玻璃体腔或球周注射糖皮质激素被用于治疗葡葡膜炎，最常用药物为曲安奈德。在中间及球后葡萄膜炎中效果较好，全身副作用较小，但是引起白内障及青光眼风险更大。糖皮质激素也可口服或静脉给药，但长期应用可引起儿童生长发育迟缓(肾上腺抑制及骨骺板的过早闭合)、体重增加、骨质疏松、感染等诸多并发症。若眼部炎症需要较大剂量糖皮质激素口服或频繁的糖皮质激素点眼才能控制，建议加用全身免疫调节治疗。

抗代谢药

• 甲氨蝶呤为非感染性儿童葡卜膜炎首选的免疫调节剂，安全性及有效性得到了长期的验证。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶及嘌呤的从头合成，配合叶酸口服可降低治疗副作用。甲氨蝶呤皮下注射可维持稳定的血药浓度，减少胃肠刺激。其副作用包括骨健抑制、肝毒性、间质性肺炎等，用药期间应密切关注患儿血细胞计数及肝脏转氨酶水平。

• 二线使用的抗代谢药包括，硫唑嘌呤、麦考酚酸酯，可在甲氨蝶呤效果差时使用。硫唑嘌呤是嘌岭合成抑制剂，可以干扰脱氧核糖核酸复制及核糖核酸转录。硫唑嘌呤的炎症控制作用在大多数小儿葡萄膜炎患者中属于中等偏弱，且胃肠副作用明显，限制了其在小儿葡萄膜炎中的应用。

T细胞抑制剂

环孢素A是二线使用的免疫调节剂，为钙调神经磷酸酶抑制剂。通过阻断细胞因子如白介素-2转录相关基因从而抑制T细胞活化，在难治性儿童及成人后葡萄膜炎中效果较好，儿童耐受良好。环孢素A对生长发育和生殖功能无影响，其主要的副作用有肝肾毒性、神经毒性及心血管毒性等，在治疗过程中应定期监测肝肾功及血压。其他应用较少的T细胞调节剂包括他克莫司和西罗莫司。他克莫司是种新型的钙调神经磷酸酶抑制剂，与环孢素A作用类似，虽然其副作用较少，但应用不如环孢素A广泛。

小儿葡萄膜炎一般无需手术治疗。

小儿葡萄膜炎经过积极治疗能治愈。

小儿葡萄膜炎患者如果炎症处理及时，积极治疗，未影响视力，一般不会影响自然寿命。

小儿葡萄膜炎应每3个月到医院复查一次，主要进行裂隙灯显微镜检查、血常规、肝肾功能检查等项目。

小儿葡萄膜炎无特殊饮食指导。

小儿葡萄膜炎的护理应注意保持眼部及周围皮肤的清洁，同时积极锻炼身体，保持充足的睡眠。增强体质，预防感冒，注意补充营养，对葡萄膜炎患儿也有重要意义。小儿葡萄膜炎患儿的护理围绕眼部护理、散瞳护理、用药护理进行。注意治疗过程监测视力有无下降，及时进行裂隙灯检查，服药患儿若存在不良反应需要特殊注意。

眼部护理

保持眼部及周围皮肤的清洁，如分泌物较多，可用无菌棉签轻轻擦拭，避免用手揉眼，勿压迫眼球。对疼痛明显的患儿，采用湿热敷患眼来加快炎症的吸收速度，缓解疼痛与相关炎症反应。避免过度用眼，外出时可配戴有色眼睛以缓解畏光不适。

散瞳治疗的护理

家长应询问医生，明确患儿点滴散瞳剂可能出现畏光，视物模糊，避免出现紧张情绪，积极配合治疗。若不良反应较严重，如出现口干、心跳加快、面色潮红、烦躁不安等症状要及时通知医师，让患儿卧床，多饮水，静脉补液。

用药护理

患儿家属应主动了解定期服药的重要性，出院后遵医嘱正确及时用药，不能随意停用和加减药物，并了解药物的不良反应。

心理护理

葡萄膜炎往往与免疫异常有关，病因复杂，容易复发，难以根治，不少患儿不仅仅表现为眼部疾患。往往伴有全身的其他疾病，患儿内心焦虑、悲观，患儿应多与家属或者医生表达自己的感受和对疾病的困惑。积极向周围人寻求积极的疏导，增加战胜疾病的信心。同时积极锻炼身体，保持充足的睡眠，增强体质，保持乐观心态，对小儿葡萄膜炎患儿也有重要意义。

小儿葡萄膜炎治疗过程中需要监测视力有无下降。

小儿葡萄膜炎最好的预防方式是避免病原体的接触和侵入，避免外伤、全身免疫性疾病、感染等。对于非感染性小儿葡萄膜炎，增强调整身体的免疫力是预防小儿葡萄膜炎的一种重要的措施。

对有感染史和外伤史的儿童进行定期体检是非常有必要，一旦体检中发现眼部病变症状和体征，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 避免眼睛受外伤，避免做危险的运动如拳击等。

• 全身免疫性疾病，积极系统治疗，控制全身的免疫性疾病。

• 避免感染，多运动增强身体免疫力，避免接触有感染性疾病的患者，如结核患者等。

• 家长要多注意少年儿童的眼部健康状况，发现问题及早到医院检查。