老年人稳定型心绞痛是在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下,心脏负荷突然增加,使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等,而致心肌氧耗量增加,存在狭窄冠状动脉的供血,却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时,引起典型心绞痛发作。特点为阵发性的前胸闷痛或憋闷感觉或者烧灼样疼痛,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,持续数分钟,休息或用硝酸酯类制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。
老年人稳定型心绞痛依据心绞痛严重度可分为四级。
一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。
一般体力活动轻度受限,快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛,一般情况下平地步行200米以上或登楼一层以上受限。
一般体力活动明显受限,一般情况下平地步行200米内或登楼一层引起心绞痛。
轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
老年人稳定型心绞痛多由冠状动脉狭窄造成心肌供血不足引起,常在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下诱发,其多发生于高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等具有家族史者。
冠状动脉粥样硬化病变使心脏的冠状动脉产生狭窄,在体力劳动等情况下,存在狭窄冠状动脉的供血,却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时,即可引起心绞痛。
如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、大动脉炎等疾病累及冠状动脉时,也可引起心绞痛。
属于功能性的冠状动脉狭窄。
发作常由体力劳动或情绪激动,如愤怒、焦急、过度兴奋等可诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、发热等亦可诱发,疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在劳累之后,典型的老年人稳定型心绞痛常在相似的条件下重复发生。
目前中国大陆稳定型心绞痛的发病率为3.6%,稳定型心绞痛病人的冠状动脉造影显示,有1、2或3支冠脉管腔直径减少>70%的病变者,分别各占25%左右,5%~10%有左冠脉主干狭窄。
多发生于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等具有家族史者,这些因素都是促进动脉粥样硬化的危险因素,容易好发老年人稳定型心绞痛。
老年人稳定型心绞痛特点为阵发性的前胸闷痛或者烧灼样疼痛,有的伴有咽部紧缩感,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,持续数分钟,如果不进行规范治疗,心肌持续性缺血,可发展为急性心肌梗,可出现各种心律失常和心力衰竭等并发症。
主要在胸骨体之后,可波及心前区,手掌大小范围,也可横贯前胸,界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下顿部。
胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐性痛,偶伴濒死感,有些病人仅觉胸闷不适而非胸痛。作时病人往往被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解。
心绞痛一般持续数分钟至十余分钟,多为3~5分钟,一般不超过半小时。
一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含用硝酸甘油等硝酸酣类药物,也能在几分钟内使之缓解。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
患者冠状动脉病变严重,不及时进行治疗,可能会发展为急性心肌梗死。
常可并发各种心律失常。
病人症状严重时可导致病人发生心力衰竭。
当老年患者出现心绞痛、胸痛、胸闷、眩晕等症状时,应及时就医,进行体格检查、实验室检查、心电图检查等,以判断患者是否为老年人稳定型心绞痛。
当老年患者出现心绞痛、胸痛、胸闷、眩晕等症状时,应及时就医。
当老年患者出现严重呼吸困难、心绞痛持续不缓解等严重的症状体征时,应立即就诊。
大多患者优先考虑去心血管内科就诊。
患者出现严重呼吸困难、心绞痛持续不缓解等严重的症状体征时,考虑去急诊科就诊。
什么时候出现症状?
出现症状是否是在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下?
症状持续了多长时间缓解的?
是否有高血压、高血脂、高血糖?
是否有家族史?
是否去其他医院就诊过?医生是怎样诊断的?
都做过哪些检查?
通过对心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊,初步了解心脏的结构及功能情况。
血糖、血脂检查可了解冠心病危险因素,胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物,包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶,查血常规注意有无贫血。
观察患者是否有心脏缺血或心律失常的情况。
多数稳定型心绞痛病人静息时,超声心动图检查无异常。有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血者,二维超声心动图可探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常。
可判断心肌的血流灌注情况,了解心肌的代谢情况,通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析,可准确评估心肌的活力。
为有创性检查手段,目前仍然是诊断冠心病的“金标准”。选择性冠脉造影是用特殊形状的心导管,经桡动脉、股动脉或脏动脉送到主动脉根部,分别插入左、右冠状动脉口,注人少量含碘对比剂,在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影,可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。
进行冠状动脉二维或三维重建,用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况,对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。
根据典型心绞痛的发作特点,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。
心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变,症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复,支持心绞痛诊断。
未捕捉到发作时心电图者,可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度,及管壁病变性质和分布,冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度。
不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时,心电图改变等与稳定型心绞痛相似,但持续时间更长,发作更频繁,常无诱因,常在休息或较轻微活动下即可诱发,部分患者含服硝酸甘油不见缓解。
要根据其他临床表现来进行鉴别,其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常呈阳性,但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痊孪证据,预后良好,被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。
老年人稳定型心绞痛通吃需要长期治疗,其治疗包括药物治疗和手术治疗等,用各种治疗方式改善患者心肌缺血的情况,可以减轻患者的症状,防止病情进一步恶化。
减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量,还可以预防心源性猝死,改善冠心病患者预后。临床常用的β受体拮抗剂,包括酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔等。
能扩张冠脉,增加冠脉灌注,改善心肌供血,从而减低心绞痛发作的频率和程度。缓解期主要为口服应用,常用的硝酸醋类药物包括二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯等。
抑制心肌收缩,减少心肌氧耗,扩张冠脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下心肌的供血,扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷,改善心肌的微循环,常用制剂有地尔硫卓等。
主要用于顽固性心绞痛。如曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢,提高氧利用率而治疗心肌缺血;尼可地尔与硝酸酯类制剂具有相似药理特性,同时改善心肌微循环灌注以及提高心肌的缺血预适应,对稳定型心绞痛治疗有效,尤其适用于硝酸酯耐药的患者;盐酸伊伐布雷定单纯减慢心率的作用可用于不能耐受β受体阻滞剂的患者,可以通过降低心率减轻心肌耗氧量来治疗稳定型心绞痛。
抗血小板聚集的作用,抑制血小板活化,包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等,其他药物包括胆固醇吸收抑制剂依折麦布,和前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。
临床常用的血管紧张素转化酶抑制剂类药物,包括卡托普利、依那普利、贝那普利等。血管紧张素受体拮抗剂包括氯沙坦、缬沙坦等。
稳定型心绞痛患者多采用内科药物保守治疗,但在规范治疗下仍频繁发作心绞痛,生活质量下降,可考虑性冠脉介入手术。与内科保守疗法相比,能使病人的生活质量提高(活动耐量增加),但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异,支架内再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素。
通过取病人自身的大隐静脉作为旁路移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在病变冠状动脉段的远端,或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合,改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。
老年人稳定性心绞痛的大部分患者经过正规治疗,可有效缓解或解除患者心绞痛的症状,一般不会影响寿命,但患者需要注意的是,需要积极控制冠心病危险因素,并应根据医嘱规律服药,定期复查,以观察其病情变化。
本病不能治愈,但大部分患者经过正规治疗,可有效缓解或解除患者心绞痛的症状。
本病经正规治疗后,大部分患者可缓解心绞痛的症状,一般不会影响寿命。
患者术后应根据医嘱进行复查,主要检查心电图、超声心动图,动态心电,生化、血脂等项目,以观察其病情变化。
老年人稳定性心绞痛患者饮食应遵循医生建议,合理、均衡地分配各种营养物质,恰当的饮食对促进患者的恢复有很大帮助。
清淡饮食为主,宜进行低动物脂肪、低胆固醇、低糖饮食。
避免暴饮暴食,避免一次进食不应过饱引起相应症状,戒烟限酒。
糖尿病人应少食用含糖量高的水果、粥类等。
对老年人稳定型心绞痛患者应注意休息,防止便秘,护理目的主要是缓解患者的疼痛,防止病情加重,提高患者的生活自理能力,消除患者的紧张情绪,使其积极配合治疗。
避免不良饮食,要尽快戒烟、戒酒,控制好血、血糖、胆固醇水平。
术后患者要注意休息,少做剧烈运动,养成良好的生活习惯。
鼓励患者保持心情舒畅,避免情绪激动。
日常外出建议随身携带速效救心丸等急救药物。
要注意保暖,避免受凉感冒加重病情。
保持大便的通畅,因为用力排便时可以增加心脏的耗氧量,因此患者平时应多饮水,养成定时排便的习惯,必要时可以使用开塞露帮助排便。
当心绞痛发作时,患者应立即停止活动,就地休息。
评估疼痛的部位性质、程度、持续时间、用药效果,严密观察血压、心率、心律变化,有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等,疼痛发作或加重时要及时告诉医生,及早发现是否合并心肌梗死。
患者日常应身边常备速效救心丸等急救药物,此外,还要注意不能乱服用其他药物,应在医生的指导下服用,部分药物可加重心脏负担。
心绞痛患者因长期服用阿司匹林,应关注排便颜色,如有黑便,应警惕消化道出血,应留便去医院化验,如有便潜血阳性,及时就医调整方案。
老年人稳定型心绞痛患者除用药物防止心绞痛再次发作外,应从阻止或逆转粥样硬化病情进展的疾病,预防心肌梗死等方面综合考虑,以改善预后。
对高血压、高血脂、高血糖、肥胖等具有家族史者早期筛查,及时发现并治疗。
应积极控制冠心病的危险因素,坚持控制血压、血脂、血糖,戒烟、戒酒,尽量减少心肌缺血的情况发生。
避免过度劳累,注意休息,适当的进行体育锻炼。
调整日常生活与工作量,减轻精神负担。
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