室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞,一般分为左、右束支传导阻滞及左前分支、左后分支传导阻滞,临床上除心音分裂外无其他特殊表现。按照传导阻滞的严重程度,通常可将其分为三度。Ⅰ度阻滞的传导时间延长,但全部冲动仍能传导。Ⅱ度阻滞分为两型,Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长,直至一次冲动不能传导。Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞,Ⅲ度阻滞又称完全性阻滞,此时全部冲动不能被传导。
根据传导阻滞的部位不同,可分为右束支、左束支、左前分支、左后分支阻滞等。右束支阻滞临床较多见,正常人也可发生;左束支阻滞常见于器质性心脏病患者,临床少见。
室内传导阻滞主要与器质性心脏病有关,比如冠心病、高血压病、风湿性心脏病、急性慢性肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性病等。
发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心脏病,也可发生于大面积的肺梗死,此外,右束支传导阻滞亦可见于无器质性疾病的正常人。研究显示,完全性右束支传导阻滞发生的越早,传导阻滞的发生也越快。
常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗塞、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见,左后分支阻滞则较为少见。
左前分支较细,仅接受左前降支的血供,故易受损。而左后分支较粗,接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应,不易发生传导阻滞,如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病,亦可见于高血压病、心肌病、主动脉瓣狭窄等。
室内传导阻滞多发于中老年人,年龄是影响室内传导阻滞发生率的重要因素,特别是合并有器质性心脏病的老年人发生率更高,大多数见于器质性心脏病。在急性心肌梗死患者中的平均发生率约4.73%~10.73%,属于一种老年退行性病变。
高血压性心脏病患者。
风湿性心脏病患者。
冠心病患者。
心肌病患者。
先天性心脏病患者。
室内传导阻滞指希氏束分支以下的传导障碍,临床症状除心音分裂外无其他特殊表现。如果是功能性室内传导阻滞,一般无症状。如果是病理性室内传导阻滞,主要是心脏原发病的症状,包括呼吸困难、咳嗽、乏力、气喘等心功能不全的症状。
完全性房室传导阻滞患者较易发生本症,尤其是心室率在35~40次/分钟以下,心室搏动间歇时间过长或低位起搏点无逸搏者,由于心输出量明显减低,导致血压下降,不能维持脑组织最低限度血流量,引起大脑皮质功能障碍而发生阿-斯综合征。
在心脏性猝死中有20%~30%的患者为缓慢性心律失常或心脏停搏。
完全性房室传导阻滞由于房室顺序收缩丧失,使心脏输出量明显下降,加之原有心脏病基础,易诱发心力衰竭的发生。
完全性房室传导阻滞可导致血流紊乱,易形成附壁血栓,一旦脱落,容易随血管流动,形成脑栓塞。
室内传导阻滞就医原则是早发现、早诊断、早治疗,虽然室内传导阻滞本身不会直接危及生命,但容易引发心律失常、心绞痛、全身血管栓塞性疾病等并发症,甚至诱发心力衰竭。我国35~74岁人群中心衰患者约400万,心力衰竭已成为21世纪最重要的心血管病症。
存在器质性心脏病者,如果身体出现异常,应在医生的指导下进一步检查。
出现心律失常甚至急性心肌缺血、心力衰竭等情况,应立即就医。
大多数患者就诊于心血管内科。
目前都有什么症状?
有无器质性心脏病?(心律失常、风湿性心脏病、冠心病、心肌缺血等)
是否伴有胸痛、胸闷、呼吸困难等症状?
是否有其他病史?
有没有接受过心脏治疗?
室内传导阻滞需进行心电图检查,根据具体类型不同,常见以下几种情况:
QRS时限达0.12s或以上。V1导联呈RSR',R'波粗钝。V5、V6导联呈QRS,S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限小于0.12s。
QRS时限达0.12s或以上。V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无Q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或RS波形。T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似,但QRS时限小于0.12s。
额面平均HRS电轴左偏达-45~-90°。Ⅰ、aVL导联呈QR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS图形,RRS时限小于0.12s。
额面平均QRS电轴右偏达+90~+120°(或+80°~+140°)。Ⅰ导联呈RS波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR波,且RⅢ>RⅡ,QRS时限<0.12s,确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的病变,如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。
前者是指室内传导系统三分支中任何两分支发生阻滞,后者是指三分支同时发生阻滞。如三分支阻滞为完全性,完全性房室阻滞便可发生。由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同形成的配合,可出现不同的心电图表现。最常见为右束支阻滞合并左前方阻滞,右束支阻滞合并后分支阻滞则较为罕见。当右束支阻滞与左束支阻滞两者交替出现时,双侧束支阻滞的诊断便可确立。
室内传导阻滞可通过心电图检查明确诊断,如右束支阻滞表现是QRS时限达0.12S或以上,V1导联呈RSR',R波粗钝,V5、V6导联呈QRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反,不完全性右束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限<0.12s;左束支阻滞表现是QRS时限达0.12s或以上,V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无Q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或RS波形,T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似,但QRS时限<0.12s。
本病主要是针对病因进行治疗,若左右束支同时发生阻滞,将引起完全性房室传导阻滞,这时因为心室起搏点的位置低,其频率较慢,易致Adams-Stokes综合征发作,应考虑及早安装人工心脏起搏器。
单纯室内传导阻滞无需治疗,如果具有原发疾病,主要是原发病的治疗,如冠心病急性心肌缺血者,应尽快改善心肌供血状态,药物所致者停用可能加重传导阻滞的一切药物。
如补充肌苷、维生素C等。
双束支以上传导阻滞,且有心源性脑供血不足病史者,应安装人工心脏起搏器。
室内传导阻滞,Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型预后较好,Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度的预后与心脏的基本病变有关。先天性完全性房室传导阻滞的预后通常较好,已有一些病人被观察到了30~40岁,仍然过着正常而积极的生活。但部分病人伴有或不伴有晕厥的发作性头晕,这种患者需要植入永久性心脏起搏器。
部分患者可治愈,部分患者积极治疗可改善预后。
如果原发疾病能够治愈,一般不会影响自然寿命,如果原发疾病控制不佳,可能影响患者寿命。
如果没有不适症状,工作状态良好,可以3~6个月复查一次。
如果植入了永久性心脏起搏器,需要1个月、3个月、6个月复查,之后每一年都要做一次复查。
室内传导阻滞的患者饮食应注意易消化、清淡、营养丰富,注意少食多餐、清洁卫生、冷热合适、定时、定量。
忌浓茶、咖啡、烈酒。
忌煎炸、过咸、过甜、过黏食品。
兼有水肿患者,应限制饮水量。
宜多吃蔬菜、水果、鱼肉、瘦肉。
室内传导阻滞的护理工作主要集中在日常饮食和平时的生活中,应该注意饮食以清淡为主。注意心率和心律的监测,若心室率低于40次/分,应立即到医院就诊。
伴有心功能不全者,应预备氧气。睡眠的卧位应采取右侧卧位,身体自然屈曲,有利于血液回流,减少心脏负担。
植入起搏器的患者,避免装入起搏器的一侧突然快速移动,否则会造成起搏器导线移位,避免到电力或磁场力很大的地方,以免干扰起搏器。装入起搏器后还要注意定期随访,了解起搏器是否正常工作,以便医生评估治疗效果。
注意监测心律,有无室早的发生。
应注意血压变化,预防脑血管意外的发生。
注意休息,防止受凉,必要时可遵医嘱服用药物缓解症状。
如果患病轻者可做适当活动,严重的患者需绝对卧床静养。
衣服不要太紧,特别是在呼吸困难的时候应将钮扣松开。
如有不适症状及时复诊。
积极治疗原发疾病,及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。其次为饮食有节、起居有常、情志舒畅、劳逸适度。还可适当参加体育锻炼,以增强体质,确保自身健康安全。
有器质性心脏疾病者,定期进行健康体检,了解身体健康状况,发现疾病进展及早治疗。
长期高血压者,需定期进行心电图检查。
生活规律,保证充足的睡眠。
居住环境清幽,避免喧闹。
注意劳逸结合,根据自身的情况选择合适的体育锻炼,如散步、太极拳、气功等,还需节制房事、预防感冒。
注意季节、时令、气候的变化,提前做好防护,分别采取保暖、通风、降温等措施。
保持正常心态,避免紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等不良情绪刺激。
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[1]鲁端.右束支传导阻滞新认识,临床心电学杂志,2015.
[2]杨跃进,华伟.阜外心血管内科手册[M],北京人民卫生出版社,2015.
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