掌指骨结核是有结核分枝杆菌引起的疾病，多继发于肺结核，指掌骨结核与骨结核共称短骨的骨干结核，在上肢骨与关节结核中，发病率仅次于肘关节结核，儿童多见，好发于掌骨、近节指骨和中节指骨，主要出现局部肿胀、疼痛等症状。

掌指骨结核可分为骨松质结核与皮质骨结核，具体如下：

• 骨松质结核根据病灶的位置、局部的特定解剖可分为中心型和边缘型两种。松质骨中心距血运丰富的软组织较远，骨内小动脉又多为终末动脉，侧支循环较差，因此该处病变以骨质浸润和坏死为主。坏死骨与活骨分离后形成游离的死骨，死骨吸收后则残留骨空洞。松质骨边缘距血运丰富的软组织较近，不易形成大块死骨，小块死骨也常被吸收掉，故仅形成局限性骨质缺损。

• 皮质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。病变处所产生的脓液沿横行的骨小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜形成新骨。患者年龄越小，髓腔内的溶骨性破坏越广泛，骨膜性新骨形成也越多。

掌指骨结核的发病与结核分枝杆菌有关，多继发于肺结核，好发于贫困地区人群、婴幼儿、老人、免疫功能不全患者等，其诱发因素主要为药物因素导致的免疫力低下。

• 掌指骨结核多是继发性的，是结核分枝杆菌感染所致。肺是最主要的原发病灶，少数经淋巴结、胸膜、结核性脓肿直接蔓延到骨与关节所致，如椎体边缘、肋骨、小转子和髂骨结核等处。

• 原发灶中的结核杆菌通过血或淋巴途径传播，形成大量结核杆菌栓子，栓子随血液循环至全身组织，在正常的机体抵抗力作用下，多数微小病灶被清除，少数未被清除结核杆菌栓子停留在血流缓慢的微小终末动脉处，局部繁殖形成微小静止病灶。当免疫力下降，过度劳累、营养不良时，静止病灶重新活跃，迅速繁殖使炎症病灶扩大，并引起局部和全身症状。

接受大量雌激素治疗，如糖皮质激素，可导致机体免疫力低下，造成结核杆菌感染，进而出现掌指骨结核。

根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。骨结核多发生于免疫力低下人群，掌指骨结核的发病率占全身骨与关节结核的4.88%，在上肢骨与关节结核中，仅次于肘关节结核。

血行播散传播

结核菌从初染原发灶进入淋巴血行播散传播。

外伤直接侵入

十分罕见的病人是由外伤处直接侵入人体。

贫困地区人员

贫困地区人员营养差，营养不良和结核感染互为因果，较低的体质指数是结核感染的危险因素，医疗条件差、健康意识淡薄，还与结核病死亡和结核病复发风险增加、疗效欠佳及耐多药的发生相关。

婴幼儿、老人

这些人因为体质差，抗病能力不强，容易造成结核感染。

免疫功能不全患者

如糖尿病、艾滋病，此类人群免疫力较差，容易引起结核感染。

其他

肺结核或消化道结核患者以及与肺结核患者有密切接触的人群。

患侧手部疼痛

疼痛往往是早期出现的症状，通常为轻微疼痛，性质多以钝痛或酸痛为主，很少有急剧性剧痛，伴有局部压痛及叩击痛。

局部肿胀

肿胀的严重程度、部位因病变不同阶段而异。肿胀可见于关节周围，也可局限于一侧。结核性脓肿因无炎性脓肿典型的红、热、痛的症状，故称之为寒性脓肿或冷脓肿。皮肤受累时，可见皮肤微红，局部温度也可少许增高。脓肿穿破皮肤形成窦道，病程长时可合并继发感染，窦道经久不愈。

掌指骨结核患者会出现午后体温升高，多徘徊在37~38℃，伴有全身乏力、消瘦、夜间盗汗等症状，女性可出现月经不调或停经。

关节畸形

晚期全关节结核因肌肉的保护性痉挛、骨端的缺损和骨骺的发育障碍，可发生各种关节畸形。

病理性脱位和骨折

晚期全关节结核，关节破坏严重的可发生病理性脱位，由于骨质破坏，可出现病理性骨折。

混合感染

骨和关节病灶所产生的脓液最初汇集在病灶附近。脓液增多，压力加大，则脓液沿组织间隙或解剖孔道向远方流注，形成流注脓肿，最后可向体外或体内空腔脏器穿破。脓肿穿破后，体内空腔脏器或体外的细菌可进入骨和关节病灶内，使该病灶由单纯的结核菌感染变为并有其他化脓菌的混合感染。这时窦道排脓增加，患者体温升高，中毒症状加剧，给治疗增加不少困难。

结核病感染者出现手部疼痛、畸形等症状，高度怀疑掌指骨结核时，应及时就医，进行相关检查，以便明确诊断，注意与化脓性关节炎、类风湿性关节炎等疾病相鉴别。

• 免疫力低下患者，有与结核病感染者密切接触史，进行定期体检非常有必要，一旦体检中发现结核病体征，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现手部疼痛、畸形等症状，高度怀疑掌指骨结核时，应及时就医。

• 已经确诊掌指骨结核的患者，若见疼痛明显、关节塌陷等症状，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去骨科就诊。

• 若患者出现其它不适，明确为结核病，应就诊于感染科。

• 因为什么来就诊的？

• 掌指部位疼痛有多长时间了？

• 目前都有什么症状？(如手部疼痛、畸形、活动障碍)

• 是否有以下症状？(如盗汗、乏力、午后低热等症状)

• 既往有无其他的病史？

体格检查

掌指骨周围有压痛，掌指骨关节活动受限，严重者视诊局部塌陷，关节畸形。

实验室检查

血常规

骨关节结核病人常有轻度贫血，病程长、病变重者可有中重度贫血。白细胞计数正常或稍高，以淋巴细胞为主，混合感染时可明显增加。

血沉

血沉增快不是结核病的特异性指标，在肿瘤、非特异性炎症中亦可升高，但结核病处于活动期时血沉一般增快，病变好转或静止时下降或正常，故结合临床症状及影像学表现，定期复查血沉有助于判断病变活动程度。

病理学检查

病理检查阳性率70%~80%，对于诊断、鉴别诊断困难的骨与关节结核，应穿刺或手术切取病灶部位组织做病理学检查。

细菌学检查

结核杆菌培养、鉴定、药敏试验细菌学诊断是结核病诊断的“金标准”，对结核杆菌进行药敏试验固体培养需要2~4周，由于阳性率低、操作繁琐、费时长，临床实验室已较少开展。近年基于PCR技术(聚合酶链式反应)的分子生物学诊断技术，如DAN探针、单链探针反向杂交等可进行分子菌种鉴定和耐药基因检测，虽然未广泛开展，但其最大的优点是快速、灵敏，使结核病的诊断由数周缩减到1~3天，可作为快速诊断的辅助技术。

手部X线检查

是骨关节结核诊断的基本检查方法。骨结核影像学表现有以下特点：

• 初期的X线片表现为轻度骨质疏松，关节间隙改变或椎间隙狭窄模糊，脊柱生理曲度的改变。以后可出现骨纹理结构紊乱，密度减低，境界模糊不清，继而骨质破坏、缺损或死骨形成。

• 松质骨结核， 中心型结核早期骨小梁模糊及浸润致密，呈磨砂玻璃样改变，稍晚期有时可见密度增高的死骨阴影，进展期病灶边界模糊不清，稳定期边界比较清晰，治愈修复期边界清晰且有骨质密度增高。 边缘型结核可见局限性溶骨性破坏，无死骨或少量死骨，缺损边缘稍致密。

• 皮质骨结核可见溶骨性破坏和周围骨膜增生、新骨形成。

• 骨骺或干骺端结核病灶兼有松质骨结核和皮质骨结核特点。

• 单纯滑膜结核表现为关节腔积液，关节间隙增宽，邻近骨质疏松和局部软组织肿胀。

• 全关节结核，早期类似滑膜结核，并可见软骨下骨部分模糊、破坏，晚期软骨下骨大部分破坏，关节间隙狭窄或消失。

• 局部软组织非特异性肿胀，部分有寒性脓肿影像表现。

手部CT检查

能准确显示骨质改变(破坏、增生、硬化)和病灶边界，能显示病灶轻微骨破坏、死骨和钙化，有助于早期诊断。

手部MRI检查

能较准确显示病灶范围和软组织异常，寒性脓肿的部位、大小，增强后更准确显示软组织，能显示脊髓受压移位、判断脊髓有无缺血、变性，显示结核病钙化灶不理想。

• 出现掌指骨结核症状，关节疼痛、活动受限等。

• 有结核病接触史，低热、盗汗、体重变化等结核中毒症状。

• 血常规可显示轻度贫血；血沉血可显一般增快，病变好转或静止时下降或正常；病理学显示阳性率70%~80%；X线检查显示骨纹理结构紊乱，密度减低，境界模糊不清，继而骨质破坏、缺损或死骨形成。

掌指骨结核的治疗应以有效的抗结核药物治疗为基础，掌握好手术适应证，选择合理的手术治疗方式，结合营养支持治疗，治愈病灶，保存关节功能，减少并发症，降低复发率，患者需要长期持续性治疗。

对于掌指骨结核急剧发展、疼痛症状较重、椎体破坏不稳者宜采用石膏、夹板、支具等方法制动。减轻病变部位负重、缓解疼痛症状，促进组织修复。

应遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的治疗方针。

无结核病接触史的患者

在无药物过敏和肝脏功能正常的前提下，强化期直接选择含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇方案，巩固期选择含异烟肼、利福平和乙胺丁醇的方案。

有结核病密切接触史或合并肺结核患者

治疗前需做痰结核杆菌培养和药物敏感试验，以确定药物选择方向和制订化疗方案的依据；对于病情需行手术治疗患者，手术前最好接受药物治疗，利于提高治愈率，但在行化疗后近期疗效良好的患者亦可早期行手术治疗，手术后继续化疗；对于病情无需行手术治疗的患者，疗程不宜过短，异烟肼和利福平需联用全程。

局部注射抗结核药物

适用于单纯滑膜结核或表浅部位结核，注射药物常用异烟肼或链霉素，但对于较重结核局部治疗效果不佳。

病灶清除术

在抗结核药物治疗基础上，病灶清除术有利于清除干酪样物质、死骨、脓液等影响病灶愈合组织，清除病灶后植骨促进局部修复，提高病灶药物浓度，缩短药物治疗疗程，提高治愈率。适应证包括窦道经久不愈者；寒性脓肿、死骨较大，全身结核毒性症状较重者；单纯滑膜、骨结核或早期全关节结核经非手术治疗无效者；改善关节功能，需纠正畸形者；椎体结核截瘫症状明显者。

骨切除术

抗结核药物治疗的进展使得骨切除或截肢术应用减少，但病变累及掌指骨，同时合并窦道或混合感染不易控制时，可采取骨切除治疗。在病变广泛，保守治疗失败时行关节切除术，保留部分活动功能。

脓肿切开引流

掌指骨结核感染，早期易形成肿胀和脓肿，必要时可早期行脓肿切开引流，将脓肿划破并放置引流管，促进脓液和坏死组织流出。

掌指骨结核患者能治愈，部分患者会出现反复感染的现象且较顽固。

掌指骨结核一般不会影响患者自然寿命。

掌指骨结核患者治疗结束后第二周、一个月、三个月、六个月需要进行复诊，复查手部X片，查看骨质情况，复查结核菌素试验、细菌学培养，查看结核治疗情况，如有不适及时就医。

掌指骨结核患者需要加强饮食营养来促进疾病的恢复，在平衡膳食的基础上进食高能量、高蛋白质、高维生素、富含矿物质的食物，还要多饮水，避免食用加重病情的食物，如刺激性食物等。

宜用食物

• 优质蛋白质食物，如牛奶、酸奶、鸡蛋、新鲜鱼虾、瘦畜禽肉类、豆浆、豆腐等。

• 富含维生素B族的食物，粗杂粮、小白菜、油菜、西葫芦、番茄、冬瓜等。

• 含钙丰富的食物乳类及其制品、小鱼、虾米、坚果类、黄豆及其制品、芝麻酱等。

• 含铁丰富的食物动物肝脏、动物全血、畜禽肉类、鱼类等。

• 含膳食纤维丰富的食物粗粮、薯类、新鲜蔬菜和水。
  

忌(少)用食物

• 结核患者在使用抗结核药期间，不宜用牛奶送服药物，也不宜用茶水送服药物，会妨碍药物的吸收，甚至降低药效。奶制品应与抗结核药物间隔两小时以上。

• 抗结核化疗初期，应避免食用以前未食用过的异体蛋白食物，防止出现过敏症状。同时，用药过程中不要食用组胺含量较高的鱼，原因是异烟肼为一种单胺氧化酶抑制剂，服用异烟肼的患者体内因缺少大量有效的单胺氧化酶将组胺氧化，易造成组胺大量蓄积，引起中毒症状。

• 禁酒，抗结核化疗过程中饮酒更会加重肝脏的负担，使得肝脏的解毒和代谢能力降低，容易出现肝功能损害和药物的不良反应。酒还能扩张血管，有引起咯血的可能。

• 油炸、油腻食品易加重抗结核期间肝脏的负担，妨碍肝细胞功能的恢复，宜少食。

• 刺激性的食物应不吃或少吃，如辣椒、八角、茴香、桂皮、胡椒、葱、姜、烟熏和干烧的食品等。

良好的日常护理是掌指骨结核患者康复的重要保障，同时要注意患指的感觉、运动情况以及术后相关的注意事项，患者需要遵医嘱用药，若出现不良反应要及时反馈给医生。

• 掌指骨结核患者应减少患肢的活动，甚至制动。

• 充分休息，适当户外日光照射。

• 掌指骨结核患者出门要戴口罩，避免接触婴幼儿和儿童。

• 掌指骨结核患者要注意观察患指的感觉、运动情况，如出现感觉消失、运动受限，应该及时复诊。

• 掌指骨结核患行病灶清除手术后，要观察记录引流量、性质。

掌指骨结核患者要观察用药后的效果及不良反应，服用利福平后尿液会变红；服用链霉素后可能会出现耳鸣、耳聋、眩晕等损害，都应记录并及时告知医生。

掌指骨结核的预防应从预防结核发病做起，如避免与结核病患者密切接触、接种卡介苗等，已继发掌指骨结核结核的患者应积极治疗，要预防该部位病理性骨折。

对初次发生结核病患者应彻底治疗，并检査有无掌指骨结核感染等，及时发现并治疗。

• 日常生活中应积极参加体育锻炼，增强免疫力。

• 避免与结核病患者密切接触，若需要密切接触时应做好防护。

• 儿童可接种卡介苗，避免结核杆菌感染。