流行性出血热，又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期，各期表现不同。本病广泛流行于亚、欧等国，我国为高发区。诊断主要依靠临床表现、体征、实验室检查，包括免疫学检查、血常规、尿常规等。治疗是以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理、生理进行对症治疗，各期治疗各不相同。治疗过程要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。

本病按病情轻重可分为四型：

轻型

体温39℃以下，中毒症状轻，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白“+~++”，无少尿及休克。

中型

体温39~40℃，中毒症状较重，球结膜水肿明显，皮肤黏膜有明显瘀斑，有低血压和少尿，尿蛋白“++~+++”。

重型

体温40℃以上，有中毒症状和外渗症状或出现神经症状，可有皮肤瘀斑及腔道出血，有明显休克，少尿达5日或无尿2日以内。

危重型

在重型基础上出现难治性休克、重要脏器出血、严重肾损害(少尿5日以上，无尿2日以上)或其他严重并发症如心力衰竭、肺水肿、继发严重感染、脑水肿或脑出血甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)等。

流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞结构的器官功能损害。由于流行性出血热病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。

病毒直接作用

临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所起的临床症状轻重不同。在流行性出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是流行性出血热基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变。体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染汉坦病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害。

免疫损伤作用

免疫复合物引起的损伤

属于Ⅲ型变态反应。本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。

其他免疫反应

• 变态反应：汉坦病毒侵入人体后可引起机体一系列免疫应答：本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率成正相关，提示存在Ⅰ型变态反应。患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与Ⅱ型变态反应有关；电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮纽胞，认为病毒可以通过细胞毒Ｔ细胞的介导损伤机体细胞，提示存在Ⅳ型变态反应。

• 细胞免疫反应：细胞毒T淋巴细胞在灭活病毒的同刑，也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。

• 各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。

传染源

据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国发现53种动物携带本病主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。由于流行性出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触发病的个别病例报道，但人不是主要传染源。

人群易感性

人群对本病普易感，以男性青壮年为主。在流行区隐性感染率可达3.5%~4.3%。

流行特征

地区性

主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除青海和浙江外，均有病例报告。本病好发于我国海拔500米以下的地区，疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。

季节性和周期性

虽本病四季均能发病，但有较明显的高峰季节。本病非高峰季节发病较过去明显增多，并呈现出老疫区轻患者较多，新疫区重悬者较多的特点。本病发病率有一定周期性波动。

人群分布

本病以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会有关。

呼吸道传播

鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。

消化道传播

进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经口腔或胃肠道黏膜感染。

接触传播

被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后，亦可导致感染。

垂直传播

孕妇感染本病后，病毒可以经胎盘感染胎儿，曾从感染流行性出血热产妇的流产儿脏器中分离到汉坦病毒。

本病以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会有关。

发热期

• 主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多起病急，畏寒，体温常在39~40℃之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程多数为3~7天，少数达10天以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重。

• 全身中毒症状：表现为全身酸痒、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可岀现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此患者多数发展为重型。

• 毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血、潮红，主要见于颜面、颈、胸部等部位，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。反肤岀血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。

• 肾损害：主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。

• 部分患者尤其是家鼠型流行性出血热疫区的患者，可岀现黄疸、肝脾肿大和肝功能异常。

低血压休克期

一般发生于第4~6病日，迟者8~9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1~3天。一般血压开始下降时四肢尚温暖。当血容量继续下降，则出现验色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使弥散性血管内凝血发生，并发心、肝、脑和肾等重要脏器衰竭或功能障得，预后不良。低血压休克期多不超过24小时。一般认为休克出现越早，持续时间越长，病情越重。

少尿期

继低血压休克期而出现，亦可与低血压体克期重叠或由发热期直接进入本期。少尿期一般发生于第5~8病日，持续时问短者1天，长者10余天，一般为2~5天。少尿期的主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷和抽搐等症状。一些患者出血现象加重，表现为皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血，少数患者可出现颅内出血或其他内脏出血。

多尿期

此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。

恢复期

经多尿期后，尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1~3个月体力才能完全恢复。少数者可遗留高血压、肾功能璋碡、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

腔道出血

以呕血、便血最为常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血等均较常见。

中枢神经系统井发症

包括由汉坦病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，因休克、凝血机制异常、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿、高血压脑病和颅内出血等，CT颅脑检查有助于以上诊断。

急性呼吸窘迫综合征

由于肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成急性呼吸窘迫综合征，可表现为呼吸急促，出现发绀，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音，X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样。血气分析动脑氧分压降低至60mmHg以下，常见于休克期和少尿期。

心源性肺水肿

可以由肺毛细血管受损，肺泡闪大量渗液所致，亦可由高血容量或心肌受损所引起。

位于流行性出血热流行病区的患者，出现不明原因的发热、出血、低血压休克和肾损害等表现时，应就诊感染内科，做相关实验室检查确诊。

• 在流行性出血热流行病区，若出现不明原因的发热，伴有全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛等全身中毒症状者，应当及时就诊。

• 在流行性出血热流行病区，若出现不明原因的腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠中毒症状，应当及时立即就诊。

• 当皮肤出现不明原因的瘀点，皮肤充血潮红，可呈醉酒貌，应当及时就诊。

• 当患者出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少，甚至出现烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷的表现时，应当立即就诊。

• 大多患者优先考虑去感染内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如消化道出血、呼吸窘迫综合征等，可到相应科室就诊，如消化内科、呼吸内科等。

• 目前都有什么症状？(如发热、恶心呕吐，头痛、腰痛、眼眶痛、皮肤充血、潮红、瘀点等)

• 出现这种情况多久了？

• 既往有无其他的病史？

• 身边有出现类似情况的人吗？

• 最近去过什么地方？

血常规

病程1~2天，白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高。早期中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞，呈类白血病反应。第4~5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于血浆外渗，血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。对于疾病的诊断以及治疗有重要作用。

尿常规

病程第2天可出现尿蛋白，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。镜检可见红细胞、白细胞和管型，此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。

血液生化检查

血尿素氮及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主，可判断疾病的严重程度以及帮助指导后续治疗。

凝血功能检查

发热期开始血小板减少，部分患者出凝血时间延长；出现弥散性血管内凝血者，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶及凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。对于判断疾病的程度有重要提示作用。

特异性抗体检测

在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1：20为阳性。lgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。

分子生物学方法

应用巢式反转录-聚合酶链反应方法可以检出汉坦病毒的RNA，敏感性较高，具有诊断价值。

病毒分离

将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。

心电图

可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等，对于疾病的治疗有指导作用。

诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查进行诊断。

流行病学资料

包括发病季节，病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。

临床特征

包括早期三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害。患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可越期或前三期之间重叠。

实验室检查

包括血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白细胞计数增高、血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检岀流行性出血热病毒抗原和血清中检出特异性lgM抗体可以明确诊断。特异性lgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊新意义。

典型病例诊断并不困难，不典型病例应注意鉴别诊断。

流行性脑脊髓膜炎

该病多流行于冬春季，儿童多见，具有脑膜炎特有症状与体征如头痛显著，可有明显或喷射性呕吐，可查及颈项强直等脑膜刺激征。皮肤瘀点以下身为主，血象呈细菌感染相，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。通过临床症状以及辅助检查可以鉴别。

流行性斑疹伤寒

该病多发于卫生条件不良者，以发热伴头痛最为突出，自然热程多长于2周，可有一过性低血压，但无渗出体征。多于第5病日出皮疹，可有出血疹，伴较多充血疹，皮疹数量较多。肾损轻，仅有一过性蛋白尿。外斐反应效价1：160以上，或双份血清效价递增4倍以上可确诊。高发于夏秋季的地方性斑疹伤寒与流行性出血热表现相似，亦应注意鉴别。可根据相关辅助检查鉴别诊断。

伤寒

该病发热期长，多无低血压，少见出血及尿量变化，中毒症状以面色苍白、表情淡漠及相对缓脉为主。外周血白细胞正常或减少，尤以嗜酸性粒细胞减少为著，一般血小板计数正常。血液、粪便或骨髓培养出伤寒杆菌可以确诊，也可以此相鉴别。

败血症

该病常有原发病灶，寒战高热，全身中毒症状重，但无渗出体征。血象呈细菌感染相，异型淋巴细胞少见，血小板多无明显减少。血液培养阳性可确可与流行性出血热相鉴别。

流行性出血热治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。不同疾病时期，治疗原则不同。“三早一就”仍然是本病治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾衰竭和出血。

发热期

卧床休息，消毒隔离，预防血、尿液污染，针对高热者可予物理降温，慎用退热药物。每日静脉补入盐水和葡萄糖等液体，并及时根据体温、血压、尿量及血液浓缩情况，予以调整。

低血压休克期

治疗原则是积极补充血容量、注意纠正酸中毒和改善微循环。

少尿期

治疗原则为稳、促、导、透，即稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。

多尿期

治疗原则是移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。

恢复期

治疗原则为补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1~2个月，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

患者出现低血压表现，可危及生命。因此要早期快速补充适量血容量，争取4小时内血压稳定。液体应晶体液、胶体液结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。临床上对休克较重患者，常用双渗平衡盐液，能达到快速补充血容量的目的。

发热期

抗病毒药物

可早期给予利巴韦林，溶于葡萄糖液内，疗程3-5天；也可选用α干扰素肌注，疗程同上。抗病毒治疗宜早期进行，最好在起病3~5天内用药；进入少尿期后病毒血症多已消退，抗病毒治疗为时已晚。

糖皮质激素药物

全身中毒症状重者可给予地塞米松静脉滴注。高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。

预防弥散性血管内凝血药物

预防弥散性血管内凝血适当给予低分子白旋糖酐或丹参注射液静脉淌注，以降低血液黏滞性。高热毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝。

减轻外渗药物

路丁、维生素C可以降低血管通透性。每天输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水100ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。

止吐药

呕吐频繁者给予甲氧氯普胺肌内注射。

低血压休克期

纠正酸中毒药物

低血压休克多伴有代谢性酸中毒，主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力结果补充，既能纠酸，亦有扩容作用。

血管活性药和肾上腺糖皮质激素药物

• 经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺静脉滴注。

• 山茛菪碱具有扩张微血管、解除血管痉挛的作用，可酌情应用，也可同时用地塞米松静脉滴注。

少尿期

稳定内环境治疗

需稳定水、电解质及酸碱平衡，可输注电解质溶液，并观察尿量是否增加。

利尿剂

少尿初期可应用20%甘露醇静脉注射，以减轻肾间质水肿。常用利尿药物为呋塞米，亦可应用血管扩张剂，如酚妥拉明或山茛菪碱。

导泻剂

为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻，但必须是无消化道出血者。常用甘露醇，亦可用50%硫酸镁或大黄煎水。

多尿期

防治继发感染药物

• 若出现咳嗽、咳痰、发热、鼻塞、流涕等呼吸道感染症状时，可以使用青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素或喹诺酮类抗生素。

• 若出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状，可以使用磺胺类药物、头孢菌素类药物、青霉素、喹诺酮类药物以及氨基糖苷类药物。具体选择哪种抗菌药应当根据药敏试验决定，在此之前可以行经验性抗生素治疗。

恢复期

本期主要有针对并发症的治疗

治疗中枢神经系统并发症

出现抽摘时应用地西泮或戊巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内出血所致颅内高压应用甘露醇静脉注射。

治疗急性呼吸窘迫综合征

可应用大剂量肾上腺皮质激素地塞米松，此外应限制入水量和进行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸。

治疗心力衰竭、肺水肿

应控制输液或停止输液，并用强心药毛花苷C、镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。

本病通常无手术治疗。

流行性出血热一般可以治愈。

流行性出血热早发现、早期规范治疗，可完全治愈，不影响生命。但若出现严重表现或并发症，病情进展极为迅速，如低血压休克，抢救不及时，消化道大出血导致休克，出现抽搐导致呼吸道痉挛等心衰表现时，可出现严重后果，可导致死亡。

流行性出血热的患者在饮食上要科学，合理的膳食搭配，多食用易消化、高维生素、高热量等食物，少食多餐，避免粗颗粒、粗糙的饮食。

• 住院期间应以低蛋白类食物为主，贫血或营养不良者可予以高热量、高维生素、易消化的饮食。

• 少食多餐，避免粗颗粒、粗糙的饮食，避免导致胃肠黏膜充血或出血。

• 恢复期要加强营养，以高蛋白、高脂肪、高维生素饮食为主。

流行性出血热患者应注意休息，早期需卧床，避免出血，家属应给予心理疏导，消除患者的负面情绪，提高疾病治愈的决心，并随时监测患者的病情变化。

• 早期应绝对卧床休息，忌随意搬动患者，以免加重组织脏器的出血。恢复期患者仍要注意休息，逐渐增加活动量。

• 遵医嘱按时服药，如发生不良反应，及时就医。

护理人员应加强同患者之间的交流沟通，了解患者的实际心理状态，并针对性的予以心理疏导，消除患者的负性心理情绪，提高他们的治疗信心。同时，还要增强自身在工作中的沟通技巧，增强护患之间的信任感，以便更好的开展临床护理工作。

为避免高血容量综合征、左心衰竭、肺水肿等并发症，护理人员必须加强对病情的监测，认真评估肾损害情况，时刻关注患者面色、呼吸，进入恢复期后要加强营养，逐步帮助患者恢复活动。

由于流行性出血热属于传染性疾病，因此在预防上需要做好疫情监测，防鼠灭鼠，做好食品卫生和个人卫生以及疫苗注射。

对于疫区人员建议半年到医院进行一次检查，可进行血生化、血清学和病毒核酸的检测。

• 做好食品卫生和个人卫生，防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止被实验鼠咬伤。

• 避免在工作场所和野外与啮齿动物的接触，做好必要的防护。

• 建议疫区居民和外来人口的适龄人群接种出血热疫苗。注射双价沙鼠肾细胞疫苗，注射4次，可维持2~3年。