脑真菌性肉芽肿是一种颅内慢性或亚急性真菌感染性局限性炎症病理改变。临床症状以头痛、呕吐等颅高压征和局灶性神经体征为主，临床症状缺乏特异性，脑真菌性肉芽肿发病率低，其术前定性诊断比较困难，常被误诊为其他占位性病变。脑真菌性肉芽肿常引起脑膜脑炎、脑积水等严重并发症，病死率高，治疗困难。

脑真菌性肉芽肿是一种深部真菌感染导致的颅内占位性病变。总的来说，是由于机体抵抗力低下，真菌可通过头面部邻近器官病灶直接蔓延感染，也可通过颅脑外伤和手术途径感染，还可由血行播散致颅内所致。

真菌间接侵入

脑真菌性肉芽肿属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，临床上以隐球菌、曲霉菌和放线菌多见。近年来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移植手术推广，真菌感染的发生率有增加趋势。当机体防御能力降低和血-脑屏障破坏时即侵犯脑组织，它们趁虚而入，可侵犯肺脑膜和脑、脊髓、皮肤、淋巴结、肠、肝脾、肾上腺等脏器，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅脑。

真菌直接侵入

少数真菌，如曲霉菌、放线菌和芽生菌可经头面部的口腔、鼻腔、鼻旁窦、眼眶、脊椎骨等处的病灶直接侵入中枢神经系统。表现为脑膜炎及脑炎、硬膜外(下)积脓、颅内肉芽肿或脓肿、真菌性动脉瘤和动脉炎等，形成局部感染或弥散感染。

• 大量使用抗生素、免疫抑制剂、激素类药物可以诱发真菌感染。

• 糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷、结缔组织病、器官移植患者，因其抵抗力低下，容易诱发真菌感染。

脑真菌性肉芽肿属于临床少见病、发病率低，但病死率高。随着人获得性免疫缺陷综合征、器官移植以及激素类免疫抑制药和抗生素的滥用，其发病率呈升高趋势。本病可发生于任何年龄，尤其好发于30~50岁中青年，男性多发。

• 大量使用抗生素、免疫抑制剂、激素类药物的人群，药物抑制人体的免疫作用，免疫力低下。

• 长期糖尿病患者，与糖尿病患者本身免疫力低下和血糖控制不佳容易滋生真菌感染有关。

• 恶性肿瘤患者、艾滋病患者、器官移植患者、结缔组织病患者，这类人由于机体本身免疫力低下，导致真菌感染，从而入侵于脑形成脑真菌性肉芽肿。

• 呈慢性或亚急性发病，发病隐匿，早期全身反应不明显。

• 往往首发症状多为头痛，伴恶心、呕吐等。

• 患者可有低热，高热者少见。

• 后期出现颅内高压症状和神经定位体征。

部分患者后期可出现意识障碍、精神障碍。

脑膜脑炎

脑真菌性肉芽肿后期常常累及及脑膜及脑实质，临床出现为脑膜及脑实质损伤表现。患者会出现头痛剧烈，甚至出现抽搐、去大脑性强直发作和脑疝等。神经系统检查多数患者有明显的颈强和Kernig征阳性。少数出现精神症状，如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。

脑积水

颅内真菌性肉芽肿形成，使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张，形成脑积水。脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降等。因脑积水患者神经功能障碍程度与脑积水导致的脑萎缩严重程度正相关，应积极采取措施诊治。

脑真菌性肉芽肿对于高危人群，要定期进行头部影像学和脑脊液筛查，有症状者及时就医，并要与其他易混淆颅内占位性或颅内炎症性疾病相鉴别。

• 对于高危人群，行常规头颅影像学检查非常有必要，以发现是否存在颅内真菌性感染。

• 若患者出现头痛、恶心、呕吐、低热，应及时就医。

• 若患者出现意识障碍、头痛剧烈、出现抽搐、视力突然下降等神经系统症状时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去神经外科、神经内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如视力下降、耳鸣耳堵等，可到相应科室就诊，如眼科、耳鼻喉科等。

• 头痛是一过性还是持续的？

• 是否出现恶心、呕吐、低热、视力障碍等情况？

• 既往有无其他的病史？

• 出现症状时，是否服用过某些药，治疗后疗效如何？

头部CT

头部CT平扫表现为低密度病变，强化可见不规则或结节状强化灶，CT值在47-72，强化部分内可出现高低混杂密度，多合并病灶周围水肿。但脑真菌性肉芽肿在CT上缺乏特异性表现。而且与结核性脑膜炎不容易鉴别。

头颅MRI

头颅MRI表现为T1为低或等信号、T2为高或等信号，增强MRI示均匀明显强化，可合并脑膜尾征；也可表现为不规则形占位，累及硬脑膜内外，并可累及大脑皮质和皮质下白质，在T1和T2呈高低混杂信号，增强MRI呈不均匀强化，病变周围不同程度水肿。MRI呈斑点状或颗粒状强化有别于颅脑肿瘤，是真菌肉芽肿相对特征性表现。

脑脊液检查

新型隐球菌感染者，出现典型脑膜炎症状时，真菌阳性检出率较高，可通过脑脊液检查确诊，但对于其他类型的颅内真菌感染，脑脊液检出阳性率不高，多数为阴性结果。通过取得脑脊液进行酶联免疫吸附试验，可以明确是否寻找隐球菌感染。

• 起病呈慢性或亚急性发病，发病隐匿，早期全身反应不明显。

• 患者出现头痛，伴恶心、呕吐、低热、颈项强直等脑膜刺激症，或颅内高压症状和神经定位体征。

• 头部CT平扫表现为低密度病变，强化可见不规则或结节状强化灶，或头颅MRI表现为T1为低或等信号、T2为高或等信号，增强MRI示均匀明显强化。

• 脑脊液检查发现真菌感染。

• 同时满足以上第1~3条可以诊断为本病，若同时满足第4条，则可以明确诊断为脑真菌性肉芽肿。

脑胶质瘤

脑胶质瘤属于脑肿瘤的一种，也可以出现颅内压增高如头痛、呕吐、视力减退、复视等症状，以及脑组织受肿瘤压迫、浸润、破坏所产生的局部症状、造成的神经功能缺失症状，这与脑真菌性肉芽肿不易鉴别。但头颅CT、MRI、磁共振波谱有助于鉴别。且脑脊液检查提示正常，更能与脑真菌性肉芽肿相鉴别。

结核性肉芽肿

颅脑MRI表现与真菌感染相似，CT可合并脑内病灶钙化，多合并结核性脑膜炎及其他系统的结核病史。脑脊液检查是二者鉴别的关键点，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。脑真菌性肉芽肿时，脑脊液墨汁染色可见带有荚膜的圆形隐球菌。

细菌性脑脓肿

影像学表现为囊性占位，周围可合并水肿或无明显水肿灶，MRI增强表现为囊壁均匀，环形强化，囊壁较薄的占位性病变，多数有发热病史，血常规、脑脊液常规检查有一定特征性。多数病人抗生素治疗后病灶可局限或消失，较易与脑真菌性肉芽肿鉴别。

由于脑真菌性肉芽肿的病因和发病机制已明确，因此主要是针对病因治疗。占位效应明显的肉芽肿，应及时采用手术治疗，切除病变降低颅内压，阻断炎症的进一步发展，并可明确致病菌，为药物治疗打下基础。

相比手术治疗，药物治疗同样关键，术前和术后都必须进行及时的抗真菌治疗，剂量应该足量，保证有持续、足够的疗程，残留和复发的脑真菌性肉芽肿需要长期治疗。

抗真菌药

两性霉素B

是目前的首选药物，可损伤细胞通透性，有效抑制真菌的生长。但需要注意该药物可能会出现不良反应，发热、食欲不振等，应注意观察患者用药情况。

伏立康唑

伏立康唑可广泛分布于人体的各种组织和体液中，且可透过血脑屏障。有静脉用药及口服用药两种方式，口服伏立康唑出现毒性反应是肝功损害严重、皮肤过敏反应，静脉用伏立康唑代替口服，却能在较好的治疗效果下没有上述毒性反应。对唑类抗真菌的耐药的患者即便初期治疗有效，结局几乎都是死亡，对此对伏立康唑不能耐受或治疗无效的患者，应选择替代药物伊曲康唑、泊沙康唑或卡泊芬净进行补救治疗。

伊曲康唑

伊曲康唑用于侵袭性曲霉菌的补救治疗。伊曲康唑有3种剂型，包括胶囊、口服液和注射液。伊曲康唑抗中枢曲霉菌感染疗程长并往往需要超过常规剂量，因此患者的依从性可能较差。

泊沙康唑

泊沙康唑是一种新型广谱抗真菌药，在结构上类似伊曲康唑，但具有更高的亲脂性，在脑内分布良好，目前只有口服混悬剂。与伊曲康唑比较，能更有效预防侵袭性曲霉菌感染，并可降低侵袭性曲霉菌感染相关的死亡率。

卡泊芬净

卡泊芬净用于难治性或其它方案不能耐受的侵袭性曲霉菌的补救治疗。卡泊芬净是棘白菌素类抗真菌药的第一个产品，与两性霉素B和唑类抗真菌药比较，毒性较低，耐受性更好。

糖皮质激素

对于中枢神经系统感染曲霉菌，使用糖皮质激素有害，应尽量避免应用。联合应用伏立康唑和糖皮质激素对于某些颅内曲霉菌感染患者效，激素的应用似乎能抑制继发感染，虽然机制还不明确。

术中尽可能全切除病灶，注意保护病灶周围正常脑组织，防止感染扩散。

手术适应症

一般情况下真菌感染一旦形成肉芽肿，单以药物治疗难以消除，必须进行手术切除；对于有明确感染途径或易感因素的患者，或者疑似真菌感染的患者，应当早期活检或者积极尝试手术，并且要求手术尽可能全部切除病灶。

手术方式

• 立体定向活检判断病灶的性质和制订手术计划。

• 外科手术切除病灶。

• 腹腔分流术治疗常见后遗症如脑积水。

颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。

本病经有效药物治疗和手术全切病灶者，可以治愈，出现严重并发症者，需要终身治疗。

脑真菌性肉芽肿患者如果护理得当，治疗及时，手术成功，一般不会影响自然寿命；出现严重并发症时，影响患者寿命，甚至导致死亡。

本病的后遗症视病变大小和位置而定，若病变较大或位置较重要，手术治疗后可能会有相应的局灶性后遗症。

对于占位效应不明显、症状轻微的病人，可在抗真菌药物治疗的同时密切随访，至少每1~3个月复诊一次，根据治疗效果决定下一步治疗方案。术后患者至少每1个月复查一次以查看术后脑功能恢复情况。

脑真菌性肉芽肿患者应注意在治疗期间应以清淡、高蛋白饮食为主，多吃蔬菜、水果，以增强机体抵抗力。

• 术后患者需卧床休息，待病情稳定后循序渐进进行功能锻炼；非手术患者平时可行散步、慢跑、游泳，每周3~5次，每次30~40分钟，以增强机体抵抗力。

• 保持大便通畅，避免便秘，用力大便可造成内压升高，加重病情，且应指导患者戒烟、戒酒，保证良好的饮食习惯。

• 术后加强皮肤、会阴等护理，可有效避免压疮、尿路感染，加强切口护理，可避免感染、出血等。

服用抗真菌药物一般疗程较长，且存在一定的药物副作用，日常观察是否出现皮肤过敏、高热、寒战、消化不良等症状，并进行记录。

术后患者生活自理能力下降，或活动不便，担心预后，出现较重的心理负担，此时期家属应该加强对患者的心理护理，及时疏导其负面情绪，和患者一起制定适合的康复方案，帮助患者重拾信心，增强依从性。

由于脑真菌性肉芽肿病因明确，因此针对病因预防较为有效，但建立良好的生活习惯、提高机体抵抗力才是对预防本病发生，或避免疾病进一步加重的关键措施。

对于成年人高危人群，如大剂量使用抗生素、免疫抑制剂、激素类药物、长期高糖或糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植、结缔组织病患者，宜及早开始进行头部影像学筛查，如头颅CT或MRI，必要时行脑脊液检查，以发现是否继发脑真菌性肉芽肿。

• 按医嘱正确使用抗生素、免疫抑制剂、激素类药物，禁止滥用该类药物。

• 糖尿病患者要积极控制血糖。

• 全面均衡适量营养，多吃富含维生素的食物，维生素A能促进糖蛋白的合成，细胞膜表面的蛋白主要是糖蛋白，能够抵御外邪增强机体抵抗力。

• 加强身体锻炼，戒烟戒酒，提高机体免疫力。