膈下脓肿属于腹腔脓肿中的一种，是指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿。多继发于十二指肠溃疡穿孔、胆囊和胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔等引发的急性腹膜炎，或者腹部手术后感染性疾病，以发热、右胁肋部位钝痛为特点，经积极手术引流治疗后可获痊愈，预后良好。

膈下脓肿一般继发于因十二指肠穿孔、胆道穿孔、急性阑尾炎穿孔等导致的急性腹膜炎或胃穿孔、脾切除术等腹腔内手术后，原发性感染很少见。

由于患者平卧时膈下部位最低，因此急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚膈下位置而感染直接引发膈下脓肿，细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下，而引发膈下脓肿。约2/3的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收，剩余的约1/3的病人可能会发生包括膈下脓肿在内的局限性脓肿，脓肿的位置与原发病有关。一般来说，十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。

十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，胃穿孔、脾切除术后感染等。

目前暂无该病准确的流行病学资料。

胃溃疡、十二指肠溃疡患者

病情加重后，可能会出现胃穿孔、十二指肠穿孔，进而引发急性腹膜炎而有继发膈下脓肿的可能。

胆囊炎患者

胆囊、胆管发生化脓性感染后，脓肿破溃，可引发膈下脓肿。

急性阑尾炎患者

急性阑尾炎如果治疗不及时，发生了阑尾炎穿孔，就可继发急性腹膜炎而可能引发膈下脓肿。

有上腹部肿瘤、外伤手术史的人群

全身表现

最常见的表现是发热，发生于腹膜炎或胃肠道手术后或腹部创伤后者，表现为体温下降后又升高，初为弛张热，后为稽留热，可有乏力、恶心、呕吐、畏食、呃逆及心动过速等表现。

局部表现

腹部症状一般不明显，而常有胸部症状，包括呼吸急促、胸痛、呼吸音降低等。可见局部腹壁或肋间皮肤水肿、上腹部深压痛、季肋部或背部叩击痛。近年来，由于新的高效广谱抗生素的应用，临床表现多不典型。免疫功能低下患者，表现也常不典型，有时以器官功能不全为最初表现。

胸腔感染

膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿入胸腔引起脓胸。

消化道出血、肠瘘、胃瘘

脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。

结肠瘘

个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流。

脓毒症

如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症。

功能衰竭

较大的脓肿，因为反复感染，而使身体消耗而衰竭。

在治疗急性腹膜炎的过程中，或者治疗腹腔内脏器的感染性病变过程中，或者腹部手术后出现发热、腹痛者，应高度怀疑膈下脓肿的可能，要及时就医检查。

• 有腹部手术、腹部炎症的患者，出现全身表现，如发热、乏力、恶心、呕吐等应及时就医。

• 患者出现局部表现，如胸痛、咳嗽、呼吸音降低时应立即就医。

大多数患者考虑去普通外科就诊。

• 近期是否罹患过急性腹膜炎或其他腹部脏器的炎症性疾病？

• 近期是否做过腹部手术？

• 都有哪些症状？

• 症状出现多久了？

• 做过哪些检查？

• 使用过哪些治疗方法？效果如何？

血常规

可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

X线透视

可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。约有10%~25%的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。

超声或CT检查

对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在超声指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔，并注入有效的抗生素进行治疗。

急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病。结合血常规检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。X线透视可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线平片显示25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体的鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺的清音，肝浊音界升高，即可确诊。

膈下脓肿需与肝顶部棘球蚴病做鉴别，可通过以下方式鉴别：

询问既往病史

膈下脓肿患者多继发于消化性溃疡、胆道化脓性感染、急性阑尾炎穿孔等会引发急性腹膜炎的疾病，或者腹部手术感染后引发；肝棘球蚴病，则多发于牧区的牧民，与狗接触密切，没有上述病史。

从症状区分

膈下脓肿患者伴随有全身发热，而肝棘球蚴病一般不伴随发热。

血常规检查

膈下脓肿患者白细胞总数和中性粒细胞增多，而肝棘球蚴病则嗜酸粒细胞升高。

其他影像学检查

B超、CT或MRI可以更清晰第地显示出是脓肿还是棘球蚴囊肿。

以前膈下脓肿主要采用手术治疗，近年来，采用经皮穿刺置管引流术，取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。

通过输液来维持水电解质平衡，补充营养进行营养支持，积极治疗原发病。

一旦怀疑该病应立即开始使用抗生素，先根据经验用药，以后根据细菌培养和药敏试验选择合适的抗生素。一般选用针对革兰染色阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，常采用联合用药，例如三代头孢菌素(如头孢他啶)、氨基糖苷类(如阿米卡星)、喹诺酮类抗生素(如左氧氟沙星)和甲硝唑联用。抗生素最好经静脉途径给药，应用至患者体温及外周血白细胞正常3~4天后停用。

一旦膈下脓肿诊断成立，应及时引流，单纯抗生素治疗不能消除脓肿。由于脓肿定位技术的进步，早期引流多无困难。近年来，经皮穿刺引流应用渐广泛，但对脓腔较大、脓壁较厚，或呈多房性，或有持续的腹腔污染源，或经皮穿刺置管引流效果不佳者，仍宜手术引流。

经皮穿刺置管引流术

一般适用于与体壁贴近的局限性单房脓肿，约80%的膈下脓肿经此法可治愈。根据CT或超声检查所显示的脓肿位置，在超声导引下插入套管针达脓腔，然后拔出针芯，抽得脓液作涂片、培养与药敏试验后，经导丝置入引流导管，并经导管注入抗生素。待临床症状改善，影像学检查示脓腔消失后可拔管。

切开引流术

目前已很少应用，术前采用B超和CT检查明确脓肿部位，根据脓肿所在部位选择切口。切开引流术可经多种途径，常用有两种，经前腹壁途径和经后腰部途径，经前腹壁途径又分为经腹膜外途径和经腹膜途径。

经腹膜外途径

适用于右膈下、右肝下及左膈下脓肿，优点是不污染腹腔。沿肋缘下作平行切口，到达腹膜外间隙后，将腹膜向膈肌方向分离至脓肿部位，穿刺抽出脓液后，切开脓肿。

经腹腔途径

适用于左肝下脓肿，优点是可同时探查与处理其余的腹部脓肿。此法也适用于术前怀疑膈下脓肿同时伴肠间脓肿，或脓肿位置不能确定者。术中应小心保护游离腹腔，术前、术中及术后应用抗生素。经后腰部途径可引流右肝下、左膈下背侧脓肿。沿第12肋做切口，显露并切除第12肋，于第一腰椎水平横行切开肋骨床。注意不能沿第12肋水平切开，以免损伤胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后间隙，向下推开肾脏，用针穿刺吸得脓液后，切开脓腔。

大部分经过积极治疗后，脓液被排出、炎症消退而得到治愈，只有一少部分会有并发症发生。

一般情况下对寿命不会有明显影响，部分人员可能会因严重脓毒症而有生命危险。

遵医嘱进行定期复诊、复查。

膈下脓肿术前术后需禁食，胃肠减压，待症状改善后尽早恢复饮食，饮食要注意饮食均衡。

术前饮食护理

禁食和胃肠减压：禁食并持续胃肠减压，可吸出胃肠内容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。禁食期间做好口腔护理。

术后饮食护理

禁食、胃肠减压：术后早期继续禁食并持续胃肠减压。当肠动恢复，肛门排气后，拔除胃管，逐步恢复进食。对行胃肠切除吻合术者，进食时间应根据病情的情推迟。禁食期间应加强口腔护理，预防并发症。禁食期间继续补充充足的液体，维持水电解质酸碱平衡。

出院后进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

膈下脓肿多采用手术的治疗方式，术后主要进行引流管的护理，同时也应保持其他的护理措施正常进行，帮助患者尽快康复。

• 妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲受压。采取半卧位。

• 保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持干燥。

• 保持口腔清洁，早晚进行口腔护理，避免感染。

• 遵医嘱用药，若有不适及时就医。

根据医嘱及时复诊，进行相关检查。

向患者说明该病经过积极治疗可以很快治愈，减轻患者心理紧张和焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗。

由于该病保守治疗很难自愈，因此不要对引流及手术治疗产生抵触，要积极配合医生的治疗方案。

膈下脓肿属于继发感染，多继发于腹部手术、腹部外伤、弥漫性腹膜炎等，因此可采用一定的预防方式预防膈下脓肿的发生。

急性腹膜炎治疗过程中，或腹部手术后出现发热、腹痛、胸痛、咳嗽等症状者，要积极的进行相关检查，以排除是否有膈下脓肿的存在。

• 对于术前诊断为胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、化脓性胆管炎等疾病，并伴发急性弥漫性腹膜炎的患者，手术时应仔细检查膈下区域，吸净脓液，并用大量生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止。

• 腹腔手术时，特别是胃肠道手术，应避免空腔脏器内容物外溢，使腹腔污染。实质性脏器手术应彻底止血，防止血液聚积在膈下。

• 术后应尽早采取半卧位，使腹腔内液体流入盆腔，并使用抗生素治疗。