心室肌致密化不全是胚胎初期心脏发育过程中心内膜心肌的形态学发生受到影响,使发展中的肌小梁不能致密化导致心室肌发育不全,属罕见的先天性心肌病。本病在儿童中多见,成年人的发病率比预期的要高。病变均累及左心室,亦可同时累及右心室,导致心室收缩和舒张功能不全,出现进行性加重的心力衰竭,临床上呈现进展性心力衰竭、恶性心律失常和血栓栓塞。检查方法主要是超声心动图和磁共振,治疗上无特殊治疗方法,以对症为主。
发病早,遗传方式多数呈XR。
发病晚,多在成人期发病,遗传方式多数呈AD。
此类型又称孤立型NVM,不合并有心脏畸形,此型多见。
合并有心脏畸形,如房、室间隔缺损,肺动脉狭窄,动脉导管未闭,法洛三联症、四联症等。即在其他心血管病中有心肌致密化不全改变,临床上少见。
心室肌致密化不全病因迄今不明,家族性及散发病例均有报道,儿童病例多呈家族发病倾向,且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病,近年基因学研究认为可能与基因遗传和分子遗传有关。
基因遗传:在婴幼儿或儿童病例心室肌致密化多属X连锁隐性遗传(XR),成人病例多为常染色体显性遗传(AD)。而伴先天性心脏病的心室肌致密化,已鉴定出位于染色体编码α一异联蛋白和细胞骨架的基因突变。
可能存在遗传异质性。
与线粒体突变亦有关,线粒体遗传常见于患儿。
部分染色体缺失综合征累及心脏,可表现为心室肌致密化不全。
在其他先天性心脏病的基础上同时伴有心室肌致密化不全。心肌窦状隙持续状态常用来描述合并复杂发绀性心脏病、左心室或右心室梗阻性病变和冠状动脉先天畸形。在这些继发性心室肌致密化不全患者中,由于心室压力负荷过重和心肌缺血,阻止了正常胚胎心肌窦状隙的闭合,使心内膜的形成发生障碍,即心内膜缺如,从而引起心腔内的血液直接对肌小梁产生高压机械效应,使窦状隙持续存在而不消退。
心肌耗氧量增加,极易诱发心力衰竭。患心肌炎和心肌病的老年人,避免过度劳累,特别是精神疲劳尤其重要。
长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加,继而引起心脏扩大,对于心肌炎和心肌病患者,易诱发心力衰竭和心律失常。
心室肌致密化不全在人群中的发病率尚不清楚,一般认为其发病率较低,此病可散发,亦可为家族聚集性发病,人群年发病率为0.05%~0.24%,男性多于女性,男女之比约为2.2:1,发病的年龄差异很大,从出生数天到70岁均可发病,但以儿童多见。有报告认为我国心室肌致密化不全患者中男性约占76%,女性约占24%。
心肌先天发育不全所致心室肌结构异常者,如主动脉缩窄、左冠状动脉起源于肺动脉、肺动脉闭锁、右位心等,容易发病。
心室肌致密化不全的起病隐匿,临床表现无特异性,主要以劳力性呼吸困难、下肢水肿、胸痛、心慌不适临床表现为主。首发年龄差别较大,儿童和成人均可发生,部分患者早期无症状,而于中年发病,少数患儿可伴有面部畸形,如前额突出、低耳垂和高腭弓等,部分病例可有肌无力与肌痉挛。
不同程度的活动后呼吸困难,严重者在休息时也可发生,甚至出现端坐呼吸。
心室肌致密化不全引起的水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。
心室肌致密化不全患者可突然发生剧烈的胸痛,可持续数秒。
可感到心前区的不适。
部分患者可终身无症状,有些患者可出现心悸、胸闷、头晕、晕厥、心脏杂音及栓塞引起的言语不清、肢体活动障碍或坏疽等,可伴有或不伴有其他先天性心脏畸形,部分病例可有肌无力与肌痉挛。部分患儿可表现为前额突出、内眦赘皮、眉毛宽、鼻尖宽、眼球过长、耳朵低、斜视、高腭或小颌畸形。
主要为左心衰竭,亦可合并右心衰竭。左心衰常常表现为进行性加重的呼吸困难,严重时为端坐呼吸、频繁咳嗽以及咳大量白色,或者粉红色泡沫痰、面色苍白、发绀、大汗淋漓、脉搏细速,有些出现休克的表现,主要是心源性休克,表现为无尿、意识障碍,需要紧急抢救。而右心力衰竭相病程比较漫长,常常表现为体循环淤血的表现,比如双下肢浮肿、肝脾肿大、胃肠道淤血、颈静脉怒张,严重的还会有胸腔积液、腹腔积液。
首先表现为脑供血不足,出现这种症状会直接影响血液流量供给,而且会对频发性房性与室性早搏现象,也会让患者感到头晕、乏力或者抽搐等症状。严重的心律失常主要有室上性心动过速、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、快速阵发或者持续性房颤。严重心律失常常见的症状有胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等。
主要为体循环栓塞,与房性心律失常或病变心腔内血栓形成并脱落有关。临床表现各异,其中心、脑栓塞常引起组织坏死,导致心、脑严重障碍,甚至危及生命。
心室肌致密化不全为胚胎初期心脏发育不正常,要指导合理妊娠,加强孕期保健,避免胎儿先天畸形的发生,预防并发症的发生极其重要,要定期进行动态心电图检查。对于有疑似心室肌致密化不全临床表现的患者,应该及时就诊以明确诊断。
对于心肌先天发育不全所致心室肌结构异常者,定期体检非常有必要,一旦发现有典型面容都需要在医生的指导下进一步检查。
在体检或其他情况下发现渐进的心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等临床表现,或符合心室肌致密化不全超声心动图诊断标准,高度怀疑为心室肌致密化不全时,应立即就医。
大多患者优先考虑去心内科就诊。
由于该病在儿童期多发,也可考虑去儿科就诊。
因为什么来就诊的?
心力衰竭是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(如心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等)
是否有以下症状?(如心悸、胸闷、头晕等症状)
既往有无其他的病史?
是否运动过量?运动强度如何?一口气能上几层楼?
心电图异常极为普遍,87.32%国内患者会出现心电图异常,其中以室性心律失常、束支传导阻滞、房颤最常见。另外,有45.16%的患者存在ST-T改变,其他心电图异常还有心房扑动、交界性心律失常、异常Q波、房室传导阻滞以及预激综合征等。
具有特征性的改变,日前已成为该病的筛查和确诊的手段。主要表现为:
心腔内可见多发(3条以上)、过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝,形成网状结构,形似“海绵样”和“蜂窝样”改变。该病变呈区域分布,主要位于心尖部、侧壁和下壁,一般不累及基底部室壁。
病变区域室壁呈典型的两层不同心肌结构,外层(致密化心肌)较薄呈中低回声,内层(非致密化心肌)较厚,肌小梁组织丰富,呈强回声,心室收缩末期内层与外层心肌厚度大于2。
彩色多普勒可测及隐窝之间有低速血流与心腔相通,而于冠脉循环不相通。
晚期受累心腔扩大,心室壁运动弥漫性减低,心功能逐渐下降。
部分可见隐窝内血栓形成。
能够全面的观察局部心肌的立体解剖结构,清楚显示肌小梁以及间隙,分辨心室肌致密化不全心肌组织的蜂窝状特征。准确测量NC/C(非致密化层厚度/致密层厚度,参考值大于2),可了解心室肌致密化不全受累阶段的分布范围及节段运动,帮助定量分析非致密化的程度,而且比二维超声能更好清晰辨认心尖部的病变,也是心室肌致密化不全的重要诊断手段。
可显示左心室心尖部、前壁明显增厚,心室壁外层密度均一性增高,内层密度较低,增强造影显示造影剂充盈于小梁隐窝间。
可显示心尖部及左室前侧壁有较多粗大的肌小梁突出心室腔,其间可见深陷的小梁间隙。内层心肌组织疏松呈“网格状”改变,而且MRI视野大,不受周围组织的影响,对于心尖部和各侧壁显示清楚,在区别致密化心肌与非致密化心肌、检测小梁内血栓、反映心肌纤维化的范围及程度等方面都具有明显的优势。
显示冠状动脉血管内径正常,无明显狭窄。左室造影可见舒张期的病变区心内膜边界不清,多呈羽毛状,收缩期可见造影剂在隐窝内残留。
将心肌活检钳插入心室,采取心内膜心肌组织做病理检查的一种新的介入性诊断技术。通常本病不进行心内膜心肌活检,只有在怀疑心肌炎时才能进行检查。
超声心动图可显示本病心室肌的异常结构特征与功能,以下为超声心动图诊断标准:
心室壁异常增厚并呈现两层结构,即薄且致密的心外膜层和厚而非致密的心内膜层,后者由粗大突起的肌小梁和小梁间的隐窝构成,且隐窝与左室腔交通而具有连续性。成人非致密化的心内膜层最大厚度/致密化的心外膜层厚度>2,幼儿则>1.4(心脏收缩末期胸骨旁短轴)。
主要受累心室肌(>80%)为心尖部、心室下壁和侧壁。
小梁间的深陷隐窝充满直接来自于左心室腔的血液(彩色多普勒显示),但不与冠状动脉循环交通。
排除其他先天性或获得性心脏病的存在。
肥厚型心肌病可有粗大的肌小梁,但无深陷的隐窝且可见左心室壁与室间隔不对称性肥厚。
扩张型心肌病有时心尖部下壁可见增粗的肌小梁,但数量比心室肌致密化不全少,且有较明显的心腔扩大呈球形,室壁多均匀变薄。
因心室肌致密化不全可有异常Q波,甚至可形成室壁瘤,故常误诊为缺血型心肌病。但心室肌致密化不全无典型心绞痛及心肌梗死病史,冠状动脉造影正常有利于鉴别。
此病多见于儿童,成年人罕见,多因心功能不全死亡。表现为左心室大,心内膜增厚,以左心室流出道最明显,心室收缩功能降低,心腔内有附壁血栓时可见血栓间窦隙样结构,但血栓间的窦隙在收缩期不会变小、消失,可与心室肌致密化不全区别。
近1/3的正常人于左心室出现直径超过2mm的假腱索,但数目不超过3个,更无交错深陷的隐窝。
心尖部的血栓形成可被误诊为心室肌致密化不全,但血栓区回声密度不均。彩色多普勒血流显像可见血栓内部与心室腔无血流交通,且不能为造影剂充盈。
由于心室肌致密化不全的病因尚不十分明确,目前尚无有效治疗方法,治疗策略主要是针对心力衰竭、心律失常和血栓栓塞的对症治疗。
调节糖代谢中若干酶的活性,并产生抗溶血、保护红细胞的作用,也有营养心肌作用,禁用于对本品过敏、高磷酸血症及肾功能衰竭病人。
用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。有活动性消化道溃疡、出血,或既往曾复发溃疡、出血的患者以及重度心力衰竭患者禁用。
适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病,仅口服有效,奏效慢而持久,对需长期维持抗凝者才选用本品。
治疗急性深部静脉血栓、不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗塞,但急性感染性心内膜炎(心内膜炎)禁用。
可用于治疗高血压和心衰,心室肌致密化不全患者可长期服用ACEI,以改善心脏泵血功能、抑制左心室的心肌重构及心室腔扩大。
用于治疗各类水肿,如心力衰竭、肝硬化及慢性肾炎引起的水肿和腹水,以及糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留,但严重肝、肾功能不全者以及有高钾血症倾向者忌用。
口服适用于房性早搏及室性早搏,对反复性阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作。
通过手术将捐献的心脏移植到患者体内,是终末期心脏病患者的心脏功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。该方法适用于经过药物治疗无法缓解或逆转的终末期心衰、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病患者,对于严重的难治性心力衰竭需考虑心脏移植。
植入性心律转复除颤器(ICD)是一种体积很小,而且能够植入患者胸腔或者腹腔的医疗设备。这种设备会通过电脉冲或者电击来协助控制一些可能致命的心律不齐,对于反复发作的室性心过速需考虑植入心律转复除颤器。
如心肌梗死、下肢深静脉血栓等血栓栓塞性疾病,还可通过介入手术进行相应治疗。
心室肌致密化不全目前还无法治愈,但是有效且规范的预防和治疗并发症,能够减轻或消除心室肌致密化不全症状。
心室肌致密化不全为终身疾病,目前尚不能治愈。
心室肌致密化不全是否影响预期寿命,取决于并发症是否发生。如果发生恶性心律失常也会发生猝死,随时危及生命,如果患者心肌病变范围的较大且有严重心力衰竭,短期内会死亡。
半年至少进行一次心脏超声复查,检查左心室功能。病情稳定后,可半年或一年复查一次动态心电图,以评价是否存在房性和室性心律失常。
心室肌致密化不全患者应注意膳食多样化,定时定量,多补充营养物质,多食用粗纤维食物和水果、蔬菜等,低盐、低脂饮食。
宜吃高蛋白食物,如奶制品、鸡蛋等,这类食物以营养丰富而见长。
宜吃高维生素食物,如蔬菜、瓜果、芋类、菌菇类、海带等富含维生素和矿物质的食物,有助于人体的营养平衡。
宜吃高热量食物,如米饭、谷类等碳水化合物以及糖、油等食物,可以补充人体热量,提供人体生命活动的基本能量。
忌食腌制食物,属于高盐食物,建议每人日摄入食盐量4克以下,其他严重疾病尤其注意。
心室肌致密化患者的护理要保证生活规律,预防心肌疾病的发生,积极进行营养心肌治疗,适当运动,不要过度紧张,低脂饮食,以免加重病情。
患者应对心肌病有一个正确的认识,以及如何预防心肌病等。
生活应有规律性,应注意劳逸结合,积极参加适合自己的文化娱乐活动,只要出现疲劳感,心肌病患者都应该中止活动,立即休息。
加强体育锻炼,如气功、散步、慢跑、打太极拳等,可根据自身病情、体质等情况选择。
情绪对心肌病的影响很大,心肌病患者应尽量避免情绪激动。
大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常,要戒烟戒酒。
建议患者每半年做一次心脏超声随访左心室功能。
遵医嘱服用药物,平常饮食多清淡,可以多吃绿色蔬菜,保持心情舒畅,不要让身体过于劳累。生活中避免情绪过于激动,积极营养心肌治疗。
由于心室肌致密化病因不明,目前还没有特异而有效的预防方法。但进行早期筛查和加强宣传教育,提倡优生优育,避免胎儿先天畸形的发生,对预防疾病发生或避免疾病进一步加重有益处。
心室肌致密化不全的典型面容为:前额宽大、耳际低、腭弓高。对具有此典型面容的就诊者应常规行超声心动图检查,并长期随访,以免漏诊。
心室肌致密化不全的典型症状多以心功能不全、体循环栓塞、心律失常为主要表现。因此,对突发原因不明的心功能不全、心律失常、体循环栓塞而既往无心脏病史的患者,应常规行超声心动图检查。
心室肌致密化不全有家族发病倾向,所以应重视对已确诊为心室肌致密化不全患者的直系亲属的筛查,这对于早期发现心室肌致密化不全有重要意义。
优生优育,合理妊娠,加强孕期保健,避免胎儿先天畸形的发生。
孕期应尽量避免接触致畸、致突变的有害因素,防止近亲结婚,适龄生育婚前遗传咨询的目的是了解双方有无遗传病史和其他可能遗传的疾病,以决定男女双方是否适合结婚。
[1]高润霖总,刘德培.中华医学百科全书-临床医学-心血管病学[M].中国协和医科大学出版社,2017:311-313.
[2]张开滋,田野,肖传实.临床心力衰竭学[M].湖南科技出版社,2014:962-980.
[3]胡大一.心血管内科学高级教程精装珍藏版[M].人民军医出版社,2014:363-365.
[4]关怀敏,闫继锋,王枫岭.实用心血管病临床实践[M].天津:科学技术出版社,2009:385-387.