化脓性骨髓炎是化脓性细菌感染引起的骨组织炎症，根据病情发展可分为急性化脓性骨髓炎和慢性化脓性骨髓炎，一般认为死骨形成是慢性化脓性骨髓炎的标志。儿童发生慢性化脓性骨髓炎多为急性化脓性骨髓炎牵延所致，而在成人常常是创伤后骨髓炎，包括手术，特别是内植物术后骨髓炎，原因是于开放性损伤造成骨污染，损伤软组织和骨组织的失活又为细菌的生长繁殖提供环境。此外，宿主的原因是慢性化脓性骨髓炎重要的发病基础。糖尿病和动脉硬化引起的血管疾患，病人免疫功能损害均增加了易感性。感染后全身症状一般不明显，出现患肢增粗、组织厚硬、有色素沉着、周围肌肉萎缩等局部症状。急性发作时可有全身中毒症状，局部红、肿、疼痛。患肢可见窦道口、流脓，且有异味，偶可流出小死骨。年幼者因炎症可阻碍或刺激骨骺发育，患肢可短缩或增长，若软组织挛缩可导致关节屈曲畸形。

根据骨受累范围可分为四个亚型：

Ⅰ型

骨髓性骨髓炎，感染源位于骨内膜下。

Ⅱ型

表浅型骨髓炎，有原发软组织病变，受累骨组织表面暴露。

Ⅲ型

局限型骨髓炎，有边缘明确的皮质死骨形成，常兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点。

Ⅳ型

弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构。

按宿主的免疫状态可分为三个亚型：

A型

宿主正常。

B型

宿主有免疫缺陷。

C型

宿主高度免疫抑制。

根据以上两种分型方式，可将慢性化脓性骨髓炎分为12个分型，有助于了解病变进展和预后。

慢性化脓性骨髓炎在儿童及成人中的感染途径不同，所以病因不同。儿童型主要为血源性感染的急性化脓性骨髓炎牵延所致，成人型为非血源性感染途径，多为创伤后骨髓炎。

宿主的因素是慢性骨髓炎重要的发病基础，糖尿病和动脉硬化引起的血管疾患，病人的免疫功能损害，如器官移植个体、艾滋病患者、肿瘤化疗病人均增加了易感性。

儿童型

多为急性化脓性骨髓炎牵延所致。

成人型

多为创伤后骨髓炎，包括手术，特别是内植物术后骨髓炎。

机体免疫力降低或疾病造成机体抵抗力下降时，可诱发慢性化脓性骨髓炎。

慢性化脓性骨髓炎并不属于常见病，但据报道，近年来创伤性慢性化脓性骨髓炎的发病率不断上升，而发达国家的发病率明显低于发展中国家。

儿童者

患有急性化脓性骨髓炎的患儿治疗不得当或自身抵抗力较弱等，可牵延为慢性化脓性骨髓炎。

成人者

患者自身抵抗力弱、免疫系统功能损害，并发生骨性创伤者，包括手术，易发生慢性化脓性骨髓炎。此外，动脉硬化等患者发生溃疡，也可导致慢性化脓性骨髓炎。

• 患肢增粗、组织厚硬、有色素沉着、周围肌肉萎缩，全身症状一般不明显。

• 急性发作时可有全身中毒症状，局部红、肿、疼痛。

• 患肢可见窦道口、流脓，且有异味，偶可流出小死骨。

• 窦道处皮肤破溃反复发生可持续数年或数十年。

年幼者因炎症可阻碍或刺激骨骺发育，患肢可短缩或增长，若软组织挛缩，可导致关节屈曲畸形。

局部并发症

病理性骨折

在慢性化脓性骨髓炎中，当骨破坏严重且广泛，而骨包壳尚未形成，或者骨包壳不牢固时，可发生病理性骨折。

化脓性关节炎

干骺端化脓性骨髓炎，脓肿可通过骺板血管交通支穿破关节软骨直接进入关节，形成化脓性关节炎。此外，当病变的干骺端位于关节囊内时，脓肿可穿破干骺端骨皮质进入关节，形成化脓性关节炎。

鳞状上皮癌

当慢性化脓性骨髓炎病情较严重，形成窦道，并反复流脓，极少数病例可发生鳞状上皮癌。

全身性并发症

贫血、低蛋白血症

慢性化脓性骨髓炎病程长，长期反复畸形发作，低热和窦道内脓性分泌物的排出，对全身将产生慢性消耗性损害，贫血和低蛋白血症是慢性化脓性骨髓炎的常见并发症。

全身性淀粉样变

淀粉样变是病理学上组织变性的一种，分为全身性和局限性两种。全身性淀粉样变并发于慢性化脓性骨髓炎等长期反复化脓性炎症性疾病，病理学表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。

慢性化脓性骨髓炎若未积极科学治疗，病情严重可反复发作，导致患肢发生骨骼畸形、肌肉严重萎缩等，进而造成严重的结构功能障碍。此外，病变周围组织可有增厚、色素沉着，少部分长期流脓者可刺激周围皮肤，形成鳞状上皮癌。

• 既往有急性化脓性骨髓炎病史，迟迟未能治愈的患者应及时就诊。

• 有大面积开放性创伤史，包括手术，近期出现骨关节不适、疼痛、肿胀者，应及时就诊。

• 患者患有其他疾病，一般情况较差或免疫功能受损害者，在发生异物感染、压疮、溃疡等疾病时，感染可蔓延至骨组织导致骨髓炎，这类患者也应及时就诊。

一般建议患者优先考虑去骨科就诊。

• 因为什么来就诊？

• 目前具体有哪些症状？(如患处疼痛、局部组织增厚、红肿等以及出现的时间)

• 是否有外伤史？

• 既往有无急性化脓性骨髓炎病史？

• 既往有无其他病史？

• 之前是否进行过诊治？具体治疗措施是什么？

X线检查

平片上慢性化脓性骨髓炎主要表现为广泛的骨质增生，脓腔和死骨存在。骨膜新生骨显著，骨内膜增生致骨髓腔变窄、闭塞消失。骨外膜增生致骨干增粗，轮廓不规整。软组织以增生修复为主，形成局限性肿块，但在随访中逐渐缩小，不同于肿瘤。

CT检查

CT检查较X线检查的表现相似，骨皮质明显增厚、髓腔狭窄，甚至闭塞，骨质密度增高，且CT检查更容易发现死骨和骨内脓肿。

MRI检查

• MRI检查可以很好的显示炎症组织、脓肿、窦道或瘘管，有助于区分不典型骨髓炎和肿瘤。

• T1WI和T2WI上，慢性化脓性骨髓炎的骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应均呈低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上表现为低或稍高信号，在T2WI上表现为高信号。当瘘管形成时，因瘘管内含有脓液在T1WI上表现为稍高信号，在T2WI上表现为高信号。

病理检查

取病变部位脓液，进行细菌检测、细菌培养和药敏试验。

慢性化脓性骨髓炎因有明确病史，如为急性化脓性骨髓炎转变或开放性骨创伤史，结合X线检查等影像学检查发现广泛的骨质增生、脓腔和死骨存在，较易做出诊断。

关节结核

关节结核起病隐匿，病程较长，局部症状和功能障碍不如慢性化脓性骨髓炎明显，患病关节骨破坏常呈边缘型小缺损，且常上下对称，有较明显的骨质疏松，关节间隙呈缓慢狭窄，骨质增生不如慢性化脓性骨髓炎严重。

骨样骨瘤

骨皮质或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎需与骨炎骨瘤鉴别，骨皮质感染的破坏灶在MRI检查上的T2WI序列表现为明显高信号，而骨样骨瘤一般为中等信号。此外，骨样骨瘤在X线检查中，瘤巢骨质破坏区呈透亮低密度影，其内可有钙化或骨化影，周边围绕高密度的骨质硬化环。

硬化型骨肉瘤

硬化型骨肉瘤是恶性肿瘤性疾病，在X线等影像学检查中长有Codman三角存在，尤其周围有软组织肿块是其与慢性化脓性骨髓炎的重要鉴别点。

慢性化脓性骨髓炎以手术治疗为主，其治疗原则是清除死骨、消灭骨死腔、切除窦道、根治感染源。对于一般情况较差者，应注意休息，加强营养，以改善全身情况。

对于一般情况较差者，需要采用支持治疗，如注意休息、避免劳累、加强营养，有贫血者应纠正贫血。

抗生素

手术基础上加用敏感抗生素治疗，手术彻底清理干净局部坏死骨及脓液，然后可以选择万古霉素和骨水泥填充抗感染治疗。

慢性化脓性骨髓炎采用手术治疗的指征是有死骨形成，有骨死腔及流脓窦道。手术禁忌症为急性发作期，有大块死骨，但包壳形成不充分。手术方法如下：

清除病灶

切除窦道壁，开槽进入骨死腔，摘除死骨，吸出脓液，刮净坏死、肉芽组织以及周围带血管的组织。如上下骨段髓腔已阻塞，应凿去封闭髓腔的硬化骨，改善血液循环。

消灭骨死腔

可采用蝶形手术、肌瓣填塞术、抗生素骨水泥珠链等。

闭合伤口

彻底冲洗伤口，争取一起闭合。窦道口切除后，常因皮肤缺损而难以闭合伤口。伤口较大者，应用由湿到干的敷料覆盖，2~3日更换一次，待其下方新鲜肉芽组织生长填平伤口时，再用游离皮片覆盖创面，闭合伤口。

彻底引流

手术中伤口内置引流管两根，以便术后进行灌洗。

术后患肢制动

有病理性骨折或清创后骨缺损较大者，可用Ilizarov外固定装置进行骨延长治疗，有助于获得治愈。

术后全身应用抗生素

• 慢性骨髓炎往往是多种细菌混合感染，应选择针对多数致病菌有效的广谱抗生素。

• 此外，腓骨、肋骨、髂骨部位的慢性化脓性骨髓炎，可采用病变骨段切除术。跟骨慢性化脓性骨髓炎多位于跟骨体的骨松质内，常在跟骨周围形成窦道。有时适宜采用跟骨次全切除术，再将跟腱与跖腱膜及足踇外展肌起点缝合，可获得较满意的步行功能。慢性骨髓炎长久窦道继发皮肤鳞状上皮癌者，宜行截肢手术。

慢性化脓性骨髓炎可以治愈，但是具有复发的可能。

慢性化脓性骨髓炎属于骨与关节感染性疾病，正规治疗后一般可以治愈，不影响患者寿命。

慢性化脓性骨髓炎病程较长、反复发作形成窦道者，窦道壁周围可产生大量的炎性纤维瘢痕。儿童患者在发育过程中，可出现骨干缩短或发育畸形。

慢性化脓性骨髓炎患者在术后应注意复查，术后一月内首次复查，而后三个月、半年定期复查，便于医生监测病情变化情况，对治疗方案进行适当的调整。

已有研究表明，慢性化脓性骨髓炎的发生与宿主因素相关，宿主一般情况差、免疫功能损害和具有血管疾病者易发生，故慢性化脓性骨髓炎患者应注意休息，饮食均衡、营养。

• 慢性化脓性骨髓炎患者应注意营养均衡，适当高蛋白饮食，以增强机体抵抗力。

• 手术患者术后8小时后可少量进食清淡、流质食物。术后第二天可恢复正常饮食，宜选易吸收、消化的饮食。避免进食辛辣、刺激的食物，以免刺激切口。

• 手术前后要注意戒烟、戒酒，以免影响切口愈合，以及影响广谱抗生素的药效作用。

慢性化脓性骨髓炎易复发，术后患者应确保营养和休息，定期复查，监测病情，避免再次复查。对于病情严重者，术后还可在医生的指导下由家属配合进行运动康复治疗，以恢复患肢功能。

• 患者术后要注意保持伤口清洁、干燥，避免感染。保持患肢良好的位置，必要时可进行制动。

• 患者术后需要卧床休息，看护者应每隔2~3个小时协助患者改变姿势，避免发生褥疮等。

• 应遵医嘱，在合适的时间进行合适程度的运动，逐步恢复患肢的各项功能。

• 后期应注意患肢的保暖，避免患肢过度负重，注意保护，防止发生对患肢的直接暴力冲击。

由于慢性化脓性骨髓炎的治疗，在术前、术后均应配合广谱抗生素，患者应注意多饮水，同时避免服用加重肝脏、肾脏代谢负担的药物，避免滥用药物产生不良的药物反应。

由于急性化脓性骨髓炎治疗不当，可牵延发展为慢性化脓性骨髓炎，故对于急性化脓性骨髓炎患者应注意积极、科学、规律、全程治疗，避免其向慢性转化。此外，由于宿主因素是慢性骨髓炎的重要发病基础，故应注意自身情况的改善，注意休息，加强营养，增强自身免疫功能，避免慢性化脓性骨髓炎的发生。

• 急性化脓性骨髓炎患者应及时就诊，严格遵照医嘱，积极、全程、科学治疗，以防止牵延进展为慢性化脓性骨髓炎。

• 对于自身抵抗力弱、免疫功能较差，且需做开放性手术或发生骨创伤者，应注意全身情况的改善，控制感染与严格手术处理。