鼠疫是鼠疫耶尔森菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，是广泛流行于野生啮齿类动物间的一种自然疫源性疾病，临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。鼠疫属国际检疫传染病和我国法定的甲类管理传染病，其传染性强，如果不治疗，病死率高达30%~60%。

腺鼠疫

最为常见，除具有鼠疫的全身表现外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点，好发部位依次为腹股沟、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧。

肺鼠疫

原发性肺鼠疫

原发性肺鼠疫起病急骤，胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，患者多于发病2~3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。

继发性肺鼠疫

继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血型鼠疫症状基础上，病情突然加剧。

败血症型鼠疫

原发性败血型鼠疫

感染鼠疫菌后尚未出现局部症状，即发展为败血症的为原发性败血型鼠疫。

继发性败血症鼠疫

病情进展异常迅猛，患者常于1~3天死亡。因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称黑死病。

其他类型鼠疫

肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮肤鼠疫等，均少见。

鼠疫由感染鼠疫耶尔森菌导致。人间主要通过带菌的鼠蚤为媒介，经人的皮肤传入引起腺鼠疫，此外还可经飞沫传播引起肺鼠疫。人群普遍易感鼠疫，且无性别、年龄差别。

鼠疫由感染鼠疫耶尔森菌导致。

流行情况

人间鼠疫以非洲、亚洲、美洲发病最多。亚洲主要在越南、尼泊尔、缅甸、印度俄罗斯和蒙古有流行或病例发生。我国近年有19个省区发生鼠疫疫情，发病最多的是滇西黄胸鼠疫源地和青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地。

流行性

本病多由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行。

人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系

人间鼠疫流行，均发生于动物间鼠疫之后。人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。

季节性

与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在6～9月，肺鼠疫多在10月以后流行。

职业性

职业感染性差异与接触传染源的机会和频次有关。

媒介昆虫

主要以鼠蚤为媒介，构成“啮齿动物-鼠蚤-人”的传播方式。鼠蚤叮咬是主要传播途径。

经皮肤传播

少数可因直接接触患者的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。

呼吸道飞沫传播

肺鼠疫患者痰中的鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人-人之间的传播，造成人间的大流行。

人对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别，尤其是疫区从事野外工作的人，以及猎杀、剥食旱獭的猎人。该病存在一定数量的隐性感染情况，且病后可获持久免疫力。

腺鼠疫

本型鼠疫最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，患者会有淋巴结肿大的症状，淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血，由于疼痛剧烈，患者常呈被动体位。

肺鼠疫

原发性肺鼠疫

原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24~36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。

继发性肺鼠疫

继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。

败血症型鼠疫

分为原发性和继发性两种类型，感染鼠疫菌后尚未出现局部症状，即发展为败血症的为原发败血型鼠疫。继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重，主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清、谵妄或昏迷，进而发生感染性休克。

皮肤型鼠疫

鼠蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱，可混有血液，可形成疖、痈，表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。

眼型鼠疫

病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛，甚至形成化脓性结膜炎。

咽喉型鼠疫

病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫耶尔森菌，多为曾接受预防接种者。

肠炎型鼠疫

除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便，粪便中可检出病菌。

脑膜炎型鼠疫

可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫耶尔森菌。

败血症

鼠疫可引起多器官、多系统急性损伤，出现相关的并发症，比如败血症。细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性严重感染，轻者仅有发热、白细胞计数增高等一般感染症状，重者可发生感染性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

坏疽

患者皮肤出现疱疹和脓包，严重者破溃可导致手指和脚趾等肢体远端的坏疽，可能需要截肢。

10天内到过鼠疫流行区，且具有鼠疫临床表现，比如发热、淋巴结肿痛、咳嗽、胸痛、出血倾向等的患者，均应及时就医。确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗。

• 具有疫区接触史，或者病(死)旱獭和其他动物进食史的人，若出现发热、寒战、淋巴结肿痛等全身不适，则需及时至医院确诊病情。

• 治疗后患者如有身体不适可至医院随诊。

• 优先到感染科就诊。

• 如患者血压下降、脉搏细速、神志不清，应到急诊科就医。

• 10天内是否去过鼠疫流行区？

• 目前主要症状是什么？（如寒战、高热、体温骤升等）

• 发病前有无接触或者剥杀、进食病(死)旱獭和其他动物的经历？

• 最近是否被跳蚤叮咬过？

• 是否接触过鼠疫患者？

常规检查

血常规

明确各类血细胞数值，有助于诊断。鼠疫患者的外周血白细胞总数大多升高，常达（20~30）×10^9/L以上，中性粒细胞显著增髙，红细胞、血红蛋白与血小板均可减少。

尿常规

尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。

粪常规

粪便潜血可呈阳性。

凝血功能

肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少(小于2g/L)，凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。

脑脊液

脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4×10^9/L，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎(Limulus)试验阳性。

血生化

谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。

涂片检查

用血、尿、便及脑脊液做涂片或印片，革兰染色，可找到两端浓染的短杆菌，阳性率为50%~80%。

细菌培养

动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，接种于普通琼脂或肉汤培养基可分离出鼠疫耶尔森菌。

血清学检查

包括鼠疫反相间接血凝试验(RHIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、胶体金纸上色谱试验，主要用于检测鼠疫F1抗原和鼠疫F1抗体。

分子生物学检测

聚合酶链式反应(PCR)方法有助于检测鼠疫特异性基因。

对10天内到过鼠疫流行区，有与可疑鼠疫动物或患者接触史。起病急骤，病情迅速恶化的高热患者，且具有下列临床表现之一者，可做出鼠疫的疑似诊断。

• 起病急骤，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。

• 急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。

• 出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。

• 咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰带血或咯血

• 重症结膜炎伴有严重上、下眼睑水肿。

• 剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。

• 未接种过鼠疫菌苗，鼠疫FI抗体效价在1:20以上者。

疑似病例分离到鼠疫杆菌，分子生物学检测阳性或血清学阳性者可判定为确诊病例。

与腺鼠疫相鉴别的疾病

急性淋巴结炎

常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻。

丝虫病淋巴结肿大

本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，血液涂片检查可找到微丝蚴。

与肺鼠疫相鉴别的疾病

大叶性肺炎

临床特点为咳铁锈色痰，肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断。

炭疽

发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2~3天后突然加重。而肺鼠疫病例临床表现重，进展快。

与败血症型鼠疫相鉴别的疾病

及时检测疾病的病原或抗体，与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。

鼠疫是细菌引起的烈性甲类传染病，因此需严格隔离患者和疑似患者，并对患者采取抗菌治疗和对症支持治疗。鼠疫的治疗仍以链霉素为首选，注意早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。

对症治疗

• 发热大于38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。

• 有弥漫性血管内凝血者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时，给予肝素抗凝治疗。中毒症状严重者，可适当使用肾上腺皮质激素。腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%~1%的链霉素软膏涂抹。必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素，并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。

抗菌治疗

• 腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，给予链霉素肌注，体温下降至37.5℃以下，全身症状和局部症状好转时逐渐减量，疗程一般为10~20天。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。

• 皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。

• 有脑膜炎症状的患者在特效治疗的同时辅以氯霉素静脉滴注，疗程10天，儿童根据具体病情确定给药剂量。亦可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素及四环素等。

• 其他型鼠疫的治疗参考上述腺鼠疫治疗方法。

其他治疗药物

主要包括庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等，可在链霉素过敏或妊娠情况下使用。另外，可使用喹诺酮类、四环素类药物进行联合治疗。喹诺酮类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素。目前肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)的一种作为联合用药。另外，四环素类对临床各型鼠疫患者，可作为联合用药，具体用法需咨询主治医生。

高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。

及时发现和治疗的鼠疫患者，大多数可以获得治愈，但治疗不及时者病死率很高。

鼠疫患者的生存期因所患鼠疫的类型不同而不同，轻型可能不影响寿命，反之可能在数天内抢救无效死亡。

鼠疫患者治疗后需遵医嘱定期至医院复查，发现不适也可随时复诊。

本病与饮食相关性较低，需注意在急性发热期给予患者易消化、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，并根据情况遵医嘱给予静脉营养支持或鼻饲，无特殊饮食禁忌。

鼠疫患者一旦确诊需进行严密隔离，由医护人员进行专业护理。患者自己可注意对一些特殊症状的护理，如腺鼠疫患者出现淋巴结肿大，需避免挤压等。家属虽不能与患者见面，也需要通过电话等积极主动关心患者，以舒缓患者可能出现的不良情绪，帮助患者建立信心。

• 发热患者需注意及时补充热量和液体，遵医嘱进行物理或药物降温。

• 腺鼠疫患者因局部淋巴结炎引起剧痛，而使肢体不能活动，可用软垫或毛毯等适当衬垫，以缓解疼痛；切忌挤压。

• 肺鼠疫患者应注意保持呼吸道通畅，及时清除口咽部的分泌物及痰液。呼吸困难者可取半坐位或坐位。

• 熟悉和掌握鼠疫治疗常用药物、用量、不良反应及禁忌证。使用链霉素应注意观察有无耳鸣及听力下降，若岀现耳鸣，应立即告知医生。

患者因严密隔离而与外界隔绝，家人、朋友可通过电话等方式积极主动关心患者，鼓励患者建立信心、战胜疾病、积极配合各种治疗。

鼠疫的预防主要包括由专业部门进行传染源的管理，以及切断传播途径等，普通人群可通过不食及接触鼠类或其他啮齿动物，注意居家卫生，防鼠防蚤等进行预防。疫区及其周围人群可通过预防性服药或接种进行预防。

防鼠疫“三不要”

包括不接触、不剥皮、不煮食病(死)动物。不在旱獭洞周围坐卧休息，以防跳蚤叮咬，不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视。

个人防护

凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护。医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。

预防性用药

对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性用药。

预防接种

主要对象是疫区及其周围的人群，参加防疫工作人员及进入疫区的医务工作者。非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10天后方可进入疫区。