慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。引起慢性肾衰的病因包括各个方面，比如糖尿病、高血压、肾小球肾炎、低蛋白血症等。慢性肾功能衰竭可以表现为各个系统的症状，比如贫血、消化道出血、急性心力衰竭等。它的主要治疗原则是早期诊断，积极有效治疗原发病，避免引起肾功能恶化的危险因素。

慢性肾脏病的病因和发病机制较为复杂，尚未完全阐明。慢性肾脏病发展较为缓慢，有一个长期发展的过程。总的来说，一些肾脏疾病是慢性肾功能衰竭发生的的基础，主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等。我国最常见的原因仍是原发性肾小球肾炎，近年来，糖尿病肾病所致的慢性肾功能衰竭明显增加。

原发性与继发性肾小球肾炎

肾小球肾炎可表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可有一过性的氮质血症或急性肾损伤，急进性肾小球肾炎出现肾功能急剧恶化，慢性肾小球肾炎病人，随着病情进展，常出现不同程度的肾功能损害，部分病人最终进展至终末期肾病。

糖尿病肾病

在糖尿病状态下，全身脏器出现糖代谢障碍，其中肾脏、神经、眼等组织或器官糖代谢明显增强，约50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，活性氧产生过多，导致肾小球和肾小管间质纤维化。

高血压肾小动脉硬化

长期高血压可使血管发生重构，引起大动脉和小动脉结构与功能的变化。病变波及到肾入球小动脉和出球小动脉，导致肾小球滤过率下降。

肾小管间质疾病

约25%的终末期肾脏病是由肾小管间质性肾炎造成的。急性间质性肾炎以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，常有肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降。

肾血管疾病

肾动脉病变包括肾动脉狭窄、栓塞、血栓形成及肾小动硬化症。肾静脉病变主要见于肾静脉血栓形成。严重的肾血管疾病可引起肾血管性高血压和缺血性肾脏病，导致肾功能减退。

遗传性肾病

遗传性肾病如多囊肾病，主要病理特征为双肾广泛形成囊肿并进行性生长，最终破坏肾脏的结构与功能，导致终末期肾病。

慢性肾功能衰竭渐进性发展的危险因素

• 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟，这些因素在肾衰竭慢性发展上面起了很大的作用，导致肾功能不同程度的受损。

• 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积，这些因素在慢性肾功能衰竭进展中也起一定作用。

慢性肾功能衰竭急性加重、恶化的危险因素

• 有效血容量不足，如低血压、脱水、大出血或休克。

• 累及肾脏的疾病复发或加重，如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等。

• 肾脏局部血供急剧减少，如肾动脉狭窄病人应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂等药物。

• 严重高血压未能控制，与肾功能恶化有关。

• 肾毒性药物，常引起肾功能在短时间内恶化。

• 泌尿道梗阻常导致肾积水，最终引起肾功能不全。

• 其他，如严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

慢性肾功能衰竭在我国是常见病、多发病。慢性肾功能衰竭好发于有高血糖、高血压、慢性肾脏疾病史的病人，老年人多见。慢性肾功能衰竭没有明显的地域区分，但是高血压以北方更为常见。近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。据2012年的调查数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%。

高血糖者

血糖过高会引起患者肾脏糖负荷过大，葡萄糖氧化产生的活性氧，会引起肾小球和肾小管间质化。

高血压者

长期高血压引起肾小动脉硬化和肾小球出球小动脉压力增高，肾小球滤过率下降，最终导致肾功能不全。

有肾脏疾病者

患有肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病等病症的人，长期发展会导致肾功能障碍，最终发展为肾功能衰竭。

水、电解质代谢紊乱

慢性肾功能衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，可表现为代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症和高镁血症等。

蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱

一般表现为氮质血症、糖耐量减低、高脂血症，以及维生素代谢紊乱，如维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏。

心血管系统表现

患者常表现为高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、血管钙化以及动脉粥样硬化。

呼吸系统症状

体液过多或酸中毒可出现气短、气促、深大呼吸以及胸腔积液。

胃肠道症状

常为慢性肾脏病最早的表现，主要有食欲缺乏、恶心、呕吐、消化道出血等表现。

血液系统表现

主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。

神经肌肉系统症状

早期表现为疲乏、失眠、注意力不集中，严重时出现谵妄、惊厥、幻觉、精神异常等表现。

内分泌功能紊乱

主要表现有促红细胞生成素减少、糖耐量异常、胰岛素抵抗等。

慢性肾脏病病人存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，诊断主要依靠骨活检，可表现为高转化性骨病、低转化性骨病、混合型骨病等。

高血压

慢性肾功能衰竭患者高血压的发生率高达80%，进入终末期肾脏疾病阶段超过95%的患者伴有高血压，其原因和水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活、交感兴奋，以及血管内皮功能异常等因素相关。高血压加重了左心室负担，超声心动图证实85%以上的慢性肾功能衰竭患者出现心脏结构的改变。

动脉粥样硬化

高血压、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症等因素促进动脉粥样硬化的发生，加之慢性肾功能衰竭患者合并的高凝状态，增加了冠心病和其他血栓性疾病的发生。

心力衰竭

长期的高血压引起心肌重塑和心功能失代偿，动脉粥样硬化和容量负荷加重心脏负担，可导致心力衰竭的出现。此外，尿毒症毒素可导致特异性心肌间质纤维突出，表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，形成尿毒症心肌病，也会促进心力衰竭的发生。

心包炎

可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，病情进展时可现心包积液，甚至心包填塞。

慢性肾功能衰竭可为各疾病最终转归，对患者的生活造成巨大影响，所以患者如果有肾脏基础病，需要积极治疗。另外，当出现消化道症状，如恶心、呕吐，或者神经系统症状，如谵妄、注意力不集中时，需要及时就医。

• 有糖尿病、高血压等引起慢性肾功能衰竭的高危因素者，应在医师的指导下积极治疗原发病。

• 有代谢性酸中毒、水肿等表现的患者，说明肾功能降低比较严重，应及时就医。

• 出现少尿、无尿或氮质血症的患者，肾功能已严重降低，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去肾内科就诊。

• 当患者出现恶心、呕吐、消化道出血症状时，到消化内科就诊。

• 出现贫血症状时，到血液内科就诊。

• 出现糖耐量异常和胰岛素抵抗症状时，到内分泌科就诊。

• 出现失眠、注意力不集中、谵妄、幻觉等症状时，到神经内科就诊。

• 出现气短、气促、深大呼吸、胸腔积液症状时，到呼吸内科就诊。

• 出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状时，到心血管内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 有没有恶心、呕吐的症状？什么时候出现的？

• 目前有没有吃药？什么药物？

• 尿量多少？一天尿几次？

• 有没有糖尿病、高血压等疾病？

血液检查

包括血常规和血液生化检查，目的是检查血液的血红蛋白含量、肌酐、尿素氮、电解质水平、酸碱水平，以及一些激素水平，如甲状旁腺激素、维生素D3等。血红蛋白含量小于120g/L时提示贫血，而肌酐、尿素氮水平超过正常值时，提示肾功能出现异常，同时还可以检测血钾、血钙、血钠、血磷、血镁水平。

尿液检查

检查尿液量及尿液的比重等，如果提示尿液有管型、蛋白尿、血尿等，表明肾功能出现异常。

影像学检查

包括超声检查、X线检查、CT检查、磁共振成像检查等，可检查肾脏的形态、大小、肾功能和肾动脉有无狭窄。

肾活检

可与急性肾衰竭相鉴别，是确诊各种肾脏疾病的金标准。

慢性肾功能衰竭的诊断主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。肌酐清除率为10~20ml/分钟，血肌酐浓度为451~707umol/L，伴有贫血、夜尿增多、胃肠道症状可确诊为慢性肾功能衰竭。

慢性肾功能衰竭需要与以下疾病相鉴别：

肾前性氮质血症

在有效血容量补足48~72小时后，肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾功能衰竭肾功能则难以恢复。

急性肾损伤

往往根据病史即可鉴别两者，急性肾损伤起病较急。根据影像学检查或肾图检查结果也可以鉴别两者，如双肾明显缩小或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾功能衰竭的诊断。

慢性肾功能衰竭的病人主要治疗原则为积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，保护健存肾单位。

限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物的生成，减轻症状及相关并发症。慢性肾功能衰竭病人没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量0.6~0.8g/(kg.d)，血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为1.0~1.2g/(kg.d)。另外，还需要摄入足够的热量，以及补充维生素、叶酸等营养物质，限制钾、磷的摄入。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

这两类药物不仅有良好的降压作用，还有独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现。同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用，还能减少心肌重塑、降低心血管事件的发生率。

碳酸氢钠

可以纠正代谢性酸中毒。

呋塞米、布美他尼

利尿剂的使用可以快速纠正水钠潴留，改善水肿、高血压的表现。

重组人促红细胞生成素

可以纠正贫血。

辛伐他汀

可以纠正高脂血症、预防心脑血管疾病。

胰岛素

改善高血糖症状，并减少血糖过高带来的并发症。

铁剂

如蔗糖铁、硫酸亚铁，目的是可以补充患者体内铁含量，还要注意首次静脉注射前需要测过敏试验。

本病暂无需手术治疗。

肾脏替代治疗

对于慢性肾脏病4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。

有些慢性肾功能衰竭病人经过肾脏替代治疗是可以达到治愈的。

慢性肾功能衰竭病人的预后寿命与原发病的控制情况有关。如果控制较好，预期寿命可以达到3~5年以上。

慢性肾功能衰竭的病人在病情稳定后一个月内复诊，检查肾功能的情况。

慢性肾功能衰竭患者饮食要注意规律，尽量低糖饮食、少食多餐、定时定量，低盐、低脂饮食，控制钾、磷的摄入。

• 宜低糖饮食，严格控制血糖，少食用蛋糕、饼干、巧克力等甜品类食物。

• 限制钠盐的摄入，控制液体入量，减轻水肿症状。

• 宜低脂饮食，降低心、脑血管并发症的风险，少吃肉类等富含脂肪的食物。

• 可以多吃一些富含维生素C的食物，如苹果、菠萝等。

缓解慢性肾衰带来的各系统的症状，提高患者生活质量，避免引起慢性肾脏病加重的因素，补充营养，提高身体抵抗力。

• 口服用药，了解各类口服药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，应遵医嘱正确服用。

• 注意饮食调理，应限酒、戒烟。还要注意运动，控制体重在BMI22~24之间。

血糖监测

可使用便携式血糖仪在家进行自我血糖监测，主要监测空腹血糖或者餐前、餐后两小时血糖，并进行记录。

血压监测

使用家庭血压计进行常规血压测量，保证测量的准确性和规律性。

• 慢性肾衰患者往往伴有各系统的症状，抵抗力较低，注意防治感染。

• 药物要坚持服用，不可擅自停药。

当患者出现尿液明显异常，如少尿、无尿，或者有明显的消化系统症状，如恶心、呕吐等症状，往往提示肾功能急剧恶化，要立即进行有效地治疗，延缓肾脏病的进展和恶化。同时要注意避免引起肾脏病急性加剧的各种诱发因素，比如感染、贫血等。

• 避免感染、出血，限制钠、盐的摄入，减少液体的入量。

• 定期进行血糖、血压、肾功能检测，如有异常，尽早治疗，减缓疾病进展。