远端肾小管酸中毒(Ⅰ型)

代谢性酸中毒和血钾降低

可以使肾小管酸中毒患者出现多种临床表现，最常见的临床表现包括乏力、软瘫、多饮、多尿、心律失常，严重者出现呼吸困难和呼吸肌麻痹。

肾脏受累

长期低血钾导致低钾性肾病，以尿浓缩功能障碍为主要特征，表现为夜尿增多，个别患者可出现肾性尿崩症，肾小管对钙离子重吸收减少，从而出现高尿钙，容易形成肾结石和肾钙化。

骨骼系统受累

酸中毒时肾小管对钙离子吸收减少，患者出现高尿钙、低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。长期的慢性代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱可以累及骨骼系统，儿童可表现为生长发育迟缓、佝偻病，成人可以表现为骨痛、骨骼畸形、骨软化或骨质疏松。

近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)

近端肾小管酸中毒是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐功能障碍导致，主要表现为高血氯性代谢性酸中毒，可有低钾血症，尿钾排出增加，伴有多尿、烦渴、多饮等。长期慢性高血氯性代谢性酸中毒导致小儿营养不良与生长发育迟缓，成人可表现为骨密度降低。由于远端小管酸化功能正常，患者的尿pH值可以维持正常，甚至在严重代谢性酸中毒的情况下，尿pH值可降至5.5以下，继发性近端肾小管酸中毒患者多数还可合并Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿、肾性氮基酸尿等，由于无高尿钙，因此肾结石或者肾钙化的发生率低。

混合型肾小管性酸中毒(Ⅲ型)

混合性肾小管酸中毒的特点是同时存在Ⅰ型和Ⅱ型肾小管酸中毒特点，因此其高血氯性代谢性酸中毒明显。尿中同时存在HCO3^-的大量丢失和铵排出减少，酸中毒症状较严重。由于混合性肾小管酸中毒还可以由碳酸苷酶Ⅱ突变导致，为常染色体隐性遗传，除Ⅲ型肾小管酸中毒临床变现外还表现为脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松。

高血钾型肾小管酸中毒(Ⅵ型)

Ⅵ型肾小管酸中毒主要表现为高血钾高氯性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，先天性较少见，继发性者多伴有轻中度肾功能不全，但酸中毒与高血钾的程度与肾功能损伤程度不成比例，尿NH4⁺减少，Gordon综合征患者多合并高血压。

肾结石

远端肾小管酸中毒时肾小管对钙离子重吸收减少，尿钙增加，形成肾结石。

肾性骨病和发育障碍

远端肾小管酸中毒时肾小管对钙离子吸收减少，尿钙增加，血钙降低，继发甲状旁腺功能亢进，导致尿磷增加，血磷降低，长期的慢性代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱累及骨骼系统，儿童可表现为生长发育迟缓，佝偻病；成人可以表现为骨痛，骨骼畸形，骨软化或骨质疏松。

肾功能不全

肾小管酸中毒是由于肾小管损伤萎缩，间质纤维化导致，进而导致肾小球滤过率下降，肾功能下降，出现肾功能不全。

肾性贫血

肾小管酸中毒出现肾功不全会导致促红细胞生成素生成减少，导致肾性贫血。

肾性尿崩症

主要由于远端肾小管-集合管器质性或功能性损害造成抗利尿激素受体，或受体后障碍所致，此时抗利尿激素水平正常和增高，但远端肾小管-收集管上皮细胞对抗利尿激素的作用表现出抵抗或不敏感，因而造成水重吸收减少尿量过度增加。

其它

营养不良以及免疫功能下降、神智障碍、肌肉萎缩等。

患者出现多饮、多尿等肾的症状时，需要及时去医院就医，做尿常规等检查，明确疾病类型，同时注意与代谢性酸中毒、尿崩症等疾病进行鉴别。

• 出现夜尿增多、乏力、烦渴、多尿、多饮、发育迟缓、营养不良都需要在医生的指导下进一步检查。

• 在体检或其他情况下发现尿常规异常，并出现多饮、多尿、低比重尿，应及时就医。

肾小管酸中毒应至肾内科就诊。

• 那里不舒服，从什么时候开始发现的？

• 夜尿增多是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如多饮、多尿、口渴、乏力等)

• 直系亲属有无类似疾病？

• 既往有无其他的病史？(如糖尿病、肾盂肾炎、急慢性间质性肾炎、自身免疫性疾病等)

尿常规

可以明确尿pH值、尿比重、尿蛋白，有助于初步判断有无肾小管损伤。

血尿同步测定电解质

同步测量血液和尿液中电解质浓度，明确有无血离子，尿离子水平异常。

肾小管酸化功能试验

氯化铵负荷(酸负荷)试验

氯化铵负荷试验是协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验，口服一定量的酸性药物氯化铵(NH₄Cl)，人为地使机体产生酸血症，这必然增加远端肾小管排泌H⁺的负荷，但如远端肾小管功能正常，则主动分泌H⁺，并多产氨(NH₃)，后者与H⁺结合为NH₄⁺，继而与Cl形成NH₄Cl，从而把过多的H⁺经尿液排出，使血液pH仍维持正常，尿液则明显酸化。

但远端肾小管酸中毒患者则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液pH却不相应下降。口服NH₄Cl，在一定时间后分别测定血液及尿液的pH，便出现此种血液与尿液pH分离现象。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现的病人，否则如本身已有酸中毒则既不需要也不应当再做这种酸负荷试验，以免加重病人的酸中毒。

碳酸氢根离子重吸收排泄试验(碱负荷试验)

Ⅱ型肾小管性酸中毒的病人，由于其近端肾小管对 HCO^-的重吸收功能减退，HCO₃^-肾阔值低，就必然有大量 NaHCO₃自尿液排出 正常人HCO₃^-的肾阔值约为 26mmol/L ，而近端肾小管性酸中毒病人其HCO₃^-的肾阔值下降低于 20mmol/L ，甚至 16mmol/L以下。由于 HCO₃^-自尿中排出，血液中NaHCO₃不足而致酸中毒，但尿液却因排出较多的NaHCO₃等而偏碱性，也使血液 pH与尿液 pH 呈分离现象 同时检测病人血液及尿液的 pH 可协助诊断。

肾小管功能检测

近端肾小管功能检测

尿β2微球蛋白，α1微球蛋白和视黄醇结合蛋白测定，这三种蛋白通过肾小球过滤，主要在近端肾小管重吸收，当尿中这三种蛋白增加可见于近端肾小管损伤。

远端肾小管功能检测

• 昼夜尿比密试验：昼夜尿比密试验又称真氏试验(Mosenthaltest)，受试日正常进食，但每餐含水量控制在500-600时，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀脱后至晚8时止，每2小时收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。

• 3小时尿比密试验：3小时尿比密试验是在保持日常饮食和活动状况下，晨8时排空膀脱后每3小时收集1次尿，至次晨8小时止共8次，计量每次尿量和比密。应以尿比密计或比密折射仪测定比密，因前已述及干化学试条法测尿比密粗糙且影响因素多，不能用于稀释-浓缩功能试验。

• 尿渗量(尿渗透压)测定：尿渗量指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷元关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

计算阴离子间隙

阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差，它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒。通过血气分析，离子检测，通常以(Na⁺-C1^--HC0₃^-)表示。

泌尿系超声检查

评价肾脏有无结构性异常，有无萎缩，有无积水，有无肾结石等。

远端肾小管酸中毒

根据患者病史、临床表现、相关肾小管功能从尿酸化功能检查即可诊断，排除其他引起低钾血症的疾病及继发性因素。诊断标准：阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒；可伴有低钾血症(血K⁺<3.5mol/L)及高尿钾(当血K⁺<3.5mol/L时，尿K⁺>25mol/L)；即使在严重酸中毒时，尿pH也不会低于5.5(尿pH>5.5)；尿总酸和NH₄⁺显著降低(尿总酸<10mmol/L，NH₄⁺<25mmol/L)；如动脉血pH正常，怀疑有不完全性远端肾小管酸中毒时需做氯化铵负荷试验(酸负菏试验，有肝病时改为氯化钙负菏试验)；如血pH和二氧化碳结合力明显下降，而尿pH>5.5为阳性，有助于远端肾小管酸中毒的诊断。

近端肾小管性酸中毒

根据患者的临床表现，阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血钾、高尿钾，尿中HCO₃^-的升高即可诊断，不完全性近端小管酸中毒确诊需行碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或者静滴碳酸氢钠后尿HCO₃^-排泄分数＞15%即可诊断。

混合性肾小管酸中毒

同时存在远端和近端肾小管酸中毒特点，存在明显高血氯性代谢性酸中毒，尿中同时存在HCO₃^-的大量丢失和铵排出减少，脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松。

高血钾型肾小管酸中毒

高血钾高血氮性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，尿NH₄⁺减少可诊断，血清醛固酮水平可以降低或者正常。

代谢性酸中毒

因肾小管酸中毒的临床表现特点是代谢性酸中毒，故首先需与肾功能衰竭性及其他代谢性酸中毒相鉴别。肾功能衰竭性酸中毒可同时伴有氮质血症，其他代谢性酸中毒，尿则有排酸量增加，尿pH明显降低，通过此点可以鉴别。

尿崩症

尿崩症虽有多饮、多尿，及尿比重低等临床特征，但无酸中毒表现。实验室检查血pH及二氧化碳结合力均正常，在不限制饮水的条件下，血清钾、钠、氯含量及尿钾、钠、氯排出量都正常，并且对抗利尿激素特别敏感，而肾小管酸中毒则对抗利尿激素不敏感，无效应。

原发性醛固酮增多症

本病有多饮、多尿，及低血钾症，但无酸中毒表现，常有代谢性碱中毒及高血压，尿醛固酮含量增高，可助鉴别，肾小管性酸中毒有酸中毒表现，通过此点可以鉴别。

失钾性肾病

本病临床化验与肾小管酸中毒极为相似，但失钾性肾病还具有如下的特点：有数月或数年的缺钾及失钾史；多伴有细胞外液碱中毒，但因肾小管细胞中缺钾只能泌氢与钠离子交换，故尿液可呈酸性；肾小管上皮细胞易出现空泡样变性或弥漫性泡沫样肿胀；氯化铵负荷试验结果阴性可助鉴别。

成人Fanconi综合征

本病与肾小管酸中毒表现类似，但同时具有肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿基本表现。但空腹血糖偏低，餐后2~3小时血糖正常或低于正常。肾小管酸中毒则无糖尿，通过此点可鉴别。

Lowe综合征

本病存在肾小管对氨基酸、磷酸盐、葡萄糖、碳酸氢盐、钾、钙重吸收障碍，发病者全部为男孩，表现为智力低下、头颅畸形、先天性眼畸形、视力差和肌张力显著低下等可帮助鉴别。肾小管酸中毒患者无智力及畸形，通过典型症状可鉴别。

由于肾小管酸中毒的病因和发病机制相对比较复杂，首先是针对病因治疗，其次是针对临床症状和并发症进行治疗。

远端肾小管酸中毒

纠正低钾血症

口服补钾应使枸橼酸钾，应避免使用氯化钾。

纠正酸中毒

推荐使枸橼酸合剂纠正酸中毒，也可使用口服碳酸氢钠片剂纠正代谢性酸，严重时可静脉滴注碳酸氢钠。

肾结石及骨病的治疗

口服枸橼酸合剂可以增加钙在尿液中的溶解度，从而预防肾结石及肾钙化。使用中性磷酸盐合剂纠正低血磷，对于已发生骨病的患者慎用钙剂(推荐使用拘椽酸钙)及骨化三醇治疗。

近端肾小管酸中毒

纠正酸中毒与电解质紊乱：口服碳酸氢钠进行碱替代治疗，必要时可静脉使用碳酸氛钠，必要时加用噻嗪类利尿剂，通过减少细胞外液容积来促进近端小管HCO₃^-的重吸收，但碳酸氢钠与噻嗪类利尿剂合用可能会加重低血钾，因此必须严密监测血钾。口服补钾应使用枸橼酸钾，严重低钾者，可静脉补钾。

混合性肾小管酸中毒

主要是对症治疗，参考远端和近端肾小管酸中毒治疗。

高血钾型肾小管酸中毒

首先停用可能影响醛固酮合成或醛固酮活性的药物，纠正高血钾和酸中毒。

纠正高血钾

口服阳离子交换树脂，使用袢利尿剂促进排钾。

纠正酸中毒

口服或静脉使用碳酸氢钠纠正酸中毒，但静脉使用时需注意监测患者的血容量状况，可与袢利尿剂合用减轻容量负荷。

对于体内醛固酮缺乏

无高血压及容量负荷过重的患者，可给予皮质激素，如氟氢可的松。

本病多无需进行手术治疗。

如果患者出现严重酸中毒、高钾血症，可考虑血液净化治疗。

原发性肾小管酸中毒一般无法治愈，继发性肾小管酸中毒积极治疗原发病，可以治愈。

肾小管酸中毒经过对症治疗，一般不会影响自然寿命。

对于肾小管酸中毒患者，治愈后至少每3个月复查一次。

肾小管酸中毒时由于肾小管功能障碍，导致离子紊乱、营养不良，通过饮食调节可以改善症状，减少并发症。

• 存在高钾血症时，限制摄入含钾过高的食物，比如新鲜蔬菜、水果，坚果。

• 存在高尿酸血症时，限制高嘌呤类食物摄入，如动物内脏、啤酒等。

• 注意补充优质蛋白，防治严重营养不良。

• 合理膳食，三餐规律，避免暴饮暴食，根据离子紊乱情况合理调整饮食结构。
  

肾小管酸中毒护理以指导患者正确认识自身疾病，避免过度的焦虑和担心，防治疾病快速进展以及严重并发症发生。

• 了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

• 此病不可短期内治愈，需要通过长期的对症处理以及原发病治疗，需要长期坚持。

肾小管酸中毒主要是肾小管功能障碍，日常需要注意有无夜尿增多，包括排尿次数和夜尿量。

• 纠正离子紊乱酸碱失衡中需要注意容量负荷，防治容量负荷过重，引发心血管并发症。

• 注意离子紊乱并发症，当出现乏力、呼吸困难、肢体无力时，可能存在严重离子紊乱，需要及时就医。

由于原发性肾小管酸中毒是遗传性疾病，目前还没有特异而有效的预防方法。继发性肾小管酸中毒都是继发性与其他疾病，积极治疗原发病对于有助于预防肾小管酸中毒。

• 对于直系亲属存在原发性肾小管酸中毒的所有患者，早期尿化验检查筛查。

• 对于存在容易导致肾小管酸中毒的疾病患者，早期尿化验检查筛查。

• 对于存在肾小管酸中毒类似临床症状的患者，应该完善检查明确诊断。

• 避免滥用肾毒性药物，如中药马兜铃酸等。

• 对于继发性肾小管酸中毒需要及时有效的治疗原发病，如干燥综合征等。

• 肾性骨病患者应注意补充钙剂及活性维生素D。

• 避免接触重金属，如铅、汞、铝等。