烧伤感染是指烧伤后微生物人侵机体，并滞留、繁殖后引起机体局部或全身炎症反应的过程。感染是严重烧伤患者的主要并发症之一，也是引起严重烧伤患者死亡的重要原因之一。本病的临床表现有创缘红肿、创面出血、坏死斑、焦痴软化、痂下积脓、高热、精神状态改变、水疱样疱疹等，一旦发生侵袭性感染，烧伤感染的治疗是很困难的，因此防治烧伤感染的关键在于预防。

烧伤感染按照严重程度可以分为烧伤脓毒症和烧伤创面脓毒症。

烧伤脓毒症

烧伤脓毒症多表明机体抵抗力弱，病原菌占优势，烧伤面积越大，Ⅲ度烧伤越多，脓毒症发生率越高。若病原菌毒力极大时，烧伤面积虽然不大，亦可于短期内形成严重的脓毒症。

烧伤创面脓毒症

• 烧伤创面脓毒症是侵入性感染的弥散或发展，已超过一般局部感染的范畴，较为严重。

• 烧伤感染根据病程可分为早期感染和后期感染。早期感染，即烧伤后两周内发病，这一阶段是全身侵袭性感染的发病高峰；后期感染，即烧伤两周后发生，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。

烧伤感染的病因主要是烧伤后，皮肤防御屏障受损，患者免疫功能失调，病原菌侵入所致。此外，消化道、呼吸道感染和一些不良的医疗措施也有可能导致烧伤感染的发生。本病好发于烧伤创面大者、有吸入性损伤者、营养不良者、医源性感染者。

烧伤创面途径感染

烧伤后病原菌可以从不同途径侵入人体。烧伤创面感染是感染的最主要途径，一般来说烧伤面积越大，Ⅲ度烧伤越多，脓毒症发生率越高。

呼吸道感染

呼吸道烧伤会引起呼吸道的充血、水肿、气管内膜坏死脱落，导致呼吸道感染与扩散成为烧伤感染的感染源。

肠源性感染

严重烧伤后细菌经过肠黏膜移位至肠黏膜的淋巴结和门静脉，身体产生剧烈的炎症反应，从而引起脓毒血症。

静脉导管相关性感染

大面积烧伤的患者在治疗上通常需要深静脉置管或静脉切开，会引发静脉炎或化脓性血栓性静脉炎，从而导致菌血症乃至脓毒血症。

医源性感染

医疗措施也有可能导致感染的发生，如留置导尿管，有可能引起的逆行感染；使用消毒不彻底的呼吸机等医疗设施，可能导致感染的风险增加。

由于各种原因所致肌肉坏死也容易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽，威胁患者的生命。

烧伤感染为临床的常见病，好发于烧伤病人。烧伤后脓毒症患者的死亡率达30%，脓毒性休克患者的死亡率达40%~70%。

烧伤创面大者

烧伤面积越大或Ⅲ度烧伤越多，就越容易产生脓毒症。

有吸入性损伤者

呼吸道发生吸入性损伤的人，容易引发肺部感染并蔓延到全身。

营养不良者

营养不良会导致各种免疫功能均失调，烧伤后全身抗感染能力低下，容易感染病原菌，从而导致感染。

医源性感染者

住院期间留置或尿管深静脉置管或静脉切开，均会增加感染的风险。

创面感染的局部症状

• 不同的细菌感染可以产生不同的变化，金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

• 创面出现暗灰或黑色的坏死斑，如革兰阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。

• 由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深，创面延迟愈合。

• 焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。

• 出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物。表面色泽渐渐明显呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

• 痂下出现脓液或脓肿，如金黄色葡萄球菌感染时，痂下可发生脓肿。若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时，多为绿脓杆菌感染。

• 金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

• 创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

全身性感染

• 早期感染：为烧伤后两周内。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰。早期感染发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆。如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。早期感染多表现为低体温、精神抑制等低反应状态。

• 后期感染：为烧伤两周以后发生的感染。发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关，后期感染多表现为高体温、精神亢奋等高反应状态。

侵袭性感染

• 精神状态：高反应型患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻视、幻觉、严重时出现狂躁。低反应型患者为抑制状态，表现为少语、嗜睡甚至昏迷。

• 体温：严重烧伤患者由于超高代谢，体温常维持在37℃～38.5℃，并不一定说明正发生侵袭性感染。若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。

• 脉搏：脉搏加速，可达150次/分以上，病危期脉搏缓慢，提示预后不良。

• 呼吸：常表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。

• 胃肠功能：食欲不振是普遍的症状，有的患者表现为恶心呕吐，腹泻较少见，若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的症状。

• 血压：血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但部分患者血压无明显变化。

• 创面变化：结合创面的变化可以诊断为侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落、肉芽水肿、溃烂、痂下积脓等。

• 坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色坏死斑，可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。

全身性真菌感染

• 精神状态：多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或神志恍惚，有时却完全正常，神志清醒，严重者最后也可昏迷。

• 体温：多为稽留热或弛张热，若合并革兰阴性杆菌感染，热型则可能不典型。发热前有轻微的寒战，晚期或临终前可出现低体温状态。

• 脉搏：心率增快，与体温波动相适应，有时达140次/分，后期心力衰竭或心搏骤停。

• 呼吸明显加快(40～50次/分)，甚至出现呼吸困难，真菌侵袭肺部时可闻及干湿性啰音。

• 消化道表现：多数患者食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、黏液样便或柏油样便、口腔黏膜出现炎症、溃疡或形成不易脱落的伪膜，痰液黏稠呈胶冻状。

• 创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形。在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑。

厌氧菌感染

• 破伤风杆菌感染：烧伤患者创面污染较严重，常会导致深层组织坏死，容易导致破伤风的形成。

• 气性坏疽：多由于患肢包扎过紧，表现为肢体肿胀，有捻发音。

• 无芽胞厌氧菌感染：通常对人体无害。

病毒感染

可表现为水疱样疱疹或出血性疱疹，继而溃烂、坏死。轻者可自行恢复，预后良好，重者形成侵袭性感染侵犯内脏，容易导致死亡。

高钠血症

由烧伤感染后失水引起，并且失水大于失钠，血钠升高并伴有血渗透压增高。

菌血症

主要是烧伤后细菌经体表进入血液，在人体血液内繁殖，随血液流动至全身。

根据患者的病史和临床表现，进行体格检查、实验室检查、影像学检查、病理检查。本病还要和创伤后感染进行鉴别诊断。

• 有烧伤史，并且出现脉搏加快、呼吸加速、体温升高等症状时需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现烧伤处出现红肿、出血、坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等变化时及时就医。

• 伴寒战、发热、心慌、气促、精神状态改变等症状时立即就医。

出现严重烧伤请及时前往急诊科就医。病情较重者，医师会根据情况判断转至普外科或烧伤科。

• 你这个情况多久了？

• 你自己感觉创面有什么异常吗？

• 你自己处理过吗？

• 你有糖尿病吗？

• 你有消化道疾病吗？

体格检查

基础生命体征与一般情况

有助于了解患者的一般情况，烧伤脓毒症患者可能出现高热，常为稽留热，脉搏微弱，重症者神志模糊。烧伤侵袭性真菌感染可见意识异常，或者是谵妄、躁动等兴奋型，或者是嗜睡、意识淡漠或意识恍惚等抑制型。较多患者有兴奋与抑制交替表现即“时明时暗现象”，晚期可出现昏迷，呼吸浅快或深大，伴低体温。

皮肤检查

目的是观察患者的皮肤损伤情况，烧伤创面脓毒症患者可见烧伤处创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痴软化、痂下积脓，重症患者可见皮肤与皮下出现淤血点。

口腔检查

有助于判断患者口腔黏膜是否出现溃疡或伪白膜，小儿患者尤为明显。

心脏检查

有助于判断患者是否出现心脏节律异常。

实验室检查

血常规与血生化

血常规与血生化能较好反应烧伤细菌感染的机体状况。烧伤感染时可见血小板计数减少，外周血白细胞计数升高，血钠升高，血糖升高等。降钙素原(PCT)是诊断烧伤感染的可靠指标，对指导大面积烧伤抗感染治疗具有重要意义。

微生物培养

在创面分泌物、气道分泌物、尿液、血液、导管、痰液和支气管肺泡灌洗液等2种或2种以上标本中，或同种标本连续培养2次分离出同种病原菌，有助于明确诊断。微生物培养能帮助找到病原菌，有针对性的使用抗生素，取得更好疗效。

活组织的细菌定量培养

临床常依靠对烧伤邻近活组织的细菌定量培养进行烧伤创面脓毒症的诊断。活组织的细菌定量培养对指导用药也有意义。

影像学检查

拍摄胸部X线片或CT结果可提示肺部病变，若经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发病浸润影，可帮助诊断烧伤侵袭性真菌感染。

病理检查

冰冻切片能直观反应组织状态，临床上医生常依靠对烧伤邻近活组织的冰冻切片进行烧伤创面脓毒症的诊断。若为烧伤创面脓毒症，在创面尤其是创面与正常组织交界处的活检标本中，可见真菌菌丝侵入未烧伤组织，血管周围可见真菌，过碘酸雪夫染色阳性。

• 具有烧伤感染的症状创缘红肿、创面出血、坏死斑、焦痴软化、痂下积脓、高热、精神状态改变、水疱样疱疹等。并伴有烧伤史。

• 体格检查见高热、精神异常、烧伤处创缘红肿、出血等，血常规见血小板计数减少，影像学检查可见肺部感染的表现等。

创伤后感染具有创伤史，而烧伤感染有烧伤史，创伤感染是由于锐器和钝器直接损伤皮肤组织而感染，主要表现为红、肿、热、痛，可以通过症状进行鉴别诊断。

烧伤感染的治疗主要是积极处理创面，尽早清除感染源。并可合理应用抗生素，防治创面及全身感染。可采用一般治疗、药物治疗、中医治疗等，一般无需手术治疗。

积极处理创面

创面是全身感染的主要来源，是引起烧伤后一系列并发症的根源。有研究建议在患者全身情况允许的情况下，于伤后尽早尽可能一次性全切除焦痂，立即用异体皮(或异种皮)和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对感染灶(即创面脓毒症)应立即进行病灶切除。能缩短疗程，促进功能恢复，有效减少创面局部感染、全身性感染与内脏并发症的发生率。

筋膜下切开减张或筋膜下探查

对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤的患者，应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜下切开减张。出现恶臭、伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。

避免及控制感染

定时翻身或使用悬浮床，避免创面长期受压，及时更换敷料。使创面充分引流；必要时予淋洗、浸泡、湿敷、半暴露等方法，以避免及控制严重感染。

补液

速度要快，缩短低灌注时间，维持尿量，同时大量应用维生素C。对低灌注时间长的患者，在快速补充液体后应给甘露醇、山莨菪碱和细胞保护剂，对器官保护有重要意义。

青霉素

属于抗革兰阳性菌，主要有抗菌的作用。常有荨麻疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘等不良反应，有青霉素类药物或普鲁卡因过敏史者禁用。

磺胺嘧啶银

为常的创面用药，属于磺胺类抗菌药。用于预防和治疗轻度烧烫伤继发创面感染，可见局部刺激性、皮疹、皮炎、药物热、肌肉疼痛、血清病样反应等过敏反应，对磺胺类药物及银盐过敏者禁用。

烧伤感染一般无需手术治疗。

烧伤感染的患者可实现治愈，通过早发现，积极治疗控制可以治愈。

一般不会影响自然寿命。

因烧伤感染多具有损容性，故本病部分患者会因为担心容貌和形象而产生自卑的心理。

遵医嘱按时复查，一般2周复诊一次，可采用体格检查、实验室检查观察感染的恢复情况，评估治疗效果。

此病无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可。

烧伤感染的护理主要是日常生活中应保持良好心态，遵医嘱用药，加强对创面的护理，保持创面的清洁和干燥，还要注意监测患者的全身情况。

口服药物

了解青霉素等抗生素的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

日常生活

对室内的用品进行灭菌消毒。保证空气的流通。加强对创面的护理，保持创面的清洁和干燥。关心患者食欲不振、大小便情况和呕吐的情况。当患者出现相关症状时需及时与医生沟通处理。

积极配合医生的治疗，采用体格检查和血常规检查监测感染的恢复情况。

家属应多与患者交流，在对烧伤患者进行护理时应给予患者心理上最大的支持和鼓励，增强患者面对变化与困难的心理，增强今后生活的信心。

患者需要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药、增减药量，避免感染治疗不彻底而复发，了解用药可能的副作用，发现异常及时通知医生。

烧伤感染的预防主要主要是对于烧伤患者的院内预防，包括积极处理创面、变烧伤为创伤、水肿回吸收前后预防性应用抗生素、内源性感染的防治和医源性感染预防。

积极处理创面、变烧伤为创伤是防治感染的关键环节

烧伤创面坏死组织的存在不仅是引起全身一系列病理生理变化的根源，也是日后细菌生长繁殖的温床和入侵的门户。因此，医生可能会选择尽早并尽量切除坏死组织，变烧伤创面为创伤创面，预防感染。

水肿回吸收前后预防性应用抗生素

烧伤的患者从休克期进入水肿回吸收阶段的转折点，机体最大的威胁是感染。细菌和毒素伴随着体液的回吸收会乘虚而入，易导致致命性感染的发生。因此医生会适时预防性地应用抗生素。

内源性感染的防治

肠源性感染是最值得关注的内源性感染。严重烧伤后，肠道相继遭受了“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击，肠薄膜屏障受损，容易感染。医生可能会预防性用药以治疗肠源性感染。患者应该遵医嘱少量进食或使用小肠导管鼻饲，避免加重胃肠道损伤。

医源性感染预防

静脉导管感染仍是当前主要的医源性感染，留置导管时医护人员会尽量避免使用深静脉。救治大面积烧伤患者时有创操作较多，患者及家属应配合医护人员做到消毒隔离、无菌操作，以预防医源性感染。