束支折返性心动过速是室性心动过速(室速)的一种罕见类型，由双侧束支组成折返环路。该心律失常通常见于中老年患者、有心脏基础疾病患者、有家族遗传病史者。由于该室性心动过速伴＞200次/min的快心室率，患者典型表现为晕厥先兆、晕厥或猝死。该病经过射频消融可以彻底治愈。

束支折返性心动过速Ⅰ型

即典型的束支折返性心动过速，激动由右束支前传，左束支逆传。心动过速发作时QRS波呈左束支阻滞型，此型最为常见，约占束支折返性心动过速的98%。

束支折返性心动过速Ⅱ型

也称为分支型束支折返性心动过速，其折返环由左束支的前后分支组成。心动过速发作时由于右束支的蝉联现象，不参与折返环，所以QRS波呈右束支阻滞型。

束支折返性心动过速Ⅲ型

为罕见型束支折返性心动过速，与Ⅰ型相反，其折返激动是经由左束支前传，右束支逆传，呈现右束支阻滞型，可见于右束支不应期短于左束支时，或右束支传导存在裂隙现象时。

束支折返性心动过速多见于扩张型心肌病伴严重充血性心力衰竭的患者，也可见于缺血性心脏病及心脏瓣膜病，甚至无器质性心脏病的患者，其发生机制主要与希-浦系内的大折返有关。束支折返性心动过速好发于有心脏基础疾病患者、中老年患者、有家族遗传病史者，外界刺激、应激刺激、原有心脏病变加重或并发其他疾病的因素容易诱发。

通常发生在器质性心脏病的基础上，如扩张型心肌病约占50%。其余可发生在心瓣膜病、缺血性心肌病、心肌炎，偶见于肥厚型心肌病、Ebstein畸形，以及室内传导阻滞而无器质性心脏病的患者(可能系单纯希-浦系统病变者)。

应激刺激

如过度体力消耗、情绪激动、饱食、便秘、发热、甲亢等。

外界刺激

如声、光、热等刺激。

原有心脏病变加重或并发其他疾病

如冠心病发生心肌梗死，扩张型心肌病发生心力衰竭。

束支折返性心动过速是一种恶性心律失常，其发病率约占室性心动过速的6%，在特发性心肌病患者可诱发出的持续性单形性室速中占约41%。一旦发作，束支折返性心动过速极易转变为室颤，导致猝死。束支折返性心动过速以中老年男性扩张型心肌病患者多见，年龄多在50～70岁之间，多有反复晕厥发作和心脏骤停的病史。

中老年患者

中老年患者随着年龄增大，伴随着发生各种心脏疾病的几率升高，更易患束支折返性心动过速。

有心脏基础疾病患者

束支折返性心动过速最常发生于扩张型心肌病患者，约占50%、其次为心瓣膜病，缺血型心肌病、心肌炎、肥厚型心肌病等。

有家族遗传病史者

束支折返性室性心动过速的原发疾病有遗传机制参与，因此该病有一定的家族聚集性。

心悸

心动过速发作时，心率一般在200次/分以上，患者会有明显心悸症状。

胸憋、胸痛、气短

过快的心率会影响心脏正常射血，患者容易出现气短、胸闷、胸痛等心肌缺血症状。此外，大多数患者合并有扩张型心肌病、心肌炎、冠心病等基础心脏疾病，因此本身也会导致心肌缺血，出现上述症状。

黑蒙、晕厥

束支折返性心动过速患者会影响心脏射血，出现大脑缺血，导致头晕、黑蒙、晕厥等症状。

患者出现其他类型心律失常或心力衰竭等并发症时，还会有咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、猝死等症状。

心力衰竭

由于束支折返性心动过速，导致心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房、心室压升高，且常合并其他心脏疾病。晚期患者心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。

恶性心律失常

束支折返性心动过速患者发生心律失常风险增加，患者可发生心室颤动、房室传导阻滞、心脏骤停等恶性心律失常。

束支折返性心动过速患者一旦出现相应症状或心电图表现，要尽快就诊，遵医嘱治疗。尤其是发生各类恶性心律失常、心脏衰竭等严重并发症时，要立即到心内科、急诊科就诊，并进行利钠肽、心肌酶、心电图、心脏彩超等检查。束支折返性心动过速患者要与房束纤维构成心动过速、室内微折返性室速相鉴别。

• 对有相应心脏病史或危险因素的患者，要进行定期体检，若发现检查结果异常，建议在医生的指导下进一步检查。
  

• 发现发现心电图、心脏电生理检查等提示束支折返性心动过速，应及时就医，查明病因对症治疗。

• 已经确诊束支折返性心动过速，或已经出现心脏衰竭等并发症的患者，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去心内科就诊。
  

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如心律失常、晕厥等，可到急诊科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难、咳嗽、咳痰等)
  

• 是否有以下症状？(如食欲缺乏、恶心、呕吐等症状)
  

• 上述症状发作诱因及持续时间？
  

• 既往有无其他的病史？

体表心电图

束支折返性室性心动过速在体表心电图上缺乏特异性表现，但是体表心电图可以提供疑诊为束支折返性室性心动过速的特征。

• 近期或既往基础心律时，有HPS传导异常的表现，如PR间期延长，室内传导阻滞等。
  

• 心动过速发作时呈明显的室房分离。
  

• 心动过速发作时QRS波增宽，时限>140ms。
  

• 心动过速发作时的QRS波呈束支或分支阻滞图形。符合以上特征的患者应进一步行心内电生理检查。

心内电生理检查

心内电生理检查是确诊束支折返性室性心动过速的主要方法，束支折返性室性心动过速除了折返性心律失常的共性外，还有如下特征：

• 基础心律时，希氏束电图上可见希氏束-心室(H-V)间期的延长(>60ms)。
  

• 心动过速发作时，每个QRS波之前都可见希氏束电位或右束支电位，且在心动过速发作之初其周期往往会变化。
  

• 心动过速时的H-V间期大于或等于窦性心律时的H-V间期，此项也是与分支室速的重要鉴别特征。
  

• 束支发生传导阻滞或室上性激动使希氏束下端阻滞后可终止心动过速。

利钠肽

利钠肽是评估心脏功能的重要指标，一方面可用于筛查患者是否有影响心脏功能的原发的器质性病变，另一方面可用于筛查束支折返性心动过速患者是否发生心力衰竭并发症，从而指导治疗。

心肌酶

束支折返性心动过速患者可能发生于心脏缺血疾病、急性心肌梗死等疾病患者，因此需化验心肌酶筛查此类原发病，知道针对原发病治疗。

心脏彩超

束支折返性心动过速最常发生于扩张型心肌病患者、心瓣膜病、缺血型心肌病、心肌炎、肥厚型心肌病等患者，因此怀疑这类疾病的患者需首先行心脏彩超做初步筛查是否合并上述器质性疾病。

体格检查

通过对患者胸部进行体格检查，可初步了解患者的心脏情况，从而决定进一步的检查项目和治疗。

血液检查

可以抽血化验包细胞数、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能等指标，以排除是否为其他原因引起的心动过速度。

• 患者在一些应激刺激或平静状态下突然出现心悸，心率达200次左右，应怀疑本病可能，尤其时合并有心脏器质性疾病患者更应优先考虑该病。
  

• 根据患者的电生理检查结果，可确诊为束支折返性室性心动过速。

伴有房室分离的宽QRS波心动过速，其心室波(V)前有希氏束电位(H)，应疑及束支折返型室性心动过速。仔细分析希氏束各束支的激动顺序是作出诊断的关键。应与以下心动过速鉴别： 

心肌内起源的室性心动过速

是最常见的室性心动过速，折返环在心室肌内。最常见于急性心肌梗死或室壁瘤患者。

室上性心动过速

伴室内差异性传导。  

心房-分支型折返激动性心动过速

即经Mahaim房室旁束的折返激动引起的室性心动过速。  

特发性室性心动过速

即发生在正常心脏的QRS波呈左束支阻滞型室性心动过速。  

分支型室性心动过速

分支型室性心动过速可呈单纯分支阻滞的QRS波图形，心动过速时的H-V间期显著短于窦性心律的H-V间期。

束支折返性室速可以用抗心律失常药物控制其发作，但射频消融右束支是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法。无论是左束支传导阻滞或右束支传导阻滞图形束支折返性室速，均是消融的适应症。此外，积极治疗原发疾病和预防应激刺激才是预防束支折返性心动过速发作的根本措施。

饮食管理

束支折返性行动过速病人多伴有心脏原发疾病，且容易并发心动能不全，因此要注意低盐、低脂、高钾饮食，减少体内水钠潜留，控制疾病进展。

限制体力活动

降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。

避免应激

患者应避免精神紧张、避免噪声和不良刺激，保持室内安静，避免感冒发热、血压心率骤然改变等。

抗心律失常药

常用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺，能终止部分患者的室速，但药物治疗不能长期预防或根治束支折返性室性心动过速，仅可以减慢室速发作时的速率，从而在一定程度上改善血流动力学。因此，在临床上除急诊用药控制病情外，一般不主张药物治疗。目前已认识到抗心律失常药物在某种程度上对室速的发作起到了易化作用，表现在使用药物后室速更易于稳定诱发。

β受体阻滞剂

如比索他洛尔、美托洛尔，适用于急性心肌梗死合并室性心动过速患者，但需监测心率及Q-T间期。

永久起搏器植入术

对消融右束支后应对房室传导功能进行评价，以决定病人是否需要植入永久起搏器。认为行心房递增起搏时，当起搏周长＜400ms，房室传导仍为1∶1且HV间期≤80ms，则不需起搏器植入，否则应植入永久起搏器。

心内除颤器植入术

束支折返性室速患者大多数有扩张性心肌病或冠心病等器质性心脏病，并伴有严重的心功能损害，束支消融成功治疗束支折返性室速后，约有20%以上的患者有发生其他室速的危险，需用抗心律失常药物或植入心内除颤器。

射频消融

一侧束支的消融可以彻底治愈束支折返性室性心动过速，右束支在解剖上呈细长圆索状，易被成功消融，消融右束支是治疗束支折返性室性心动过速的经典方法。在某些特殊情况，如消融右束支之后左束支不能维持1:1的房室传导时，可以采用消融左束支，以保留右束支维持房室传导。

电复律，电复律是救治室性心动过速、室颤或其他快速心律失常的重要措施，发生室速后病情危急，如果伴有意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等情况时，可采用电复律治疗终止室性心动过速，防止室性心动过速转变为室颤。

束支折返性室性心动过速较难治愈，通过治疗控制原发病，可以阻止疾病进一步进展，从而改善预后。

束支折返性室性心动过速患者早期经过积极，若原发疾病及室性心动过速得到控制，对寿命影响较小，但若继续发展发生恶性心律失常、心力衰竭，可严重影响患者寿命，甚至发生猝死。

束支折返性室性心动过速患者早期经过药物治疗，1~3后复查心脏彩超、心电图等，若病情好转，则半5年、一年时复查即可。

束支折返性心动过速患者多合并心脏病史，应低盐、低脂、高钾饮食。避免烟酒、油腻、高甜、高脂等刺激性食物的摄入。此外，注意加强营养，营养均衡，多吃新鲜蔬果补充维生素及矿物质。

• 限制钠盐的摄入、低盐饮食，绝大多数束支折返性心动过速患者合并有心脏病史。所以要低盐、低脂饮食，每天摄入的钠盐要少于6g，要少吃腌制品、味精等。
  

• 忌辛辣、油腻食品，减少膳食中的脂肪，补充适量的优质蛋白质，多吃水果、蔬菜。
  

• 补充钾和钙。可以食用绿叶蔬菜、牛奶、豆制品。
  

• 忌烟酒，是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，且烟酒能刺激交感兴奋，引起血压升高、心肌损伤等，导致束支折返性心动过速病情加重，诱发并发症等。同样，含酒饮食如酒酿，药酒等均不宜饮用。
  

• 宜多食用含维生素B丰富的食物，例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜、豆腐、鸡肉、韭菜、牛奶等，宜多食水果和新鲜蔬菜。

束支折返性心动过速患者的护理，要从心理调护，用药调护等方面进行。同时要评估患者其有无活动耐力的下降，有无猝死风险，对其进行疾病基本宣教等。根据病人具体情况制定个性化护理服务。

• 患者要积极参加轻松愉快的活动，保持平和的心态，避免情绪紧张或焦虑引起心率、血压等的波动。

• 患者要遵医嘱规律服用口服药物，了解服药剂量和服药时间，不可停服和漏服，避免出现不良反应。

• 对于术后患者，应当适当卧床静养，术后切口可能出现疼痛，是正常现象。需要注意观察包扎伤口的敷料是否出现渗血、有无分泌物、红肿等现象。

复诊时测量心率、血压，行心脏彩超、心电图、心肌酶等，根据结果调整治疗方案。

• 规律服药，定期评估病情，可行利钠肽、心肌酶、心电图、超声心动图、胸部X线检查、脉搏波传导速度，以及踝臂血压指数等。
  

• 减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。
  

• 适当增加运动，注意控制体重。

束支折返性心动过速患者的预防首先要积极预防和控制心脏原发疾病，同时要避免诱因，患者在生活上应注意避免过劳，防止过度精神紧张、低盐低脂清淡饮食；尽早就诊，遵医嘱规律服药，同时注意检查心功能及心脏结构改变。

对有扩张型心肌病、心肌炎等心脏病史患者，或者有家族遗传史的患者，要定期行心电图、电生理检查、心脏彩超等检查，发现异常要及时就诊，避免病情加重及并发症出现。

• 积极控制原发疾病，这是预防本病出现的根本措施。
  

• 束支折返性心动过速患者在生活上应注意避免过劳，保持环境安静，防止过度精神紧张。
  

• 患者需要接受健康教育，戒烟戒酒，保持低盐、低脂、高钾和高纤维素饮食。规律作息，保持大便干燥，养成良好的生活及饮食习惯。
  

• 定期复诊检查心功能及心脏结构改变，可行心肌酶、心电图、超声心动图、颈动脉超声、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。