肠伤寒穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒最严重的并发症，死亡率较高，好发于夏秋季节。临床症状开始表现为发热、腹胀、腹泻、表情淡漠、反应迟钝等伤寒的表现。在病程中，突然出现右下腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、出冷汗、呼吸急促、意识模糊、血压下降，1~2小时后，体温再度上升，伴腹膜炎表现。伤寒主要通过消化道传播、日常接触传播，人群普遍有易感性，结合临床表现和流行病学、相关检验检查可确诊，治疗上通过抗菌治疗和手术治疗后可好转。

肠伤寒穿孔是由伤寒沙门菌经消化道侵入而引起的急性传染病，可以通过污染的饮食及水传播，也可通过日常生活用品传播，人群普遍易感，儿童、青壮年居多，居住生活环境、水源污染较严重，生活饮食习惯不卫生的人群更易感染。该病菌经血液循环至全身脏器和系统，影响机体的正常生理活动。

环境因素

生活环境、水源污染严重。

有饮食不洁史

经常食用生冷或未完全煮熟的食物，饮用生水、或食用来源不明、不洁的食品。

自身免疫

人群普遍易感，免疫力低下人群病情容易加重，严重患者肠穿孔几率增加。

以下因素易诱发肠伤寒穿孔的发生：

• 伤寒病情较重者。
  

• 伤寒患者未及时就医或治疗不规范者。
  

• 伤寒患者未注意细软饮食，过早食用坚硬食物。
  

• 逍遥型伤寒，未引起重视，未注意饮食。
  

• 营养不均衡，消瘦患者。
  

• 肠道有创伤或手术。
  

• 伤寒治疗中应用止泻药、高压肛管排气。

在我国伤寒的发病率大为降低，肠伤寒穿孔患者少见；在热带地区的国家有伤寒病的流行。本病多发生在夏秋季节。伤寒病的肠穿孔发生率一般在1%~4%左右。

粪口传播

食用被伤寒沙门菌污染的食物或水可感染伤寒。

接触传播

接触了伤寒患者的排泄物或分泌物污染的日常生活用品(床上用品、玩具、食具、衣物等)，而未注意洗手可引起传播。

肠伤寒穿孔好发于居住环境较差者、卫生习惯不良者、免疫能力低下者、营养状态较差者以及伤寒治疗不规范者。

穿孔症状

肠穿孔表现为突然的右下腹剧烈疼痛。伴有恶心、呕吐、心慌、出冷汗。体温、血压暂时下降，随后症状稍缓解，不久体温迅速复升，持续腹痛，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛。

伤寒症状

伤寒的表现可有发热、食欲减退、腹胀、腹泻、便秘、表情淡漠，反应迟钝、胸、腹部出现玫瑰疹。肠穿孔多发生在伤寒的缓解期，即病程的第2~3周，此时，伤寒的症状多已明显缓解。但肠穿孔前可出现腹胀、腹泻或肠出血等前兆。

逍遥型伤寒患者可以没有明显的伤寒症状，部分患者仅出现轻微发热、头痛、肌肉酸痛表现，不影响日常生活，甚至可以工作，直至发生肠出血或肠穿孔才被发现。

腹膜炎

表现为发热伴持续腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛。患者白细胞数目增加，X线腹透有膈下游离气体，腹腔穿剌可抽出脓性液体或肠液。

感染性休克

肠穿孔继发腹膜炎患者未及时就医进行手术治疗，可发展为感染中毒性休克。表现为四肢冰凉，紫绀、皮肤花斑、脉搏细速，尿少，血压下降。不及时抢救可导致死亡。

多器官功能不全

肠穿孔继发腹膜炎未及时治疗，可发展为多器官功能不全，多出现于病情进程的终末状态，可表现为心、肺、脑、肝、肾等重要脏器发生相应的功能损害，严重者导致多脏器功能衰竭而死亡。

当患者出现持续高热、腹痛、腹泻等症状时请及时就医，一般建议就诊于感染科或消化内科，通过血常规、肥达反应、血培养等检查可帮助确诊伤寒。

• 患者出现持续性的高热、腹痛、腹泻或是便秘等症状时应及时就医。

• 当患者发生突然右下腹剧痛、排黑便、排血便、恶心、呕吐、心慌、出冷汗等症状时应立即就医或拨打120急救电话等待救援。

肠伤寒穿孔患者一般可就诊于感染科或消化内科，病情危急者建议就诊于急诊科。

• 目前都有什么症状？该症状持续多久了？(如发热、腹痛、腹泻、厌食、易疲劳、皮疹等)
  

• 近期是否到过伤寒流行疫区？
  

• 出现右下腹剧烈腹痛前是否食坚硬食物？
  

• 是否应用药物治疗？
  

体格检查

通过视诊、触诊等方式观察患者是否存在脉搏加速、全腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛等症状。

血常规

白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的患者超过10×10⁹/L，个别可达20×10⁹L以上(腹膜炎期)。

肥达氏试验

O抗体效价1：80以上、H抗体效价1：160 以上具有诊断价值。

病原学检查

主要通过培养血液、脊髓、尿液等明确有无伤寒沙门杆菌。

X线检查

多数肠伤寒穿孔的患者X线检查可见横膈下方游离气体。

诊断性腹腔穿刺

穿孔后，进行腹腔穿刺，可抽出浑浊液体，培养可见伤寒沙门菌及其它继发感染的细菌，有利于疾病的诊断。

剖腹探查与病理检查

若患者症状不典型，经常规检查无法明确诊断，可行手术探查，根据肠穿孔部位的特征及术后病理结果做出诊断。

• 患者有旅居伤寒流行病区史，或有食用不洁或生冷食物史。
  

• 患者前期有伤寒的症状，进入缓解期后突然出现右下腹剧烈疼痛、伴恶心、呕吐、出冷汗，体温、血压下降、随后体温再次上升、持续腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现。
  

• 血常规检查白细胞计数增加，腹腔穿刺可抽到脓液、病原培养发现致病菌，X线检查可见膈下游离气体可明确诊断。
  

肠伤寒穿孔患者早期手术治疗、同时使用敏感抗生素抗感染治疗和手术前后积极支持治疗是肠伤寒穿孔治疗的重中之重，早发现、早治疗对于预防并发症及其愈后有益。

抗感染药物

药敏试验结果还未确定病原菌情况下可根据经验性治疗选用左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素，疗程一般2~3周。

糖皮质激素

病情危重的患者短期应用糖皮质激素可抗炎、退热，但也可诱发肠出血、肠穿孔。

人免疫球蛋白

肠伤寒穿孔继发腹膜炎患者，如感染严重者可使用人丙种球蛋白、胸腺素等提高免疫力。

• 肠穿孔修补术，适用于单个穿孔、腹腔感染轻的患者。
  

• 分段切除吻合术，适用于多发穿孔、合并大出血的患者。
  

• 回肠造口术，适用于腹部感染严重、无法行单纯修补或吻合术的患者。
  

• 其他，病情极重、不具备手术条件者，可在穿孔部位切开、置入导管进行引流，加强抗感染和营养支持，待病情稳定再行手术。
  

• 积极抗休克治疗、对症治疗，补充含钠、钾、钙等离子的液体，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。高热患者可联合物理降温和药物降温，如酒精擦拭、冰敷等。
  

• 贫血患者可输血制品纠正贫血，静脉输注营养液体提供能量。
  

• 禁食、置入胃管进行胃肠减压。
  

• 条件允许患者可隔离治疗，患者粪便、尿液、便器、衣物、生活用品均需消毒处理。

基础疾病较少或肠伤寒穿孔患者及时治疗一般能顺利好转。

基础病少、轻症患者、能尽早治疗以及抗菌方案使用合理的患者一般不会影响自然寿命。

患者3个月后复查肺部X线。

手术患者在术后需暂时禁食，可静脉输注营养液，排气、排便之后可进食，进食时需从流食逐渐向半流食、普食过度，避免过早食粗纤维及坚硬食物，忌食粗糙、坚硬、寒凉食物。

肠伤寒穿孔感染患者的护理，要注意对患者术后伤口定时定期清洁、杀毒消菌，注意观察手术切口恢复情况，还需避免发生交叉感染，同时在有条件下对患者进行有效隔离等。

• 适当室外锻炼，增强体质，提高免疫力，循序渐进，并长期坚持。
  

• 注意个人生活、饮食健康卫生。
  

• 患者的用物需专人专用，定期进行消毒处理，不可与他人共用，接触患者前后需做好卫生防护，直至解除隔离。
  

密切关注患者病情变化，注意观察手术切口是否有红肿、渗血、渗液、化脓。

• 术后注意引流管的通畅，避免挤压，观察引流物颜色、性质和量，如有异常，及时报告医生。
  

• 卧床休息，定时翻身，情况良好时可改为半坐卧位，并适当床上运动，防止肠粘连、肺部感染和褥疮。

肠伤寒穿孔为消化道传染病，应按照肠道传染病进行隔离，建立良好的个人生活饮食、清洁、护理习惯，预防疾病发生。

• 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物或其周围环境时必须采取防护措施，接触前后进行手消毒杀菌。
  

• 保持大便通畅，便秘时不可高压灌肠，可用甘油或石蜡油灌肠，防止再发穿孔或肠瘘。
  

• 改善环境，保护水源，防止伤寒沙门菌污染。
  

• 养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生食、不洁食物，不饮生水等。
  

• 避免主动前往伤寒疫区、接触伤寒患者，迫不得已时可服用复方新诺明预防感染。