急性肺源性心脏病简称急性肺心病,主要是由于来自周围静脉系统或右心的栓子脱落,进入肺循环引起肺动脉主干或其分支的广泛栓塞,并伴发广泛肺小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉压急剧增加,超越右心所能负荷的范围,从而引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。本病通过药物治疗和手术治疗,大多数患者预后良好。
引起急性肺源性心脏病的肺动脉栓塞主要由右心或周围静脉内血栓脱落所形成。孕妇、肥胖、高龄老人、肿瘤患者、有基础心脏病的人群好发此病。久病或手术后长期卧床、静脉曲张、等引起的高凝状态所致血流淤滞、创伤、外科手术、静脉炎后等致静脉管壁损伤为诱发因素。
引起急性肺源性心脏病的肺动脉栓塞主要由右心或周围静脉内血栓脱落所形成。
如有心力衰竭和(或)心房颤动时,有心肌梗死波及右心室心内膜下引起附壁血栓时、肺动脉瓣或三尖瓣,以及发生心内膜炎时。
绝大多数见于下肢和盆腔深静脉。
长骨骨折所致脂肪栓,手术或腹腔镜、心血管造影等检査后的气栓,细菌性心内膜炎、动脉内膜炎、化脓性静脉炎后的菌栓,恶性肿瘤的瘤栓,羊水栓及寄生虫卵等。在我国,血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的最主要原因。
久病或手术后长期卧床、静脉曲张、右心衰竭、静脉内插管、红细胞增多症、血小板增多症、抗凝血酶的缺乏、口服避孕药等引起的高凝状态所致血流淤滞、创伤、外科手术、静脉炎后等致静脉管壁损伤为诱发因素。
急性肺源性心脏病在西方发达国家年发病率约为0.05%,未经治疗患者病死率约30%。我国尚无这方面的流行病学资料。
分娩时可能有部分羊水通过伤口进入血液,可能形成羊水栓塞。
由于年纪大,各种血管硬化、血液疾病、活动受限等都是血栓形成的高危因素。
是急性肺源性心脏病的常见因素,例如心房颤动时,右心房可形成血栓,血栓脱落可导致急性肺动脉栓塞。
肿瘤血行转移时可以形成栓子,栓塞肺动脉,同时由于癌症可能导致凝血功能紊乱,常造成血液高凝状态,更易导致栓塞形成。
体重超重者一般血脂高,更易患动脉粥样硬化等心血管疾病,血栓疾病发病率更高。
如维生素K、氨甲苯酸、抑肽酶等药物可以促凝血,有患血栓疾病的风险。
急性肺源性心脏病发作时患者有明显的不适,突感呼吸困难、胸闷、心悸、大汗淋漓是急性肺源性心脏病的主要症状,部分患者还有剧烈咳嗽、咯血。可并发心源性休克、猝死等疾病。
起病急骤,有呼吸困难、胸闷、心悸、窒息感。重者有烦躁不安、出冷汗、神志障碍、晕厥、发绀、休克等。可迅速死亡,亦可表现为猝死。如能度过低血压阶段,可出现肺动脉压增高和心力衰竭。亦可有剧烈咳嗽、咯血、中度发热等。
由于肺循环阻塞,流回左心房血流減少,左心室充盈压下降,导致心排出量明显下降。由于內脏血管收缩,外周循环阻力增加,出现了休克症状。
猝死是急性肺源性心脏病严重的并发症,因栓子堵塞肺血管,当肺血管被大面积堵塞时,体循环压力急剧下降,心脏供血不足,易导致猝死。
由于肺动脉栓塞,导致肺动脉血流量滅少,肺泡通气血氧交换不良。同时肺动脉压急剧增高,右心室急剧扩张,功能失代偿,出现右心衰的现象。
急性肺源性心脏病根据栓子大小和位置决定当时患者的发病危险程度。有时候无症状,当患者不名原因的呼吸困难,活动后加重、心悸、胸闷、剧烈咳嗽伴咯血时,应及时就医,进行血液检查、心电图,胸部X线检查、肺动脉CTA、磁共振成像等。本病需与其他原因引起的休克和心力衰竭,尤其是急性心肌梗死及心脏压塞等相鉴别。
当患者出现呼吸困难、心悸、胸闷、剧烈咳嗽伴咯血时,应及时就医。当患者出现昏厥、体克、突感窒息感时,应立即拔打120急救或立即就医。
大多患者优先考虑去心血管内科就诊,紧急情况可至急诊科就诊。
因为什么来就诊的?
症状出现的时间?
是否有以下症状?(如气急、心悸、昏厥、体克症状)
既往有无其他的病史?
近期有没有手术史?有没有长期久坐、卧床史?是否有下肢静脉血栓史?
白细胞可正常或增高,血沉可增快,血清肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、肌磷酸激酶、血清胆红素常正常或轻度增高。血浆D二聚体増高,如小于500pg/L提示无肺栓塞存在。动脉血气分析动脉氧分压可降低,但肺泡-动脉氧离曲线正常者,不能排除急性肺心病的诊断。因此,当怀疑急性肺心病时,进行动脉血气分析并非诊断所必需。
心电图不仅有助于除外急性心肌梗死,而且可对某些大块肺栓塞者做出快速鉴别,此类患者的心电图上存在右心室劳损的表现。
急性肺源性心脏病本身X线表现的特异性不强。
栓塞部位肺血减少,上腔静脉影扩大,肺门动脉扩张,右肺下动脉横径可增宽,也可正常或变细。
肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,也可出现盘状肺不张及驼峰征,系继发性肺小叶血液填充影,患侧膈肌抬高,呼吸轻度减弱及少量至中量胸腔积液。
心影可向两侧扩大。
肺动脉造影CT检查,通过注射造影剂后,扫描肺动脉及其分支,是检查肺动脉栓塞的常见检查,成为诊断肺栓塞影像学上的金标准。
常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描,对肺总动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。但是,由于MRI对中央型肺栓塞诊断的敏感性与特异性均低于多排CT。因此,在没有CT设备时,MRI可以作为二线检查方法用于诊断。
是诊断肺栓塞最可靠的方法,临床常用肺动脉CTA诊断肺动脉栓塞,当肺动脉栓塞剂需要进行导管内溶栓或导管内取栓,吸出性栓子切除术、机械性血栓粉碎等介入操作时进行。肺动脉造影检査有一定危险性,特别是并发肺动脉高压的患者风险较高。
经胸超声心动图适用于肺动脉总干及其左右分支的栓塞。表现为右室扩大、室壁不同步活动、右室运动减弱、肺动脉增宽、肺动脉压力升高等。经食管二维超声心动图可见右心室或肺动脉内游浮血栓。
是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法。典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高,为减少假阳性可做肺通气扫描以提高诊断的准确性。
孕妇、高龄老人、心脏病患者等出现呼吸困难、心悸、胸闷、窒息感、心悸、发绀、晕厥和休克等症状,应考虑肺动脉大块栓塞引起急性肺源性心脏病的可能。结合肺动脉高压的体征、肺动脉CTA、磁共振成像、选择性肺动脉造影等可见肺栓塞即可做出诊断。
本病需与其他原因引起的休克和心力衰竭,尤其是急性心肌梗死及心脏压塞等相鉴别。
是指因冠状动脉管腔急性闭塞,导致心肌长时间的缺血、坏死,从而影响心脏泵血功能的一种可能危及生命的急性病症,可能出现剧烈胸痛、呼吸困难、低血压、休克、猝死,症状上与急性肺动脉栓塞相似。心电图检查发现典型急性心肌缺血改变,心脏彩超可见节段性室壁运动异常,心肌酶和肌钙蛋白异常升高,通过冠脉造影可明确冠状动脉病变,以此可做鉴别。
通常指心包腔中大量液体所致的心脏舒张功能受限,从而导致回心血量减少、心搏出量减少。是心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时,压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。心脏彩超检查发现心包积液,以此可做鉴别。
急性肺源性心脏病患者治疗周期一般为2~3周,密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。如果出现休克,可用多巴胺、多巴酚丁胺等药物,溶栓可用尿激酶、瑞替普酶等药物。也可采取肺动脉造影导管内溶栓或者取栓术、当存在下肢深静脉血栓,可采用放置下腔静脉滤网等手术方式。
密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静,绝对卧床2~3周,已采取了有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短。吸氧,保持大便通畅,勿用力排便,控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
可用多巴胺、多巴酚丁胺加入至5%葡萄糖溶液中静脉滴注,并迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房动等。
主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上也可能有效。
大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)。
肺栓塞伴休克。
原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭患者。
链激酶,维持24h静脉滴注;尿激酶,维持24h静脉滴注;重组组织型纤溶酶原激活剂,静脉滴注。溶栓治疗结束后继以肝素或华法林抗凝治疗。
即在呼吸机和体外循环支持下的急诊去栓手术,为一种成功、有效的治疗手段。主要是对于那些发生大块肺栓塞或中等大小肺栓塞,但有溶栓禁忌以及需要进行右心房血块切除或关闭卵圆孔的患者。在心源性休克发生前进行的取栓术结果一般较乐观,成活率高达89%。
下肢深静脉血栓形成并肺栓塞。
下腔静脉有漂浮血栓患者。
下肢深静脉血栓形成蔓延至腔静脉,且手术取栓者。
下肢深静脉血栓,患者要求近期下地活动者。
下肢深静脉血栓形成,患者要求溶栓或者手术取栓患者。
心肺功能储备低下,即使微小的栓塞也可致命的患者。
肿瘤合并下肢深静脉血栓无法进行抗凝治疗患者。
急性肺源性心脏病患者治疗3个月后复诊,大多数急性肺源性心脏病患者经正确治疗后,预后良好,一般不影响自然寿命。
急性肺源性心脏病患者可以治愈,经积极治疗,多数患者会改善症状。
急性肺源性心脏病患者经积极治疗,无并发症发生,一般不影响自然寿命。
急性肺源性心脏病患者治疗3个月后复诊。复诊时需注意患者心肺功能恢复情况,以便于医生对患者病情的动态观察。
急性肺源性心脏病患者饮食应进食低盐、低脂、高蛋白、容易消化的、清淡的食物,避免食用辛辣、刺激性的食物。
宜吃低盐、低脂、高蛋白、容易消化的、清淡的食物。
忌吃油腻、刺激性的食物。
多吃新鲜水果和蔬菜,多食用富含维生素B和维生素C的食物。
忌烟、忌酒。
急性肺源性心脏病要遵医嘱按时应用治疗药物,进行全程心率、血压、脉搏、动脉血氧饱和度、尿量等监测。比较严重的可发生休克而死亡,必须严密监测患者的生命体征。
遵医嘱按时应用治疗药物,观察用药后效果,注意用药后反应。
对于肥胖的患者要控制饮食,少吃油腻的食物,避免血脂过高,控制体重。
进行全程心率、血压、脉搏、动脉血氧饱和度、尿量等监测,并且应随时观察患者的生命体征,观察患者的病情变化。
急性肺源性心脏病比较严重,可发生休克而死亡。必须严密监测患者的生命体征,甚至要收至重症监护病室(ICU)内进行监护。
急性肺源性心脏病的预防措施主要是防止栓子进入肺动脉,避免长期卧床或下肢固定姿势不活动等。暂无有效的早期筛查手段。
早期去除可引起急性肺源性心脏病的各种因素,暂无有效的早期筛查手段。
急性肺源性心脏病的预防主要防止栓子进入肺动脉,其中以防止静脉血栓形成和脱落最为重要。
对下肢静脉炎、静脉曲张应及时彻底治疗,采用手术、药物以及物理等方法,必要时置入下腔静脉滤网,防止下肢静脉血栓形成和脱落导致肺栓塞。
避免长期卧床或下肢固定姿势不活动,鼓励手术后早期下床活动,促进血液循环。
对慢性心肺疾病或肿瘤患者,要提高可能并发肺栓塞的警惕性,高危患者可用肝素和(或)阿司匹林等药物抗凝、抗血小板治疗。
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