血友病性关节炎是遗传性凝血因子缺乏引起的关节内反复出血，导致滑膜炎、骨质破坏及关节功能障碍的出血性疾病。根据凝血因子缺乏的不同，血友病可分为甲型、乙型和丙型三种类型，分别为凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ缺乏。血友病主要见于男性，发病率为(5~10)/10万，其中85%为甲型血友病。血友病丙型多为轻度出血，因此血友病性关节炎主要见于血友病甲型和乙型。

血友病患者的内源性凝血机制途径严重缺陷，外源性(组织依赖性)凝血途径成为主要的血机制。滑膜组织缺乏组织因子在衬有滑膜的关节里，血友病者的内源性和外源性凝血机制无活性，所以关节成为有较高出血倾向的部位。

• 血友病甲和乙型由于缺乏Ⅷ因子和Ⅸ因子，可影响内源性凝血系统中的凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原也无法形成纤维蛋白而致出血。而且由于正常关节的滑膜组织中缺乏组织因子，不能通过外源性凝血系统的代偿功能止血，因此血友病患者的突出临床特征是关节滑膜出血。

• 反复的关节腔出血，红细胞破坏释放出的铁沉积在滑膜组织并被滑膜下巨噬细胞吞噬，同时也沉积于软骨。通过铁对滑膜和软骨的直接和间接作用，促使滑膜增生和纤维化。也使软骨受侵蚀，并最后导致骨质破坏和关节功能丧失。
  

血友病的患者凝血障碍，轻微的关节外伤可诱发血友病性关节炎。

血友病这一组出血性疾病比较常见，病例分布相当广泛，世界各地均有报道。国外报道血友病甲的发病率约为5~10/100000，以英国及北欧最高(占7~8/100000)。国内为2.73/100000。有关血友病关节炎的发生率各家报道不一，血友病性关节炎主要见于甲型和乙型血友病。

患有甲型或乙型血友病的男童较容易发生血友病性关节炎。

急性关节炎期

关节出血早期，因新鲜出血，使局部发红、肿胀、热感，伴活动受限，检查关节局部出现波动感或浮髌征阳性。出血如停止，则积血在数日内逐渐吸收，关节症状消失，可不留痕迹，关节功能恢复。

慢性关节炎期

由于关节腔内反复出血，新旧血液交杂，造成关节持续性肿胀，临床表现时轻时重，迁延不断，多则数月或数年。也可因关节血肿压迫或失用型肌萎缩，致使关节临近骨质缺血、退变和疏松。

关节畸形期

由于出血时间长，陈旧性关节积血、血块机化，滑膜逐渐增厚并使关节软骨破坏、骨质受损，以至关节僵硬、强直及畸形。最后也可能成为骨性愈合，造成永久性残疾。

血友病除关节血肿外，还可在此基础上或单独发生血友病假肿瘤，其特点表现为骨质囊性破坏性缺损，这是血友病性关节炎在骨骼上一种继发改变。少数患者在关节穿刺或手术后，关节出血继发细菌感染，好发于单侧膝关节，常伴局部疼痛、肿胀明显及发热。

软骨下囊肿

产生的原因可能是关节腔内压力因有渗出而增高，使负重区出现破坏，或制动后的失用性骨质疏松，关节腔内血液与炎性滑膜组织产生一种酶，使软骨的基质变性。软骨下囊肿可大可小，负重导致软骨面塌陷、崩溃，骨质暴露，使关节受到严重的损毁。

慢性变形性关节炎

关节内出血仅仅是血友病的一个并发症，如关节内出血反复出现，就会导致慢性变形性关节炎。

感染性关节炎

大约3%的血友病患者在病程中出现感染性关节炎，故对高热持续不退、外周血白细胞明显增高及经治疗后出血症状改善。而关节症状加重者要考虑感染性关节炎的可能，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及噬血流感菌。

患儿往往在轻微磕碰后关节处出现淤斑、关节肿大，此时应立即就医处理急性关节内积血。因反复出血患儿的关节已经开始出现僵硬、活动受限，此时也需立即就医评估关节破坏情况，制定下一步治疗方案，注意与急性风湿性关节炎、类风湿关节炎、关节型过敏性紫癜、感染性关节炎相鉴别。

若出现下列症状，应及时就医：

• 关节变形、肿胀、热感、局部发红。

• 轻微磕碰后膝关节开始出现瘀斑、关节肿大。

• 因反复出血，自觉关节僵硬活动受限。

若患儿为血友病，则出现关节内出血先到急诊科紧急止血，再转到风湿免疫科进行观察，必要时请骨科及血液科会诊。

• 有什么症状？(如关节处皮肤有瘀斑、关节胀大)症状持续多久了？
  

• 是否有血友病遗传家族史？
  

• 是否已经确诊为血友病病人？
  

• 发病前有无外伤史？
  

• 既往有无其他病史？
  

• 有无食物及药物过敏史？

体格检查

医生将对患者全身进行系统的检查，患者需要躺在检查床上，放松肢体来配合医生进行检查。

凝血功能、凝血因子活性检测

目的是查看患者的凝血功能及凝血因子的活性，为诊断本病最重要的检查。此检查需要抽取静脉血，一般不需要空腹。

X线检查

主要用于明确有哪些关节受累及关节损伤的程度，检查前注意取出带有金属的衣物。

MRI检查

相较于X线检查，MRI可更早发现关节病变，检查前注意去除身上的金属物品或电子物品。

血友病性关节炎的诊断要点如下:

• 男性患者，关节出血为主要临床表现，或持续性关节肿胀。
  

• 具有血友病家族史。
  

• 激活的部分凝血酶时间或白陶土凝血活酶时间延长，纠正试验显示Ⅷ因子或Ⅸ因子缺乏。

急性风湿性关节炎

血友病性关节炎急性期的红、肿、热、痛及伴功能障碍，应与风湿性关节炎鉴别。后者常继发于咽峡炎症，以急性发热和游走性大关节炎为特点，血沉、C反应蛋白和抗“O”增高，以往无出血倾向及激活的部分凝血酶时间或白陶土凝血活酶时间正常，可与前者鉴别。

类风湿关节炎

类风湿关节炎以其慢性进行型对称性和破坏性炎性关节炎，大小关节均可受累、血清类风湿因子阳性及无出血倾向等主要特点，可与血友病性关节炎相鉴别。

关节型过敏性紫癜

过敏性紫癜频发的关节炎以其突出的下肢泛发性紫癜，血小板及激活的部分凝血酶时间和白陶土凝血活酶时间正常等特点可与血友病关节炎区别。

感染性关节炎

血友病性关节炎多为单关节发病伴全身中毒症状，白细胞增高，血培养和关节滑膜细菌培养阳性及抗感染治疗有效等而不同于血友病性关节炎。

血友病性关节炎属血友病的病症之一，故其患者首先需要维持血友病的治疗，再对症进行关节内积血的治疗。可分为以自我保护为关键的一般治疗，关节积血的对症治疗，服用凝血因子及非甾体抗感染药的药物治疗，及关节退行严重时需手术治疗。

让患者了解血友病知识，避免外伤和过度活动，预防出血。在急性期关节出血几周至几个月内，仍应定期预防性输入凝血因子，防止反复关节出血。

急性关节出血

应立即给予凝血因子替代治疗，严重的出血可能需要连续数天进行替代治疗。

受累关节制动

出血早期应采取绷带压迫止血，将出血关节的肢体抬高和固定在功能位，但通常不要超过2天，在制动期间可能需重新给予凝血因子。

关节穿刺

关节穿刺的适应症为关节的肿胀、疼痛，对凝血因子替代疗法和镇痛剂无反应，或累及到皮肤或神经血管。如果存在凝血因子Ⅷ抑制药，或临近皮肤有感染则为关节穿刺的绝对禁忌症。在积极补充凝血因子的前提下，于症状开始24小时内进行关节腔穿刺，尽量抽出积血，可使关节腔内减压，减轻疼痛及控制症状。但必须严格无菌操作，防止继发感染。如怀疑并发感染，则应及时穿刺引流，将引流液做细菌培养，以明确诊断，同时可缓解症状。

非甾体抗感染药

双氯芬酸、芬必得及洛索洛芬纳等非甾体类抗感染药，一般不影响血小板功能，使用安全，对关节疼痛或肿胀者可选用。

青霉胺

青霉胺具有一定的免疫抑制及抗感染作用，还可以减少单核细胞的滑膜浸润，使滑膜增厚减轻，关节再次出血的机会减少。尽管对血友病本身不起治疗作用，但对其发病的血友病关节炎的治疗有一定疗效。

DDAVP

是人工合成的抗利尿激素类似物，可动员体内储存的因子Ⅷ的作用，主要用于血友病甲型患者。

抗纤溶制剂

可以6-氨基己酸、对氨基苯甲酸等与补充疗法共用，阻止已形成的血凝块溶解。

关节镜手术

以滑膜增厚的关节肿胀者可行滑膜切除术，切除滑膜后可控制症状并减少出血次数，近年已有成功的报道。

人工关节置换术

关节强直、畸形及功能丧失者可考虑人工关节置换，但必须在积极补充凝血因子的前提下，以确保手术安全。

因子Ⅷ、Ⅸ浓缩剂

按医嘱输入因子Ⅷ，可提高血浆中因子Ⅷ活性2%，输同剂量因子Ⅸ仅可提高其活性1%，输入须每隔12小时一次，维持血浆中有效浓度。

输血浆

血友病甲患者宜输新鲜血浆，可提高因子Ⅷ活性，血友病乙患者可输储存5天以内的血浆。

抗血友病球蛋白(AHG)

干燥血浆以注射用水溶化后静脉滴注，AHG宜早期补充，首次量要足，以保持有效的AHG止血浓度，一般手术或严重出血需要加大2倍的剂量，大手术或颅内出血需要加大4~5倍的剂量。

输新鲜全血

采血6小时内输给患者，可提高因子Ⅷ活性10%。因子Ⅷ半衰期为12~14小时，因此疗效仅维持2天左右，适用于轻症患者。

放射性核素治疗

近期有用165Dy的氢氧化铁大聚合物关节内注射的报道，该聚合物的半衰期短，仅2~3h最大组织穿透仅5~7mm，从关节腔渗漏量少。90Y已成功用于滑膜切除，但其从关节腔渗漏引起正常组织损伤的问题尚有待解决。

血友病患血友病性关节炎者终身带病，且反复发作，不能治愈。

自广泛进行替代治疗后，血友病A型患者的平均寿命已接近正常人。有条件替代治疗患者，出血已不再是决定预后的因素，但替代治疗引起的肝炎、艾滋病和抗FⅧ抗体的产生则与患者的预后密切相关。虽然目前病毒灭活技术和基因重组制剂已消除患者感染肝炎和艾滋病的危险，但已经感染的患者则仍处于危险状态。

血友病性关节炎患者长期迁延不愈，最后也可能成为骨性愈合，造成永久性残疾。

血友病性关节炎患者应至少每月一次到医院进行复查，检查关节活动度及追踪疾病进展。

血友病性关节炎患者注意保持营养平衡，营养过剩导致肥胖可加重下肢关节的承重而引发出血，忌食带刺、带骨及油炸食物，避免损伤消化道黏膜诱发出血。宜选食优质蛋白质饮食，避免食物过热、粗糙伤及口腔黏膜。

• 宜选食易消化的优质蛋白质饮食。
  

• 忌食过热、粗糙、带骨带刺的食物，避免损伤口腔及消化道黏膜诱发出血。
  

• 忌食油腻食物及辛辣刺激食物。
  

• 适当补充维生素。

血友病性关节炎的护理在于预防出血，及出血后家属及年长儿应学会局部出血的应急处置，平日患儿需要遵医嘱定时输注凝血因子，忌用抑制血小板的药物，家长应密切监测患儿各项生命指征。

• 家长应在医护的指导下学习对患儿出血症状的观察、出血的预防措施，为患儿提供安全的活动环境，并与学校配合告知其病情，限制活动。
  

• 家长及年长儿应学会必要的应急护理措施如局部止血法，以便能得到尽快处理。
  

• 患儿应规律、适度的体格锻炼和运动，增强关节周围肌肉的力量和强度，延缓出血和使出血局限化。
  

• 忌用抑制血小板的药物，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双嘧达莫(潘生丁)等。

观察病情

观察生命体征、神志、皮肤黏膜瘀斑、瘀点增减及血肿消退情况，记录血压变化及出血量，及时发现内脏及颅内出血，并积极组织抢救。

关注疼痛

疼痛主要发生在出血的关节和肌肉部位，肌肉、关节出血，早期可以用弹力绷带加压包扎、冰袋冷敷，抬高患肢、制动并保持其功能位，必要时关节腔穿刺抽取积血。

关心患儿，协助其适应患病的现实，鼓励年长儿表达想法，减轻其心理压力，维护患儿的自尊。鼓励年长儿参与自身的护理，如日常生活自理，以利于增强自信心和自我控制感。提供适龄的游戏活动，减轻孤独感。

家属应学习局部止血法，对表面创伤，鼻或口腔出血可局部压迫止血。口、鼻出血也可用棉球、明胶海绵压迫，必要时请耳鼻咽喉口腔科会诊，以油纱条填塞，保持口鼻黏膜湿润，48~72小时后拔出油纱条，肌肉、关节出血早期，用弹力绷带加压包扎。

由于血友病性关节炎目前尚无根治方法，因此预防甚为重要，避免剧烈的或易致损伤的活动、运动及工作，可减少出血的危险。建立遗传咨询，严格婚前检查、加强产前诊断是减少血友发生的重要方法。

有血友病遗传家族史的父母应在幼儿出生后，应立即带幼儿进行有无凝血障碍的筛查，及早检出血友病。

• 自幼养成安静生活习惯，加强照护，避免剧烈活动，防止碰撞，避免外伤。

• 预防致残，关节出血停止、肿痛消失后，应逐渐增加活动，以防畸形。反复关节出血致慢性关节损害者，应进行康复指导与训练，严重关节畸形可行手术矫正。
  

• 家长应主动进行遗传咨询，使其了解血友病性关节炎的遗传规律和筛查基因携带者的重要性。基因携带者孕妇应行基因分析产前检查，如确定胎儿为血友病患者，可及时终止妊娠。