全身感染中毒症状

全身感染或菌血症可使患儿突起高热、头痛、精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤出血点、瘀斑或充血性皮疹等，新生儿反应低下、拒食、呕吐、吸吮力差、哭声微弱、黄疸、发绀、呼吸不规则、体温异常等类似败血症表现，小婴儿常表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞、喂养困难等。

脑膜刺激征

为小儿化脓性脑膜炎特征性体征，是由于颈和腰骶神经根受炎性刺激引起相应肌群的反射性痉挛所致。表现为颈项强直、克尼格征和布鲁津斯基征阳性阳性。新生儿颈肌发育差，颈项强直较少出现。婴幼儿由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，脑膜刺激症状出现较晚。

颅内压增高

新生儿和小婴儿呕吐、前冈隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显，前囟紧张饱满是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高，颅缝可进行性增宽。年长儿常早期出现头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓、意识障碍、惊厥等颅内高压表现，严重者可发生颞叶沟回疝或枕骨大孔疝。

局限性神经系统表现

意识障碍，颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起嗜睡、意识模糊、昏迷等意识改变，并可出现烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。

部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎、菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要分布于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。

硬脑膜下积液

是1岁以内细菌性脑膜炎最常见的并发症，凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高，或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、颅压増高等症状，首先应怀疑本症的可能性。头颅CT或MRI可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检査，与硬膜下积脓鉴别。

脑室管膜炎

主要发生在治疗被延误的婴儿，患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液化验显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。

抗利尿激素异常分泌综合征

炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压降低，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。

脑积水

因炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水，也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，以及头颅进行性増大、颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晩期，持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。

各种神经功能障碍

由于炎症波及耳蜗迷路，10%～30%的患儿并发神经性耳聋，其他的还有智力障碍、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

儿童如果出现发热、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状，要及时就医，排除颅内感染性疾病。婴幼儿出现睡眠增多、恶心、惊厥发作，也需要紧急就医，明确诊断。

• 发热、头痛的儿童，或者发热伴有囟门饱满的婴幼儿，一旦体检中发现脑膜刺激征等体征，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 患儿出现头痛、恶心、呕吐、睡眠增多等症状，高度怀疑颅内感染时，应及时就医。

• 患儿出现昏迷、惊厥发作等情况，应立即就医。

• 首选儿童医院神经内科就诊。

• 附近没有儿童医院的到综合医院儿科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 患儿精神状态和睡眠如何？

• 目前都有什么症状？(如发热、恶心、哭闹、睡眠增多、精神行为异常、惊厥、反应迟钝等症状)

• 什么时候出现这些症状的？

• 既往有无其他的病史？(如感染性疾病病史、传染病病史、难产史、宫内缺氧史等)

体格检查

可通过体格检查以及测量体温等看患儿是否有发热，脑膜刺激征是否为阳性，囟门是否饱满或者突出，了解患者精神状态以及反应能力。

神经影像学检查

头颅磁共振检查较头颅CT检查更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检査能发现并发症并指导后续治疗及观察疗效。

脑脊液检查

是确诊本病的重要依据，脑脊液压力增高，外观混浊似米汤样，白细胞总数显著增多，大多超过1000X10^6/L，脑脊液糖减低、蛋白增高。

外周血象

白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。但在感染严重者，有可能出现白细胞总数减少。

颅脑影像学检查

颅脑MRI对多房性及多发性小脓肿诊断价值较大，MRI具有良好的组织分辨率，对灰、白质的分辨异常清晰，以及无创性、无辐射的优点。

血清降钙素原（PCT）

可能是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一，血清PCT>0.5ng/ml提示细菌感染。

• 急性起病的发热、头痛、呕吐，査体有脑膜刺激征，颅压升高、外周血白细胞明显升高。

• 早期头颅影像学检查大多正常。

• 腰椎穿刺检查脑脊液压力升高，脑脊液外观混浊或呈脓性，细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为1000 ~ 10000x10^6/L。蛋白质升高，糖含量下降，通常低于2.７mmol/L，氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。

病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎起病一般较急，临床表现与化脓性脑膜炎相似，但脑脊液白细胞计数通常正常或略增高，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性，脑脊液病原学检查支持病毒感染，可与之鉴别。

结核性脑膜炎

起病多较缓慢，多先有1~2周全身不适的前驱症状，粟粒性结核患儿起病急骤。脑脊液检查白细胞计数升高，可进行病原学检查鉴别。

真菌性脑膜炎

起病缓慢甚至更为隐匿，病程更长，颅内压增高较明显，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠脑脊液真菌培养，以新型隐球菌、白色念珠菌感染较为多见，可通过辅助检查鉴别。

小儿化脓性脑膜炎的治疗主要是要早发现、早治疗，抗生素的应用要足量，且疗程必须要够。同时要积极的对症治疗，预防各种并发症的发生。

对于高热患儿可以采取物理降温，不能进食或者昏迷患儿需要足够的营养支持，低氧血症的患儿要吸氧纠正。

对于昏迷患者，首先要保证气道通畅，保证氧气供应，脱水降颅压，积极消炎治疗。对于惊厥患者，需要积极应用止惊药物终止惊厥发作。

抗生素类药物

抗菌药物的选择取决于患者年龄、该地区常见病原菌谱及细菌耐药情况，考虑到我国肺炎链球菌常见且青霉素耐药率高，建议将三代头孢菌素加万古霉素或利福平作为初始经验治疗方案。对所有细菌性脑膜炎患者均应坚持足疗程的抗菌药物治疗，建议至少治疗2~3周。足疗程治疗后效果不满意者，应分析原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。

激素类药物

地塞米松

激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，对病情较重且没有明显激素禁忌症的患者可考虑应用。通常给予地塞米松，应在抗菌治疗开始前或同时使用。

脱水降颅压药物

甘露醇

对于颅高压患儿，可以使用甘露醇来降低颅内压，但要注意监测肾功能和电解质，预防电解质紊乱和肾功能损害。

硬膜下积液

少量积液无需处理，如积液量较大引起颅压増高，应行硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈，个别迁延不愈者需外科手术引流。

脑室管膜炎

进行侧脑室穿剌引流以缓解症状，同时针对病原菌，结合用药安全性，选择适宜抗生素注入脑室内。

脑积水

主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。

大部分经积极治疗可以治愈，约10%～20%会遗留后遗症。

一般不会影响自然寿命，合并惊厥和智能减退患者大多可活至成年。

约10%～20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的神经系统后遗症包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。

治愈患者一般不需要复诊，有后遗症者根据具体情况2~8周复诊。

小儿化脓性脑膜炎的饮食主要是保证充足的液体摄入，供给必需的热量、蛋白，预防水电解质紊乱，避免加重胃肠负担。

• 对于昏迷大于48小时、不能经口进食者，需要鼻饲饮食保证供给，要保证每天的液体入量，保证热量、蛋白的摄入。

• 对于可以经口进食患儿，可以适当进食牛奶、水果。但要避免生冷、硬食和刺激性食物，以免加重胃肠负担。

保证充足营养供给，加强皮肤护理，预防皮肤损伤，保持皮肤清洁，及时清理大小便，预防局部感染。

口服药物

对于有发热、癫痫发作的患儿，要在医护人员指导下按时、按量口服相关药物。

清洁护理

患儿要穿宽松的棉质衣服，定时更换、清洗。注意观察皮肤变化，尤其是大小便的护理，预防局部的感染。

一般护理

卧床休息，尽量保持室内空气新鲜及安静、清洁、卫生。

高热的护理

冰袋降温

将装有冰水的冰袋置于患儿前额、颈部、腋下及腹股沟处，可迅速降低温度。

温水擦浴

将毛巾浸入40℃左右的温水中，拧至半干，然后依次擦拭患儿前额、颈部两侧、腋窝、腹股沟、前胸、后背部等处皮肤，严重高热时也可进行全身皮肤擦浴。

抽搐的护理

抽搐患儿应有专人看护，防止窒息，具体措施如下：

保持呼吸道通畅

侧卧位或平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物。

防止舌唇咬伤

用木棍或竹筷包裹手帕置于口内上下磨牙之间，预防舌唇咬伤。

保证安全

设立床档，防止坠床，床头护栏也应用棉布包裹，以免抽搐时碰伤头部。

保持安静

室内应避免声光刺激，以免诱发抽搐。

保持口腔清洁

能进食者饭后用盐水漱口，禁食者每日口腔护理2次。

根据病情、用药情况监测脑脊液的变化，同时观察患儿精神、饮食、体温等变化情况。

对于有癫痫后遗症的患儿，一定要有大人随时陪同，包括夜间休息，以免癫痫发作，发生生命危险。

对于有潜在感染性疾病的患儿，要及时治疗。对于先天发育畸形，尤其是中枢神经系统畸形者，要及早干预，可有效预防小儿化脓性脑膜炎。

对高热、惊厥、呕吐、昏迷患儿，及时检查，明确诊断。

• 对于头面部感染性疾病的患儿，如中耳炎、乳突炎等，要及时治疗，观察体温、精神状态等变化。

• 如有颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出等，要及时干预，密切观察。

• 可接种流脑菌、侵袭性B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌疫苗，能在一定程度上起到预防小儿化脓性脑膜炎的作用。