儿童肾淀粉样变性是指淀粉样蛋白在肾脏沉积，引起肾功能障碍的一种泌尿系统疾病。儿童肾淀粉样变性是一种罕见病，肾脏主要临床表现为蛋白尿、水肿，肾外主要临床表现为巨舌、肝脾肿大、直立型低血压等。可导致心律失常、静脉栓塞、神经损害等并发症，晚期可导致肾衰竭死亡。主要通过药物治疗，预后不好。

获得性儿童肾淀粉样变性

原发性儿童肾淀粉样变性

致病蛋白为AL蛋白，其前体蛋白为免疫球蛋白轻链，通过免疫固定电泳在病人血清和尿内可以检测出免疫球蛋白轻链。

继发性儿童肾淀粉样变性

致病蛋白为AA蛋白，其前体蛋白为血清淀粉样A蛋白，又称为全身性反应性淀粉样变性。常见其继发于慢性炎症性疾病、风湿性疾病、慢性感染和一些恶性疾病。

Aβ2-微球蛋白儿童肾淀粉样变性

又称血透相关性淀粉样变性病，长期血透治疗的患者会发生透析相关性淀粉样变性。

遗传性儿童肾淀粉样变性

十分少见，但可以有多种形式存在，是基因突变的结果，多呈常染体显性遗传。

儿童肾淀粉样变性的发生可能与免疫、遗传、感染等因素相关。常好发于多处感染的儿童、合并有其他疾病的儿童等。此外，母亲孕期受到辐射和免疫力低下可能诱发本病。

感染

继发性儿童肾淀粉样变性的前体蛋白是肝脏合成的血清淀粉样A蛋白。长期的慢性炎症可以释放许多细胞因子，这些因子刺激肝脏合成SAA，入血后同高密度脂蛋白形成复合物，后者又经过受体作用被巨噬细胞摄取、降解。

遗传

遗传性儿童肾淀粉样变性十分少见，但可以有多种形式存在，是基因突变的结果，多呈常染体显性遗传。常见于家族性淀粉样变性并多发性神经病变和家族性地中海热。

免疫

原发性儿童肾淀粉样变性通常由免疫球蛋白轻链N端片段，称之为AL淀粉样蛋白导致。可持续产生免疫球蛋白轻链的单克隆浆细胞亚群参与AL型淀粉样变性的发病，提示疾病的发生与免疫有关。

母亲孕期受到辐射

母亲孕期受到辐射可能导致基因突变，出现遗传性儿童肾淀粉样变性。

免疫力低下

免疫力低下出现反复感染，炎症释放细胞因子，诱发儿童肾淀粉样变性。

儿童患者罕见，目前尚无流行病学统计数据。

多处感染的儿童

多处感染导致炎症可以释放许多细胞因子，刺激形成有致淀粉样变的能力的蛋白，出现儿童肾淀粉样变性。

合并有其他疾病的儿童

如慢性炎症性疾病、风湿性疾病、慢性感染和一些恶性疾病都能导致儿童肾淀粉样变。在克罗恩病和类风湿关节炎尤其青少年儿童的类风湿关节炎，肾淀粉样变性较常见。

肾脏受累表现多见于50~60岁以上男性。依临床表现分为4期

临床前期

此期无症状，经肾活检作出诊断。

蛋白尿期

为肾淀粉样变性常见的早期表现之一，可持续数年甚至十几年。患者出现蛋白尿伴镜下血尿，但细胞管型少见，肉眼血尿罕见。可伴轻至中度高血压,发生率20%~50% 。

肾病综合征期

肾淀粉样变性呈肾病综合征表现者达50%以上，为老年人常见的肾病综合征原因。

尿毒症期

肾病综合征出现后病情发展快，进行性肾功能恶化，当合并肾静脉血栓时，肾功能损害加速，偶可导致急性肾功能衰竭。一般肾病综合征后1~3年进人尿毒症期。

无任何临床表现和体征，化验也无异常，仅肾活检可发现。

蛋白尿为儿童肾淀粉样变性最早出现的临床症状，主要为大分子量、低选择性蛋白尿。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度并无相关性，可表现为无症状性蛋白尿数年之久。此阶段可有轻中度血压升高，血压升高的程度与肾功能减退的程度无显著关系。病程长者由于自主神经病变及肾上腺同时受累，可表现为直立性低血压。

儿童肾淀粉样变性主要表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症的肾病综合征表现。部分患者可合并肾静脉血栓形成，患者出现腹痛、蛋白尿增多、肾肿大、加速的肾功能恶化。肾病综合征由AA淀粉样蛋白所致者占50％，而由AL蛋白所致者占35％。

由肾病综合征发展致肾衰竭约需1~3年不等。除小球受累外，小管、间质均可受累，表现为多尿，甚至尿崩症，尿比重低而固定。少数病例出现肾性糖尿、肾小管酸中毒，偶见典型的Fanconi综合征。晚期患者出现肾外表现巨舌、肝脾肿大、腹泻或便秘、皮肤增厚、瘀斑等。

长期血透患者血中β2微球蛋白异常增高，与此类患者的骨、关节并发症密切相关。临床表现为腕管综合征、淀粉样关节炎、病理性骨折，极少数表现为β2微球蛋白多聚体的淀粉样蛋白骨外沉积。

心律失常

儿童肾淀粉样变性累及心脏影响心脏节律出现心律失常，患儿常感到心悸、胸闷、喘憋等症状。

静脉栓塞

儿童肾淀粉样变性累及静脉出现静脉血栓堵塞出现静脉栓塞，患儿出现疼痛、堵塞部位缺血坏死、肢体活动障碍等。

神经损害

儿童肾淀粉样变性累及神经出现疼痛、感觉异常、肌力减退等症状。

代谢性酸中毒

患者长期的肾脏损伤容易引起代谢性酸中毒，表现为深大呼吸、心律失常、意识障碍、乏力等症状。

当出现蛋白尿、水肿等症状时应就诊肾内科，行血常规、血中血清淀粉酶样蛋白A含量、病理学检查等明确诊断。注意与骨髓瘤性肾病、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病相鉴别，该疾病应该做到早治疗，以免病情进展出现严重的并发症。

• 当出现蛋白尿、水肿、低蛋白血症、直立型低血压的情况下，需要在医生的指导下进一步检查。

• 蛋白尿和水肿症状逐渐加重，出现肾脏外不适症状，应及时就医。

• 确诊的儿童肾淀粉样变性患者突发晕厥的情况，应立即就医。

• 当患者出现呼吸加快、呼吸困难等症状时应立即就医。

• 多数患者优先考虑去肾内科就诊。

• 年龄较小的儿童去儿科就诊。

• 出现肢体疼痛、堵塞部位缺血坏死、肢体活动障碍等症状，去血管外科就诊。

• 患者出现过呼吸加快的症状吗？

• 目前都有什么症状？(如蛋白尿、水肿、乏力)

• 是否有以下症状？(如巨舌、肝脾肿大、腹泻或便秘、瘀斑等)

• 这些症状出现多久了？

• 既往有无其他的病史？

实验室检查

尿常规

尿蛋白为阳性，尿蛋白量不等。

凝血功能

多数患者血浆纤维蛋白原增加，提示发生静脉血栓可能。

肾功能检查

血清肌酐、尿素氮升高，常伴代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱，肾小球滤过率下降。

血中血清淀粉酶样蛋白A含量

血中血清淀粉酶样蛋白A转换为AA蛋白导致继发性肾淀粉样沉积，血中血清淀粉酶样蛋白A浓度升高见于继发性儿童肾淀粉样变性。

蛋白电泳检查

多数患者的蛋白电泳检查可发现单克隆的异常蛋白，而尿检查的阳性率可提高到86%。对疾病的诊断有重要意义。

淀粉样蛋白的氨基酸序列分析

淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白，可以帮助明确疾病的病因。

病理学检查

确诊的最可靠方法。通过内脏穿刺活检取病理，AA蛋白对高锰酸钾敏感，着色试验为阴性，而AL蛋白着色试验为阳性，故可于鉴别疾病病因，有助于区分原发性与继发性淀粉样变性。

影像学检查

超声

方便、快捷、无创，晚期患者可见肾影增大，有助于诊断。

肾静脉造影

对于怀疑发生肾静脉血栓者行肾静脉造影明确血栓部位、大小。

放射性核素扫描

主要用来确诊淀粉样病，利用1231标记的血清淀粉样P物质来分辨AA和AL型淀粉样变。

• 儿童肾淀粉样变性典型症状，即蛋白尿、水肿、低蛋白血症、直立型低血压。

• 肾活检见肾淀粉样病变表现。

• 实验室检查发现尿蛋白阳性，血清肌酐、尿素氮、血中血清淀粉酶样蛋白A浓度等升高证实肾淀粉样病变。

骨髓瘤性肾病

好发群体为中老年人，且以男性多见，常有贫血及骨痛，患者临床表现为多发性骨髓瘤，如血清单株免疫球蛋白数量增高、骨痛、尿本周蛋白呈阳性以及蛋白电泳有M蛋白、骨髓象显示浆细胞含量异常增生的等。与儿童肾淀粉样变性通过实验室检查即可鉴别。

过敏性紫癜肾炎

好发群体为青少年，出现有典型的皮肤对称性紫癜，并伴有腹痛、黑便及关节痛等症状，多在皮疹后1~4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。儿童肾淀粉样变性一般没有皮肤紫癜，通过实验室检查即可鉴别。

糖尿病肾病

好发群体为中老年人，多见于病程5年以上的糖尿病患者，早期可发现有尿微量白蛋白排除增加现象，而后逐渐发展到大量蛋白尿、肾病综合征。特征性眼底改变以及糖尿病病史可助鉴别诊断。

儿童肾淀粉样变性的治疗需要根据疾病的类型、严重程度选择不同的治疗方法。对于原发性患者多采用药物治疗，继发性患者注意原发病的治疗，症状严重者可以肾脏替代治疗或手术治疗。

马法兰

有抑制浆细胞功能紊乱，防止免疫球蛋白轻链形成的作用，适于原发性儿童肾淀粉样变性。但具有骨髓抑制的副作用，可导致白细胞和血小板减少。故在治疗期间内，必需频繁监测血象。

泼尼松

与马法兰联合应用于原发性儿童肾淀粉样变性。有增强马法兰作用和强大的抗炎、抗免疫作用。适于原发性儿童肾淀粉样变性，需注意内分泌紊乱、脂代谢紊乱、骨质疏松等并发症。

长春新碱

通过与微管蛋白结合而抑制其生物活性发挥作用，适于原发性儿童肾淀粉样变性，常与多柔比星和地塞米松联合使用。主要引起外周神经症状的副作用，如手指、神经毒性等，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。

多柔比星

为广谱抗肿瘤药，具有强烈的细胞毒性作用，嵌入异常细胞DNA抑制核酸的合成。治疗效果好，药物不受肾功能限制。

免疫抑制剂

适于继发性淀粉样变性的原发病治疗，如使用免疫抑制剂治疗类风湿关节炎和一些慢性炎症疾病，以抑制炎症反应、减少SAA蛋白的合成。研究显示，对类风湿关节炎尤其是青少年儿童病人，使用苯丁酸氮芥或环磷酰胺不仅可以减少蛋白尿，而且可以保持肾功能不进一步恶化。

抗炎药物

适于反复感染者，彻底消除感染病灶，选取敏感抗生素，以肾毒性小者为优。

秋水仙碱

适于遗传性儿童肾淀粉样变，终生应用秋水仙碱防止防止淀粉样变发展。治疗有肯定的疗效，可缓解症状，早期使用有阻止肾病综合征和肾功能不全的发生作用。

肾移植适于晚期肾功能衰竭患者，双侧肾脏功能均丧失时，可用肾移植方法治疗。肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种异体肾移植和异种肾移植，术后需终身服用免疫抑制剂。肾移植效果一般不好，1年存活率为63％，2年存活率为51％，且移植1年后又可再获淀粉样变性，故多不主张作肾移植。

肾脏替代治疗

儿童肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植是延长患者生命最有效的措施。经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者。血液透析存活5年者占34％，作连续性不卧床腹膜透析者平均存活30个月。有心脏受累、肾上腺皮质功能减退者，血液透析过程中易发生低血压。

自身干细胞移植

可使25％~50％的病人获得血液学完全缓解，血液学完全缓解使得单克隆免疫球蛋白轻链不再产生，从而减少蛋白尿、改善肾功能，延长病人存活时间。接受治疗的病人，其血液学的复发不足10％，但是治疗相关的死亡率达12％~14％，尤其是有心脏受累的病人。心功能不全、肾功能不全的病人不宜接受自身干细胞移植治疗。

儿童肾淀粉样变性多数不能治愈。

原发性患者平均生存时间为少于24个月，继发性患者平均存活时间45个月，3年存活率40％。心、肾衰竭为主要的死亡原因。

儿童肾淀粉样变性后遗症可有尿毒症、心力衰竭等。

治疗期间每月复查尿常规、肾功能、血中淀粉酶样蛋白含量、肾脏超声。

避免吃高盐分饮食

儿童肾淀粉样变性的水肿和血容量、钠盐的关系极大，故必须给予低盐饮食，以防水肿加重和血容量增加。

避免或少吃高脂食物

儿童肾淀粉样变性有高血压和贫血的症状，因为脂肪能加重动脉硬化和抑制造血功能，故病人不宜过多食用。

限制植物蛋白质

蛋白质摄入量应视肾功能的情况而定。病人出现少尿、水肿、高血压和氮质滞留时，为减轻肾脏的负担，避免非蛋白氮在体内的积存。特别是植物蛋白质中含大量的嘌呤碱，能加重肾脏的中间代谢，故不宜用豆类及豆制品作为营养补充。

儿童肾淀粉样变性患者的护理以避免感染、适度运动、按时服药为主。平时注意观察患者病情变化，患者的心理护理也十分重要。

避免感染

患者抵抗力低易出现感染，平时注意室内消毒通风，避免与呼吸道感染者接触。日常注意增减衣物、防寒保暖，避免着凉感冒加重病情。

适度运动

急性发作期应卧床休息，缓解期状态好的患者可以下地适度活动，避免褥疮和血栓形成。

日常服药

儿童肾淀粉样变性药物治疗时间长，家属需叮嘱患者按时按量服药，切不可随意加减药量或突然停药，了解药物不良反应，出现症状及时就医。

平时观察患者尿液颜色、尿量变化，水肿消长变化，每天测血压、体重一次，每月去医院复查尿常规、血常规、肾功能、血中淀粉酶样蛋白含量、肾脏超声。

加强患者心理疏导，家属要向患者讲明病情，告知目前身体状态及治疗过程，取得患者配合。保持积极乐观的心态，尽量减轻患者心理负担。

服用马法兰等药物的时候，需要严格按照医嘱用药，不要擅自减量、中断和停药。

儿童肾淀粉样变性的预防主要是避免感染、提高机体免疫力，对于可以引起儿童肾淀粉样变性的全身性疾病，应对原发病积极治疗。对于有高危因素的人群每年定期行尿常规、肾功能、超声早期筛查。

对于有高危因素的人群每年定期行尿常规、肾功能、超声早期筛查。对于有家族者孕前做遗传咨询，孕期注意产检，可提前做基因检测。

• 平日应加强锻炼提高机体免疫力避免各种病原体感染，若出现感染及时彻底治疗。

• 对于可以引起儿童肾淀粉样变性的全身性疾病，如慢性肠炎、骨髓炎、类风湿关节炎，应对原发病积极治疗。

• 对于有家族者孕前做遗传咨询，孕期注意产检，可提前做基因检测。

• 对于有高危因素的人群每年定期行尿常规、肾功能、超声早期筛查。