肾前性肾功能衰竭是指由于肾血流灌注不足，有效循环容量下降或肾小球毛细血管灌注压降低而导致肾脏功能下降，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，包括肾小球滤过率下降，血液、尿液成分异常，及影像学检查异常的表现。

肾前性肾功能衰竭主要是由于肾血流量不足，导致肾脏缺血从而引起损伤，通常见于急性的大失血，也可见于慢性疾病引起心排量下降。好发于严重外伤、大出血的患者、有心力衰竭、肝衰竭的患者。常见诱因包括药物、脱水、大量出血等因素。

肾前性肾功能衰竭常见病因包括血容量减少、有效循环血量减少和肾内血流动力学改变。

有效循环血量减少

常见于外伤所致的大失血或其他原因导致的体液丢失，血容量减少后导致肾脏的供血不足，从而影响肾脏正常功能。

全身血管扩张

小动静脉扩张使心脏后负荷增加，肾脏血液重新分布；微循环系统开放使组织间水肿，导致肾血流量减少，肾脏缺血缺氧，影响正常肾脏功能。见于严重的肝衰竭、脓毒血症等疾病。

肾内血流动力学改变

肾动脉收缩、肾自主调节反应受损导致不能维持正常的肾小球滤过率，长期的低灌注导致肾小管上皮细胞损伤，导致肾功能不全。

药物

肾毒性药物特别是非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、肾血管收缩药物等使用不当，可使肾自主调节反映受损；或肾上腺、去甲肾上腺素、麦角胺也可使肾动脉收缩，导致肾灌注不足；不恰当的使用降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药物，也可以使全身血管扩张，有效血容量下降。

脱水、大量出血

肾脏局部供血急剧减少，使肾脏低灌注、低滤过，导致肾功能急剧恶化。

心力衰竭

心力衰竭时，心输出量下降使有效肾血流量不足，可诱发肾前性肾功能衰竭。

约5%的住院患者可发生急性肾损伤，在重症监护室其发生率高达30%。其原因与肾内血流动力学改变导致的血流量减少有关，此类肾前性肾脏衰竭约占急性肾损伤的55%。肾性原因导致的急性肾损伤占40%，肾后性占5%。

心脏疾病患者

心排量降低，使肾脏灌注压下降，影响肾小球滤过率，导致肾功能的衰竭。

肝硬化失代偿期的患者

此类患者可出现大量腹腔积液、组织水肿，影响有效循环血量及肾血流分布，出现肝肾综合征。

高钙血症的患者

高钙血症可以引起肾小球血管收缩和肾自主调节功能损害，因此更容易出现肾前性肾功能衰竭。

尿崩症患者

大量肾脏体液丢失，影响肾血流分布导致肾脏缺血，出现肾前性肾功能衰竭。

低血压、头晕、乏力

疾病的起始阶段随着缺血、肾毒素等因素影响，随即出现上述症状，也可伴有结膜苍白等贫血的表现。

少尿或无尿

患者出现少尿或无尿，一般持续7~14天。

消化系统

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

呼吸系统

呼吸困难、咳嗽、喘憋等，主要是因为容量负荷过重导致的急性肺水肿，也可因为代谢性酸中毒，出现呼吸延长的表现。

循环系统

因少尿或未控制饮水量可出现高血压，或呼吸困难、发绀、心悸等心力衰竭的表现。

血液系统

可有出血倾向及贫血表现，如皮下或黏膜出血点、瘀斑。

肾前性肾功能衰竭患者还可出现口渴、皮肤干燥、眼窝凹陷、体重骤然减轻等相关症状。

感染

是常见并发症之一，由于患者抵抗力差，容易继发病原体感染，表现为发热、寒战及局部器官感染症状，应尽早使用抗生素治疗，避免肾毒性药物。

消化道出血

肾功能不全患者肠道黏膜水肿，且血小板功能降低、凝血因子减少，导致胃肠黏膜糜烂或消化道溃疡并发出血，严重者可危及生命。可表现为呕血、黑便、上腹部不适，大量出血者可出现意识障碍。

高钾血症

是本病的主要死因之一，肾小球滤过率下降到一定程度时影响肾脏排钾功能出现高钾血症，如果合并酸中毒、溶血、出血等情况，更容易出现。可出现室颤、房室传导阻滞、心脏停搏、面色苍白、反应迟钝等症状，测定血清钾浓度>5.5mmol/L即可诊断。

患者出现头晕、乏力、少尿、恶心、呕吐等相关症状应及时就医。结合典型临床症状、实验室及影像学检查，肾前性肾功能衰竭不难确诊，但需要与肾性及肾后性肾功能不全相鉴别。

• 对于突然出现的头晕、乏力、少尿、无尿、恶心、呕吐的患者，应及时就医，完善检查以明确病因。
  

• 对于做造影检查的患者，突然出现尿量减少，考虑有造影剂导致的急性肾损伤的可能，建议应尽早就诊。
  

• 患者除肾脏表现外伴有呕血、便血、呼吸困难等症状，提示出现并发症，应立即就医，挽救生命。

• 以肾内科就诊为主。
  

• 如出现消化道出血等并发症，也可于急诊科就诊。

• 年龄多大？有无起病诱因？
  

• 既往史如何？
  

• 有哪些症状？如少尿、无尿、发热、低血压、腰痛等。
  

• 就诊前有何处置？
  

体格检查

观察患者皮肤、黏膜有无苍白、出血点等，有无颈静脉怒张；有无水肿；听诊心肺有无异常杂音等。

血常规

红细胞计数、白细胞计数及百分比、血红蛋白含量、血小板计数等，判断有无贫血、有无出血倾向，是否合并感染。

生化

血肌酐、尿素氮，可提示肾功能损伤情况；血钠、血钾、血钙等离子提示有无电解质紊乱。

尿常规

尿渗量、尿比重、尿钠、尿白蛋白等，可初步判断是否为肾前性肾功能衰竭。

凝血因子测定

部分晚期慢性肾功能不全患者可有凝血因子Ⅷ缺乏。

影像学检查

尿路超声有助于排除肾后性肾功能不全；CT、核磁可提示是否有血管狭窄等因素，但要明确诊断需要做血管造影。

中心静脉压测定

中心静脉压降低常表示血容量不足，可由失血或脱水引起。但如果肾前性肾功能衰竭的主要原因是严重的心力衰竭，则心输出量降低而中心静脉压升高。

液体负荷试验

液体负荷试验对肾前性臂功能衰竭有诊断和治疗价值。如经谨慎补液后尿量增多，可认为是肾前性肾功能衰竭。

• 患者有心力衰竭、大出血、大剂量使用降压药物或利尿剂等相关病史。

• 患者出现低血压、乏力、头晕、恶心、呕吐、少尿、皮肤干燥等相关临床症状。

• 尿比重和尿渗透压升高，血尿素氮与肌酐之比值升高，谨慎补液之后尿量增多即可明确诊断。

肾性肾功能衰竭

是指肾脏本身的病变，按部位可分为小管性、小球性、间质性、血管性，中毒和缺血是常见的始动因素。与肾前性肾功能衰竭相鉴别，首先病因不同，肾前性是有效循环血量减少、肾动脉狭窄等因素导致的肾灌注不足，通过CT、核磁等检查可明确，其次尿渗量、尿比重、尿钠、尿素氮/肌酐比值等也可鉴别。

肾后性肾功能衰竭

即输尿管、膀胱、尿道等病变，导致的肾功能不全，如双侧尿路梗阻、孤立肾。可行尿路超声、CT、逆行造影等检查与肾前性肾功能衰竭相鉴别。

肾前性肾功能衰竭的早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。尽早识别或纠正可逆病因，如补充血容量、停止应用肾毒性药物；维持内环境稳定，如纠正高钾血症、代谢性酸中毒等；给予高能量及适当的蛋白饮食等营养支持；腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗。

补液治疗

在脱水的情况下，肾前性少尿主要是液体的丢失所致，此时应快速补液，液体不足可使肾血流动力学进一步恶化，最后将导致肾小管变性(急性肾小管坏死)。

升压治疗

液体已补足，但少尿持续存在时，可用升压药治疗败血症休克或心源性休克引起的低血压，应选用能维持血压又能保护肾血流量和肾功能的升压药，如多巴胺。

10%葡萄糖酸钙

高钾血症时用来对抗心肌毒性作用，稳定心肌细胞膜电位，防止严重的心律失常发生，心力衰竭患者禁用。

胰岛素

葡萄糖和胰岛素溶液可促进糖原合成，降低血钾，治疗高钾血症。

碳酸氢钠

对于代谢性酸中毒患者可酌情应用5%碳酸氢钠治疗。

呋塞米

用于水肿，水、钠潴留的患者，注意电解质钾、钠、氯、钙的流失。妊娠前3个月避免应用，哺乳期妇女慎用。

该病暂无手术治疗。

补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的恢复和再生，提高存活率。

• 优先选择肠内营养，不能口服者选用静脉营养，静脉补充脂肪乳以中、长链脂肪乳为宜，氨基酸要包括必须氨基酸和非必须氨基酸。
  

• 肾前性肾功衰竭患者每日所需能量应为1.3倍基础耗能量，主要由碳水化合物和脂肪供应。
  

• 限制蛋白质摄入量，对于高分解代谢或营养不良、接受肾透析的患者蛋白质摄入量可放宽。酌情限制水分、钠盐、钾盐的摄入。
  

严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂无效、心包炎等都是透析指征。急性重症患者倾向于早期进行透析。有选择腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗。

腹膜透析

腹膜透析无需抗凝，很少发生心血管并发症，适用于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低，且有发生腹膜炎的危险，重症肾功能不全患者很少使用。

间歇性血液透析

间歇性血液透析代谢废物清除率高、治疗时间短，但容易发生心血管不稳定事件和症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的患者增加治疗的风险。

连续性肾脏替代治疗

对血流动力学影响较小，适用于多器官功能衰竭患者，但要注意监护，注意肝素的用量。

肾前性肾功能衰竭如能早期诊断治疗，肾功能多可恢复至基线值，死亡率小于10%。

肾前性肾功能衰竭患者生存期与原有疾病和合并症的严重程度相关，如能早期诊断治疗，纠正疾病诱因，大多数患者不影响寿命，但如果原有疾病如肝硬化失代偿期患者出现肝肾综合征，预示生存期短。

患者出院后每2周复查相关实验室检查如生化等，直到病情稳定无波动，有原发病患者应按其复诊要求，继续复诊。

肾前性肾功衰竭患者饮食调理主要在于从饮食上避免疾病诱发及加重因素，并促进疾病的好转。建议患者清淡饮食、适当增加鱼类、避免辛辣刺激性食物、甜腻食物、烟酒等。

清淡饮食，避免刺激性食物

患者胃肠黏膜水肿可能合并血小板功能下降、凝血因子减少，有消化道出血风险，辛辣食品可刺激消化道黏膜，加重糜烂、溃疡等病变。

建议吃鱼类

属于高生物价蛋白，在总的蛋白摄入量中此类蛋白占比可达50%，牛奶、瘦肉、蛋也属此类。

忌甜腻食物

肾脏疾病患者多存在糖、脂质代谢紊乱，严格控制血糖达标可延缓病进展。

禁烟限酒

健康的生活方式，对于基础疾病的治疗有益。尤其是烟酒对血管、消化系统的损伤明显。

肾前性肾功能衰竭的护理应注意药物的使用，避免加重肾脏损害，注意透析治疗时切口及通路的护理；监测新发症状，可及早发现并发症，反馈相关数据可掌握病情变化情况。

口服用药

肾前性肾功能衰竭患者主要为住院期间治疗；对于有原发疾病患者，出院后针对原发病治疗继续药物治疗。避免应用肾毒性药物，利尿剂的使用应注意剂量。

日常护理

部分患者住院期间采用透析治疗，出院后注意切口的护理，如需要长期肾脏替代治疗的患者，应注意透析通路的护理，避免污染及外力损伤。

患者及家属应注意记录尿量、饮水量，及时反馈给医护人员；注意有无新增症状，如黑便、淤血、注意力不集中等症状，可及早发现并发症。

• 患者应避免肾毒性药物的使用及其他可能加重肾脏损伤的因素。
  

• 注意症状有无进展、加重，及时复诊调整治疗方案。
  

• 疾病期应卧床休息，不宜过多运动。

肾前性肾功能衰竭可早期筛查相关实验室检查，以做到早诊断、早治疗。避免疾病诱发因素、不合理饮食等预防措施，防止复发及病情加重。

有心脏、肝脏疾病患者每年体检时检查肾功能相关指标，如抽血测肌酐、尿素氮，可以早期筛查肾脏的疾病。如有异常进一步完善检查，如超声影像学检查、肾活检等，可及早诊断肾前性肾功能不全，早治疗可以改善预后。

避免诱因

及时发现诱发因素及病因并尽早去除，是肾前性肾功能衰竭预防的关键，如肾毒性药物、外伤所致的大出血等。

合理饮食

肾前性肾功能衰竭，可能会出现水、电解质、维生素、糖、脂肪、蛋白质等物质代谢异常，因此合理制定饮食方案对预防并发症有重要意义。