颌骨放射性骨坏死是指颌骨接受放射线照射后，引起的颌骨病理性坏死性的改变。一般认为放射、创伤和细菌感染是放射性骨坏死的三大致病因素。本病的临床症状包括疼痛、肿胀、张口受限、皮肤溃烂，目前主要通过药物及手术治疗，预后一般。

颌骨放射性骨坏死的主要病因为放射线损伤，好发于颌骨放疗患者。此外，放疗后拔牙或口腔卫生习惯差都能诱发本病。

放射线损伤

颌骨放射性骨坏死主要与长时间、大剂量的放疗有关。放射剂量超过60戈瑞就会对颌骨血管内膜造成损伤，照射野内的颌骨血管表现为小动脉内膜、内弹力层消失，肌层纤维化和外膜增厚。大量颌骨血管损伤导致颌骨没有血供出现坏死。

创伤和感染

可能为本病的发病因素，暴露于口腔的死骨，表面细菌培养阳性率仅为67%~75%，而死骨深部则完全没有细菌生长。一般仍认为，要重视创伤及感染在颌骨放射性骨坏死的基础上继发脓性感染的重要作用。

放疗后拔牙

是最常见的诱因，放疗后易出现白细胞减少，免疫力下降，拔牙后创口易感染，诱发颌骨放射性骨坏死。

口腔卫生习惯差

放疗后不注意口腔卫生，导致口腔内细菌繁殖，细菌感染侵袭至颌骨诱发颌骨放射性骨坏死。

颌骨放射性骨坏死是一种常见病，发病率为1%~3%，多数患者发生于放疗后2~3年内。

颌骨接受放疗的患者

多数为头面部恶性肿瘤患者进行放疗导致的颌骨放射性骨坏死，颌骨放疗患者为高发人群。

疼痛

是颌骨放射性骨坏死最先出现的症状，疼痛初期为持续性针刺样剧痛，也可为间歇性疼痛，有压痛，患者因疼痛可影响睡眠。

肿胀

肿胀往往与疼痛相伴行，表现为口腔和面颊部逐渐出现肿胀，皮肤表面发红、发热。

张口受限

患者因口腔颌面部肌萎缩及纤维化出现牙关紧闭，不能张口。

皮肤溃烂

放疗可导致黏膜或皮肤破溃，流出黄色带有臭味的脓液。溃烂严重者牙槽突、颌骨骨面外露，继发感染后溃烂向深处发展形成一个开口的瘘管，持续排出脓液及死骨，经久不愈。

颌骨放射性骨坏死因病程长而且经久不愈，患者多呈恶病质状态，全身消瘦、四肢无力、面容苍白，容易出现面部畸形。

感染

患者放疗后常出现白细胞下降，口腔颌面部坏死持续不愈易合并感染，细菌毒素入血出现败血症，出现全身高热和晕厥。

贫血

患者放疗后常出现红细胞下降、血红蛋白降低，表现为面色苍白，全身乏力，消瘦。

牙齿脱落

放疗后导致口腔内组织坏死，并且再生能力减弱，易出现牙齿脱落。

当放射性治疗后出现疼痛、肿胀、张口受限、皮肤溃烂的症状及时就诊口腔科，行体格检查、X线、CT明确诊断，颌骨放射性骨坏死需要注意与颌骨骨髓炎和颌骨癌相鉴别。

当放射性治疗后出现疼痛、肿胀、张口受限、皮肤溃烂的情况，因口腔持续性疼痛影响日常生活应及时就医。

• 优先考虑去口腔科。

• 出现全身高热、晕厥的症状去急诊科。

• 目前都有什么症状？(如疼痛、肿胀、张口受限、皮肤溃烂)

• 疼痛出现多长时间了，有什么加重或缓解的因素吗？

• 有经过放射性治疗吗？

• 近期有拔牙吗？

• 有没有其他不舒服症状？

体格检查

医生通过视诊检查患者面颊及口腔有无肿胀、溃烂，有无瘘管形成，有无牙齿脱落，有无面部畸形，触诊有无疼痛。

X线检查

是首选的影像学检查，用于初步筛查，检查有无颌骨的骨质破坏或病理性骨折，有无死骨形成。X线片病变初期表现为颌骨骨质弥散性疏松，间杂散在的增粗的骨小梁及小的团块状密度增高影，增粗的骨小梁可纵横交错呈网格状。牙槽突可有轻度吸收，牙周间隙增宽。病变继续发展，骨质广泛吸收破坏呈大小不等的点片状阴影，并与不规则的高密度团块影交错，与周围正常骨无明显分界，有时还可见大小不一的死骨形成，严重者可发生病理性骨折。

CT检查

用于进一步明确颌骨坏死的具体部位、程度，有无周围软组织累及，有助于判断病情的严重性，为下一步手术治疗提供有力证据。

• 放射性骨坏死下颌骨多于上颌骨，下颌骨后部多于前部。

• 放射性龋好发于牙颈部，易形成颈部环状龋，牙冠折断后遗留多数牙残根。

• 牙及牙周组织病变表现为牙周膜影增宽、骨硬板密度减低和牙槽突吸收。

• 颌骨病变表现为骨质呈弥漫性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状、虫噬状改变；病变边界多不清楚；破坏范围较大者可发生病理性骨折。

• 可形成,大小不等、形状不一的死骨且不易分离。

• 很少发生骨膜成骨。

颌骨骨髓炎

急性期可出现全身高热、寒战的症状。面颊及口腔疼痛剧烈，并放射到头面部。出现牙齿松动，不敢咬合。患处牙龈红肿，脓液可从口腔黏膜及皮肤破溃溢出，在颌骨骨髓腔内感染扩散。通过影像学检查可与颌骨放射性骨坏死相鉴别。

颌骨癌

早期出现牙痛或颌骨局部疼痛，发展较快，伴随疼痛麻木症状会出现多牙松动，X线早期局限于根尖下方，骨质呈虫蚀样改变和溶骨性破坏，牙根吸收，通常无骨膜反应。需要组织活检可与颌骨放射性骨坏死相鉴别。

颌骨放射性骨坏死需要根据患者病情程度选择治疗方式，多数症状严重者需要手术治疗，可以辅以药物治疗和高压氧治疗缓解症状。本病多数患者的治疗周期为3~6个月左右。

糖皮质激素

糖皮质激素是首选的治疗药物，经治疗后可有效改善症状，延缓病情进展，但不易长期使用，注意脂代谢异常、内分泌紊乱、骨质疏松的并发症。

青霉素

属于广谱抗生素，对多数细菌有较强的杀菌作用，适于合并感染者，避免出现败血症，主要通过静脉注射，每次用药前均需试敏，避免出现过敏的不良反应。

曲马多

为非阿片类中枢性镇痛药，无抑制呼吸作用，依赖性小，镇痛作用显著，适于疼痛严重者，提高患者生存质量。不良反应常见出汗、眩晕、恶心、呕吐、食欲减退及排尿困难等。

死骨摘除术

主要适用于死骨较局限或病灶范围较大但病变发展较缓慢的病例。手术时可一次或多次将坏死的骨组织及周围坏死软组织尽量清除干净，遗留创面可用碘仿纱条填塞或行Ⅱ期修复。

颌骨切除术

主要适用于病变范围较大而进展的病例，必须行颌骨的部分切除或半切术才能达到治愈或稳定的目的，对于手术时间，多数人主张在诊断明确的前提下即可施行，对于手术范围，根治性手术必须在健康的骨质范围内实施以预防复发。

术后缺损重建

由于放射性区域局部组织愈合能力差，游离骨组织或骨代用品的移植修复的成功率低，随着显微外科技术的引进和发展，血管化组织移植的方法被认为是颌骨放射性骨坏死术后重建的理想方法，血管化的骨肌皮瓣不仅能整复颌骨的缺损，还可以同时整复放射引起的其他软组织的缺损。

高压氧治疗

有广谱抗菌作用，不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌，有促进白细胞的杀菌作用，可增加血-脑屏障的通透性，与某些抗生素合用，可增强对颅内感染的疗效。

颌骨放射性骨坏死一般不易治愈，但经过手术基本可以控制症状。

本病一般不影响患者的自然寿命。

颌骨放射性骨坏死手术后会出现下颌骨缺失，有一定的面部畸形。

颌骨放射性骨坏死患者治疗结束后每6~12个月复查影像学检查。

颌骨放射性骨坏死患者应注意避免粗糙坚硬食物，应以易消化的软食为主，如难以经口进食，可选择鼻饲或静脉营养。

颌骨放射性骨坏死患者的护理以术后伤口护理和注意休息为主，患者及家属通过观察面颊及下颌肿胀、疼痛、溃烂有无缓解进行病情监测。需要特别注意的是，患者应用药物期间，要定期监测肝肾功能。

• 颌骨放射性骨坏死患者术后注意伤口护理，注意伤口周围皮肤清洁，有溃烂部位注意消毒，经常更换纱布，避免渗液粘连。避免用手触摸伤口或溃疡部位，以免出现感染。

• 颌骨放射性骨坏死患者注意卧床休息，规律作息，避免劳累，室内注意通风，避免着凉感冒。术后恢复期间可以在室内活动，伤口愈合后再到室外活动。

患者及家属通过观察面颊及下颌肿胀、疼痛、溃烂有无缓解进行病情监测，注意每年进行影像学检查监测有无复发。

患者因疼痛和面部受损多会有心情低落，家属注意安慰和疏导，告知患者治疗方式，给予患者信心积极治疗。

患者注意按医嘱定时定量服药，不可自行加量或突然停药，定期监测生化功能，避免出现肝肾损伤。

颌骨放射性骨坏死的预防主要是避免放射治疗或减少放射剂量，放疗后避免拔牙以及注意口腔卫生，同时可针对放疗的患者定期进行颌部影像学筛查。

放疗后患者注意定期复查颌部影像学检查有一定的早期筛查作用。

• 患有头颈部恶性肿瘤者可以选择其他的治疗方式，避免放射治疗或减少放射剂量。

• 放疗后患者注意口腔卫生，每天早晚刷牙，进食后要漱口。

• 放疗后患者避免拔牙，出现口腔问题尽量选择药物对症治疗。