老年期谵妄又称老年期急性脑器质性综合征,表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。常伴发于躯体疾病、严重的感染性疾病、中毒性疾病,大脑的器质性病变、手术时或手术后,多数是可逆的。老年人患急性疾病时,常常以意识模糊取代发热和疼痛等成为主要的症状,它不仅是全身和脑部器质性病变的表现,同时还会给患者加重病情,给家属带来负担,给医务人员带来治疗和护理上的复杂性。老年期谵妄在判断大脑功能紊乱和原发病的严重程度中起重要作用。
老年期谵妄的病因很多,如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中毒和不良反应引起。这些原因可以是单一的,如躯体疾病,也可以几个原因综合在一起产生。
随着年龄的增长,机体的细胞和细胞间质逐渐衰老,人体组织的形态和各系统器官的生理功能也逐渐老化,使各内脏系统的功能受影响,适应能力降低,抵抗力降低以及机体稳定性差等,这些都是造成意识障碍,特别是老年期谵妄的发生率明显高于青年人的原因。
任何影响脑血流或脑供氧的疾病和能引起体内代谢紊乱的疾病都可能导致谵妄状态的出现。如心血管系统的疾病影响了脑部的血液供应,呼吸道的疾病造成的脑供氧不足,以及器官缺氧造成的某些代谢产物对大脑的作用,肝脏疾病造成的氨代谢障碍等等。
由于老年人脑细胞的逐渐衰老,心脏的排血量逐渐下降,使老年人脑血液供给逐年减少,以及脑动脉粥样硬化等原因造成脑生理功能减退,调节适应能力下降,对各种不良刺激极为敏感,这也是老年期谵妄发生率高最主要的原因之一。
老年人在精神创伤刺激的作用下,由于大脑皮质的弱化,比青年人更容易发生谵妄。常见的强烈精神刺激,如亲人的突然死亡,突然受到恐吓,自然灾害,环境改变等所引起的反应性精神病,生活中遇到不愉快生活事件应激后的癔症性情感爆发,也可出现谵妄状态。另外,急性起病的精神病状态,如突发的幻觉妄想状态,急性躁狂或抑郁状态在老年人也可伴发谵妄状态。
药物的不良反应或中毒时是引起老年期谵妄的原因之一。药物不良反应的发生率随着年龄的增高而明显上升,包括大脑在内的靶器官对药物的耐受性低下,肝肾功能减退,药物容易在体内蓄积。
此诱因较为多见,且重症感染预后较差。
老年患者消化功能减弱,加之消耗性疾病、术后进食困难、纳差等因素,电解质紊乱的发生率较正常人高。
往往诱发或加剧谵妄。
奥拉西坦是临床上比较成熟的促智药之一,改善老年性痴呆和记忆障碍症,但此药可诱发老年期谵妄。
住院的老年患者中谵妄发生率约为10%~40%,进行外科手术后发生率约为14%~15%,随着年龄的增长患病率也会增长。
如有各种大脑的器质性病变、手术、外伤、高血压、中风等病史的患者,该类人群因多种因素导致中枢神经受损,从而较之正常老年人更易发生老年期谵妄。
如晚年处境凄凉,无儿女在其周边;近期有亲人突然离世;或者在感情上遭遇重大挫折的老人,受情绪刺激影响可能会诱发谵妄。
年龄越大发病几率越高。
老年期谵妄多为急性起病,病程为波动性,具有昼轻夜重的特点,平均持续时间为7~10天。除相应的躯体疾病、症状以外,患者主要表现为注意力障碍、认知功能减退或伴有幻觉妄想等,严重者会出现意识障碍。
早期表现为对光线、声音过敏,之后可出现错觉、幻觉和体像障碍。错觉即错误地认识周围物体,如视物变大、变小或变形。幻觉即无相应客观感觉刺激时所感受到的东西,如听到或看到本不存在的。
包括铭记、保持和回忆能力。患者近记忆丧失重于远记忆,获得新信息能力下降。
思维无组织、不连贯。思维奔逸,想象力丰富或思维简单、枯竭。患者逻辑思维、顺序思维、解决问题能力及应用抽象概念能力会受损。部分患者出现迫害妄想,害怕被旁人迫害,拒绝进食、服药等。
老年期谵妄的基本特征之一,注意力下降,注意的选择性和方向性受影响,注意范围缩小,心不在焉。
觉醒时间异常增加,睡眠极少或几乎不睡。
夜间不睡,白天昏昏沉沉。患者夜间不睡时显得不安、焦虑、糊涂、幻觉。这种夜间失眠、白天嗜睡是老年期谵妄的特征性表现。
通常存在言语性或非言语性精神运动障碍,表现为精神运动增强或减弱。增强者常不睡眠,伴焦虑、幻觉;减弱者则出现昏睡,很少有幻觉。
患者可出现语言障碍,表现为言语不连贯、经常喃喃自语、词不达意。
严重者会意识障碍,即意识不清晰,精神活动受到抑制,反应迟钝,可发生昏迷。
由于老年期谵妄部分患者长期卧床,由于身体局部皮肤长期受压,影响血液循环,导致皮肤和皮下组织营养缺乏,而出现损伤、溃疡,甚至坏死。
感染更容易诱发患者出现老年期谵妄,受到感染后患者可出现发热、咳嗽、咽痛等症状。
由于老年期谵妄患者免疫力低下,易并发此病。患者可出现尿频、尿痛,甚至肉眼血尿等症状。
老年期谵妄多为急性期起病,应尽快就医。本病多通过医生问诊、脑电图检查可以确诊,还需注意与痴呆、精神病等疾病相鉴别。
当患者出现突发的意识障碍、对外界反应丧失、失神等表现时,应立即送往医院接受治疗。
当患者近期出现记忆力突然减退,性格、人格突然变化、注意力突然不能集中、原有的基础疾病突然加重时,应及时送往医院就诊。
若患者出现意识障碍、记忆力突然减退以及性格、人格突然变化、注意力突然不能集中、对外界反应丧失,建议就诊精神科。
若患者出现昏迷、抽搐等症状,建议就诊神经内科或老年科。
因为什么来就诊的?
是做什么工作的?多少岁了?
现在是哪年?今天几月几号?
现在是上午还是下午?
今天吃了什么?
昨天干什么了?
既往有无其他的病史?
通过询问患者日常生活中的细节,如时间、地点以及近、远期发生事件等,对患者的症状初步了解。
观察患者有无激惹行为,如兴奋不安、吵闹不止、有无强烈的情绪反应、冲动行为等。
患者存在不同程度的脑功能障碍,故其脑电图多为异常,如表现为两半球各导联θ波明显增多,脑电图背景波为θ节律或δ节律。
通过血、尿常规等实验室检查和颅脑CT、核磁等影像学检查,检查原发病和躯体其他疾病。
感觉阈值增高,对外界刺激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境感知模糊。
注意转移,尤其是主动注意,集中和维持注意的能力减退。
定向障碍,包括时间、地点、人物及自我定向障碍。
至少有错觉或幻觉、理解困难或错误,或言语不连贯,或思维结构解体,或回答不切题、精神运动性兴奋或迟滞,或紧张综合征、睡眠醒觉节律紊乱,有失眠或嗜睡、瞬间铭记和回忆困难等症状之一。
起病急,症状持续时间短,一般为数小时至数天,且在1天内轻重常有波动,病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。
在老年人,多见的痴呆有脑血管病所致的多梗死性痴呆,原发性脑变性所致的阿尔茨海默病痴呆。这类痴呆起病缓慢,逐渐加重,无波动和逆转,以智能障碍为主要表现,依据病史,体检和实验室等辅助检查,即可与老年期谵妄鉴别。
特别是以精神运动性兴奋为主要表现时易忽视定向力障碍的检查,在精神运动性抑制时要与抑郁症鉴别。一般依据病史,结合精神状态和体格检查,以及各种辅助检查,即可与老年期谵妄鉴别。
患者无认知障碍,主要是幻听。精神障碍者容易发生谵妄,脑电图对鉴别诊断有帮助,老年期谵妄脑电图往往呈现弥漫性慢波。
老年期谵妄的治疗为积极治疗原发病,同时给予对症支持治疗,预防低血压、低氧血症的发生,维持脑氧供,且做好日常的护理工作。
保证营养、维生素、水分的供给,维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给,促进脑细胞功能的恢复,如给予能量合剂、茴拉西坦、已酮可可碱、石杉碱甲、尼麦角林、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱、丁咯地尔、三磷酸胞苷二钠、神经节苷脂等。
治疗原则包括长效、联合以及个体化治疗。常用的降压药物包括钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂等。
治疗主要包括生活方式的改变、药物治疗以及手术治疗,要谨遵医嘱坚持长期药物治疗,控制症状,降低心肌梗死的发生。
需要综合治疗,药物治疗的同时注意饮食和运动,控制症状,防止并发症发生,提高患者的生活质量。
针对具体的病毒感染选择对应的抗生素,积极控制感染。
最常用的高效抗精神病药物是氟哌啶醇。躁动不安时也可选用异丙嗪、思瑞康以缓解病人的意识障碍、精神活动障碍。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物,对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者,不要急速减量或骤停该类药物,必须缓慢减量,否则可使谵妄加剧。
本病无手术治疗。
老年期谵妄患者经过正规、积极治疗,可缓解症状,提高生活质量。基础疾病较轻者可基本恢复,严重者可导致机体功能减退,病情恶化,危及生命。
老年期谵妄经过正规治疗,基础病较轻者可基本恢复。年龄越大,过去有躯体疾病史,且躯体因素所致的谵妄时间长,其预后较差。
老年期谵妄早期积极、规范治疗后,可不影响日常生活,重症谵妄易发展成痴呆,甚至死亡。
老年期谵妄患者在治疗期间,遵循医嘱按时复查,通过问诊、视诊以及相应的X线、B超等了解患者症状有无缓解。在用药2周内症状无明显改善或症状不断加重,应立即就医。
老年期谵妄患者常存在进食差、营养不良的问题,应按时按量督促患者进食。注意饮食清淡,均衡营养,忌食辛辣、油腻食物。多吃新鲜蔬菜、水果,补充水分和维生素,可以适当使用药物补充钙等微量元素和维生素。
忌辛辣食品,如辣椒、胡椒面等,多食会刺激脑部神经。
忌兴奋性食品,如酒、咖啡、可可等,慎饮茶,茶叶中的咖啡碱有兴奋神经中枢的作用。
宜食用防治神经衰弱药膳。
宜食用含维生素B、维生素E多的食物,如酵母、肝、豆类、糙米、燕麦等。
宜多食水果和新鲜蔬菜。
老年期谵妄患者具有兴奋躁动多、躯体疾患因素多、生活自理能力差的特点。因此,要加强对患者的基础护理,设专人护理。
规律作息,避免熬夜和过度劳累;避免精神因素或外界创伤的刺激,保证患者心态平和。
需要严格加强护理,亲人24小时床边陪同护理,保持病房安静,光线不宜暗淡,防止发生意外。
老年人体力劳动过程中要定时休息,最好每小时休息十分钟。不要进行过重的劳动,如搬运重物等。
每天进行中等强度的锻炼30~60分钟,提高机体抵抗力。有心血管、呼吸系统基础疾病者需遵医嘱进行运动。
观察生命体征、意识、瞳孔的变化,因谵妄病人多有躯体疾病,故应每4小时测生命体征1次;对有高热者,给予物理降温,或遵医嘱给予药物降温,注意观察其反应;对头颅疾病病人,随时观察病人的意识改变、瞳孔大小的变化、对光反应,及时发现脑疝的前兆。
观察病人皮肤的弹性,尿比值,及时发现脱水、电解质紊乱。
老年人大脑功能衰退,对药物耐受性差,精神疾病用药一定要慎重,应从小剂量开始。严格依照医嘱服药,不可随意增减药量,尤其不可大量服药和突然停药。
老年患者肝肾功能下降,药物在体内代谢减慢,应根据医嘱按时分发药物,避免错服、漏服、或积聚药物过量误服。
用药后观察精神症状是否改善,有无流涎、动作迟缓、静坐不能等锥体外系反应;口干、便秘者多饮水;指导患者起床时动作要慢,以防体位性低血压,发现不良反应及时向医生汇报。
老年期谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变等的发生。一旦发生则要早期诊断和积极正规地治疗原发基础疾病,避免过度劳累,适当多运动。
60岁以上的老年人要应注意其日常生活中的行为,尤其是正在手术或手术后、短期内受过外伤或精神大幅度波动者,家属应尽早带其去医院,进行相关检查,如脑电图、X线、B超等。
流感季节注意保暖,不到人群密集处,出门戴口罩。
腿脚不便者出门使用拐杖、轮椅或专人陪同,走路要慢,看清楚,防止跌倒,避免脑部外伤。
对于原有的疾病遵从医嘱进行治疗,保证病情不会进行性加重,从而使患者脑部受损。
[1]朱小蔚,马元,丁忠海,潘海涛,伏杭江.132例老年期谵妄患者临床分析[J].医学研究生学报,2015,28(02):182-185.
[2]顾松美,景莉,黄爱明.住院老年期谵妄患者的危险因素及护理对策[J].实用临床医药杂志,2016(24):113-114.
[3]刘波,李明阳,靳英.老年期谵妄临床分析与探讨.现代中西医结合杂志,2012,21(30):3361-3362.
[4]宋秉新,郝伟平.老年期谵妄病人的临床特征及护理[J].全科护理,2009,7(15):1360.
[5]赵玉萍,王洪军,冯永平.影响老年期谵妄近期预后的因素分析[J].精神医学杂志,2008.21(5):334-336.
[6]赵玉萍,李业光,韩春美.老年期谵妄临床分析与探讨[J].中国全科医学,2001(07):550-551.