甲状腺乳头状癌是来源于甲状腺滤泡上皮细胞的分化型甲状腺癌。其是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，恶性度较低，生长缓慢，约占总数的70%~90%甲状腺乳头状癌特征性组织病理学表现包括癌组织形成乳头状结构、间质砂砾体(同心圆的钙盐沉积)和典型的癌细胞核特征(毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成)。

甲状腺乳头状癌可被划分为几种组织学分类。

经典型甲状腺乳头状癌

病理诊断经典型的甲状腺乳头状癌，需要见到核内涵体和核沟等细胞核结构特征。其细胞核比平常更大且存在重叠。通过这些细胞核特征，可以针对细胞学活检诊断甲状腺乳头状癌。经典型甲状腺乳头状癌通常具有一定的侵袭性，且癌灶边界不清。经典型甲状腺大多预后良好。

滤泡型甲状腺乳头状癌

滤泡样的细胞结构特点，使肿瘤细胞核变化多样。这种分型的学术意义大于其临床意义，滤泡型甲状腺乳头状癌的生物学行为与经典甲状腺乳头状癌相似。

高细胞型甲状腺乳头状癌

该亚型的特征是肿瘤细胞呈细长形，高是宽的2倍，并排列成乳头样结构。高细胞占肿瘤细胞至少50%以上，该亚型与一种具有很强侵袭性的表型相关。常见于体积较大的肿瘤，存在淋巴结转移和远端转移的病例中，其致死率显着高于经典型甲状腺乳头状癌。

柱状细胞型甲状腺乳头状癌

该亚型十分罕见，仅占全部甲状腺乳头状癌的0.15%~0.2%。其细胞形态也表现高是宽的2倍，但可以通过其细长的细胞核、明显的细胞核分层结构、其他组织学分型，这三者加以区分。带有包膜的柱状细胞型甲状腺乳头状癌具有非常好的预后，广泛浸润型具有极强的侵袭性。

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌

弥漫硬化型约占全部甲状腺乳头状癌的5%，在接受放射线照射的儿童中发病率更高。这种肿瘤呈现浸润性生长，通常双侧叶发病，淋巴结转移率高达70%。其总体转移率高于经典型甲状腺乳头状癌。

固体型或小梁型

该型肿瘤常见于放射线暴露的儿童，也见于部分成年人。其细胞核特征与经典甲状腺乳头状癌相似，细胞结构主要是固体型。该类肿瘤多存在腺体外浸润，颈部淋巴结转移较常见。

岛型

该分型的细胞特征表现为高细胞结构与细胞胶质减少，可见明显的孤立巢状(岛状)细胞群。其中部分肿瘤呈乳头状分化。肿瘤平均直径达到5cm以上，半数以上患者伴颈部淋巴结转移，远端转移率高达70%以上。恶性程度介于经典型甲状腺乳头状癌与未分化癌之间。30年死亡率为25%。

甲状腺乳头状癌的病因及发病机制尚不清楚，与癌症发病有关的病因可分为细胞生长、分化的刺激因素和细胞生长、分化的突变因素等。这两种因素单独或共同作用于甲状腺细胞，使其正常细胞转化为肿瘤细胞。

遗传因素，主要与癌基因和抑癌基因突变有关

P53基因突变

突变型的p53基因呈现高度甲基化状态，癌基因c-myc呈现低甲基化，且高表达状态，是癌基因转化细胞的一个重要原因。同时与凋亡有关的调控基因，如p53，还包括ras、bcl-2和c-myc等有突变或异常表达，造成细胞增殖与凋亡失衡，是导致甲状腺癌的原因之一。

7号染色体部分缺失或异位

7号染色体上存在许多抑癌基因，如发生缺失，可导致多种类型的癌症，如甲状腺癌、消化道癌、恶性黑色素细胞瘤及Williams综合征等。

促甲状腺激素受体基因缺陷

促甲状腺激素受体基因活化型突变可导致T3、T4激素大量分泌，形成高功能的甲状腺癌，通常为分化良好的腺癌。

放射暴露增加甲状腺癌发病风险

甲状腺肿瘤的发病率与急性X线和γ射线照射量有线性相关关系。接触的射线时间越长，年龄越小，发病率越高。核泄漏可导致儿童甲状腺乳头状癌急剧增加，核辐射使得RET基因发生重排(占全部病例的60%)，原癌基因被激活导致甲状腺乳头状癌。

促甲状腺激素、雌激素和生长激素促进甲状腺癌生长

甲状腺癌好发于女性，并且在妊娠期生长加速。分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌雌激素受体增加。促甲状腺激素长期分泌过多，发生甲状腺癌的危险性增加。

饮酒

饮酒可使甲状腺乳头状癌发病率增加，包括单发肿瘤和多发肿瘤，具体机制尚不明确。

吸烟

烟草中的硫氰酸盐可能是对甲状腺影响最大的成分。吸烟可刺激甲状腺激素转化，直接刺激垂体，使促甲状腺激素水平增高，促使甲状腺乳头状癌的发生。

高碘

高碘地区的甲状腺乳头状癌的发病率较高，如挪威、冰岛、夏威夷等地明显高于其他地区。

• 近年来甲状腺癌的发病率呈现上升趋势，甲状腺癌发病率上升主要由于甲状腺乳头状癌发病率上升所致，其他类型的癌症保持相对稳定。

• 约一半新发的甲状腺乳头状癌患者癌灶直径<1cm，小于2cm的占87%，大于5cm的肿瘤发病率也几乎未上升。但甲状腺癌的死亡率较稳定。

• 此类患者以女性为多，男女比例约为1：2.7，年龄在6~72岁，20岁以后明显增多。31~40岁患病最多，占30%，50岁以后明显减少。

儿童期有头颈部放射史的人

由于儿童发育不完善，所以存在放射史的儿童由于没有抵抗力而容易患此疾病。

家族史者

由于本疾病可能受到遗传因素影响，所以此类人群发病率更高。

职业暴露者

长期在接触射线的地方工作，可能会由于防护不当或者措施不到位而已发此疾病。

肥胖者

肥胖患者出现可能会由于脂肪高，脂肪可能会发生堆积，间接引发此疾病。

免疫功能低下、女性甲状腺炎患者

长期的炎症得不到彻底治疗或者治疗不及时可能会发展成癌症。

无痛性颈部肿块和甲状腺结节

肿块生长缓慢，多无明显的不适感。就诊时平均病程已达到5年左右，甚至10年以上。癌肿的大小变异很大，小的直径小于1cm，称为甲状腺乳头状微小癌，大的乳头状癌直径可达10cm。

癌肿巨大时出现压迫症状

• 侵犯喉返神经时，会出现声音嘶哑。

• 压迫气管移位或肿瘤侵入气管内时，会出现呼吸困难。

• 压迫食管时，会出现吞咽困难。

转移后的症状

约有2.5%~5%的患者在初次手术治疗后发现远处转移，最常见的转移部位时肺(50%)和骨(25%)，其次时肺和骨(20%)同时转移。转移到肺部出现咳嗽、咯血，转移到骨骼会有骨骼疼痛的表现。

颈交感神经麻痹综合征又称Horner综合征。当肿瘤侵犯交感神经时，会出现患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上眼睑下垂、血管扩张及面颈部无汗等为特征的颈部交感神经麻痹症。

一旦出现颈部包块、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等症状，建议及时医院就诊。体检发现甲状腺结节，也应进一步完善检查。

• 对于高危人群，应注意体检。年龄>45岁的人群，应常规筛查甲状腺彩超。若发现甲状腺结节，应在医生的指导下进一步检查。

• 对于出现颈部包块，吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等症状，高度可疑甲状腺癌时，应及时就诊。

• 对于已经确诊并完成手术的患者，若出现颈部包块、咳血、骨痛等症状，可疑有复发转移的情况，应尽快就医。

• 大多数患者建议优先到甲状腺外科或内分泌科就诊。

• 部分地区医院无甲状腺外科，可选择咽喉头颈外科就诊。

• 目前有什么症状，有没有颈部肿块，颈部肿块或结节发生的部位、时间、生长速度？
  

• 短期内迅速增大？

• 是否有吞咽困难、声音嘶哑、吞咽困难？

• 是否有面部潮红、心动过速及顽固性腹泻等表现？

• 是否因其他疾病进行过头颈部、上纵隔放射治疗，有无碘-131治疗史？

• 是否暴露于核辐射污染的环境？

• 从事的职业是否有重要的放射源，个人防护情况如何？

• 家族中是否有甲状腺乳头状癌的病人？

医师查体

颈部甲状腺可扪及单个结节，少数为多发或双侧结节。其质地较硬，边界不规则，活动度较差。

实验室检查

甲状腺功能及甲状腺相关抗体检测

一般应测定血清TT3、TT4、FT3、FT4和促甲状腺激素。甲状腺癌的患者甲状腺功能一般正常，少数可因肿瘤细胞合成和分泌T3、T4，而出现甲亢症状。当肿瘤出血、坏死时，有时可出现一过性的甲状腺功能亢进。必要时，还应检测Tg抗体和TPOAb、TsAb。

甲状腺球蛋白Tg

血清甲状腺球蛋白可以用于甲状腺乳头状癌复发的判断。一般分化良好的甲状腺癌，可保存甲状腺球蛋白的合成和分泌功能。

血清促甲状腺激素检测

甲状腺结节初次就诊时应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平,如果 促甲状腺激素低于正常下限则应行同位素I123扫描,因为高功能结节极少为恶性,可以不必进行进一步的穿刺,如甲状腺功能亢进由其他原因引起,应进一步行检查明确病因。

影像学检查

B超检查

可发现甲状腺肿瘤是单发或多发、有无囊性变、颈部有否淋巴结转移、颈部血管是否受侵犯等情况。经验丰富B超医生对甲状腺癌诊断率可达85%以上，边界不清、血流丰富、纵横比大于1、细砂粒样强回声针簇样钙化、伴颈部淋巴结肿大等B超对甲状腺结节描述提示甲状腺癌可能性大

CT检查

可显着甲状腺肿瘤的部位、内部结构情况、钙化情况，无包膜的恶性可能性较大。CT可以显示肿物距大血管的远近，距喉返神经、甲状旁腺、颈断食管的远近，肿瘤是否侵犯气管壁及侵入气管内。还有向胸骨后及上纵隔延伸情况和纵膈内淋巴结转移情况。

MRI检查

效果较CT稍差。若无碘过敏的患者，不推荐使用。

甲状腺核素扫描

大多数甲状腺乳头状癌具有吸碘功能，以往是术前检查的主要手段。目前随着其他临床检查的发展，已经较少应用。

PET-CT

可判断肿瘤代谢情况，主要判断远处转移情况。

病理学检查

针吸细胞学活检

目前广泛应用于临床，病理学仍被认为确诊的“金标准”。对甲状腺乳头状癌的诊断准确率较高。但有其局限性：

• 大部分甲状腺肿瘤，无论良、恶性，都需要手术切除。术前针吸细胞学检查不如术中冷冻切片检查的准确率高。

• 甲状腺肿物中常有部分癌变，或数个肿物中有一个是癌变，针吸细胞学很难瞄准癌变区域。有一定的假阳性或假阴性率。临床医生需结合临床表现，不可单凭细胞学下诊断。

细针穿刺

细针穿刺是相对安全可耐受的有创检查,对于甲状腺结节的诊断和治疗方式选择具有明确的指导意义。FNAB对于PTC的诊断准确率达到90%~94%,诊断主要依赖于其特征性的核改变,包括毛玻璃样核,核内包涵体,核沟,偏心性核仁。另外,细胞乳头状结构和沙砾体也可作为诊断指标。由于核沟,核内包涵体等也可存在于桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿中,当吸取组织量不足时,假阳性和假阴性诊断均有可能。由于70%的PTC具有BRAF，RET/PTC，RAS突变,多项研究表明基因诊断可以提高FNAB的准确性,标志性 microRNA的细胞学检测也在研究中。

当出现以下情况时，可判断为此病。

临床症状

结节的数目、大小与癌症的发生没有必然联系，坚硬、固定、无痛的结节恶性的机会较大。

辅助检查

• 超声检查多采用TI-RADS分期，4a期以上考虑恶性可能性较大。

• 甲状腺细针穿刺细胞学检查对甲状腺结节性质，可以给出明确诊断，是“金标准”。

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤多为单发，质地稍硬、表面光滑。其会随吞咽上下移动，肿瘤可在短期内迅速增大，局部会出现胀痛。而且甲状腺彩超及细针穿刺细胞学检查，可明确诊断。

单纯性甲状腺肿

多由缺碘引起。病程早期甲状腺弥漫性肿大，多对称、质地柔软，会随吞咽上下移动。随后在腺体一侧或双侧可扪及多个结节，通常存在多年，增长缓慢。肿块不同程度的肿大时，也可出现压迫症状，辅助检查可协助诊断。

甲状腺髓样癌

来源于滤泡旁降钙素分泌细胞。活组织检查可见细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状，间质内有淀粉样物质沉积。可有淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称、质硬，表面光滑。其多伴有甲状腺功能减退，组织学甲状腺滤泡细胞广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润。甲状腺自身抗体，如TPOAb、TgAb常阳性。

甲状腺乳头状癌确诊后，一般均需要手术治疗。术前使用甲状腺激素抑制性治疗，使得手术操作变得容易。术中冰冻切片，决定是否作根治手术。术后应作石蜡切片，以求准确的病理结果。手术后的处理，主要是放射性碘和甲状腺激素抑制治疗。

甲状腺素片或左甲状腺素(L-T4)

预防甲状腺功能减退及抑制促甲状腺激素的作用。对于不同危险度分层的病人，采用不同水平的促甲状腺激素抑制治疗。高危复发病人促甲状腺激素抑制在0.1以下，中危病人促甲状腺激素抑制在0.1~0.5，低危病人促甲状腺激素抑制在0.5~2.0之间。

维生素D3及钙剂

全甲状腺切除术可伤及甲状旁腺，造成永久性低钙血症。有的一侧腺叶切除术后，可出现暂时性低钙血症。应注意监测血钙，必要时静脉注射钙剂。

原发癌的处理

一侧腺叶切除加峡部切除加VI区淋巴结清扫

为单侧甲状腺癌治疗的最小手术方式。满足下列条件者可行一侧腺叶切除：

• 无颈部放射史；

• 无远处转移史；

• 无甲状腺外侵犯；

• 无其他不良病理类型；

• 肿块直径小于1cm。

全甲状腺切除

病变涉及两侧腺叶时行全甲状腺切除术。其适应症为：

• 颈部有放射史；

• 已有远处转移；

• 双侧癌结节；

• 甲状腺外侵犯；

• 肿块直径大于4cm；

• 不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；

• 双侧颈部多发淋巴结转移。

微小癌的治疗

目前甲状腺乳头状微小癌的治疗方式尚不统一。“一侧腺叶切除+同侧VI区清扫术”是较为合适的手术方式。

淋巴结转移癌的处理

颈部淋巴结清扫术

甲状腺乳头状腺癌颈部淋巴结转移瘤非常高，颈部淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈部转移的有效手段，不是其他疗法能替代。另外，颈部淋巴结清扫手术的适应证是

• 临床检查能触及肿大淋巴结，细针穿刺证实；

• CT及B超检查高度怀疑颈部淋巴结转移，且肿瘤外侵犯明显。

手术方式包括治疗性颈部淋巴结清扫手术

主要包括根治性颈部淋巴结清扫术、扩大根治性颈部淋巴结清扫术及改良根治性颈部淋巴结清扫术。目前多不主张对临床淋巴结阴性的病人进行预防性颈部淋巴结清扫术。

甲状腺乳头状癌对放射治疗敏感性较差，手术治疗是主要手段。单纯体外放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处。放疗并不能完全控制复发，且放疗后大量纤维组织增生。各器官的相互粘连，给复发后再次手术造成困难。放疗适用于以下情况：

• 肿瘤侵犯喉、气管、动脉壁，为保留器官肉眼所见切除干净，但高度怀疑微观上有残余癌。

• 肿瘤侵犯邻近器官，因身体其他原因不能做广泛切除，肉眼所见有残余癌。

碘-131治疗

清甲

清除甲状腺术后，残留甲状腺组织，可降低复发及转移的可能性。

清灶

治疗甲状腺癌转移病灶，在残留甲状腺组织完全清除后，促甲状腺激素升高，可促使转移灶摄碘能力增强，有利于碘-131显像发现及治疗转移灶。

内分泌治疗

甲状腺乳头状癌患者术后，不但需要甲状腺激素制剂替代性治疗，更需要甲状腺激素制剂抑制性治疗。甲状腺激素替代治疗是补充甲状腺激素，使血液甲状腺激素保持在正常水平，血清促甲状腺激素抑制到正常值范围。

靶向治疗

常见有索拉非尼，适用于局部复发或转移，进展且难治性的甲状腺乳头状癌。不良反应主要是皮肤毒性，如伴疼痛的手足红斑和肿胀、湿性脱皮、溃疡、手足起疱等。出现不良反应时，需及时调整药量。

甲状腺乳头状癌早期手术治疗后复发率较低，预后良好，晚期的病人多无法治愈。

甲状腺乳头状癌的死亡率和肿瘤直径、患者性别、病人年龄、腺体外浸润、远处及淋巴结转移的情况、细胞的类型有关。但若是治疗效果良好，且无复发，则10年的生存率可达90%以上。

• 甲状腺乳头状癌和其他恶性肿瘤一样，术后必须定期随访，以便发现复发及时治疗。甲状腺分化型癌发作缓慢，术后1~2年内一切情况良好，患者容易麻痹。待病情严重时就诊，可能会失去治疗机会。即使手术，也可能出现严重的并发症。复查，以超声检查为首选。全甲状腺切除术患者，可行全身核素扫描随访。

• 术后复查同时查T3、T4及TSH结果，以便调整甲状腺素的用量。全甲状腺术后患者需检查血清甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白明显增高有可能是肿瘤复发。

甲状腺乳头状癌的病人应避免高碘饮食，术后的病人可从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。还应注意控制能量的摄入，避免超重和肥胖。

• 不要过度摄入含碘较高的食物，如海带、紫菜、海蛤及碘化食用盐。

• 术后的病人避免食用过咸、过辣、过热、过冷、过期变质的食物。

• 年老体弱或家族性疾病者，应酌情摄入新鲜的水果、蔬菜，肉蛋类，以提高免疫力。

• 避免油煎、油炸食品，避免高脂肪、高热量、高糖饮食。

甲状腺乳头状癌手术后的病人，应加强护理，观察有无术后并发症的可能，及时补充营养物质。还应做好健康教育，病人需定期复诊，用药期间注意观察药物的不良反应。

• 手术后注意观察患者有无颈部肿胀、呼吸困难、声音改变、手足抽搐等表现。若无特殊反应，术后6小时进食温热食物。若手术创伤较大，病人全身或局部反应较重，多在术后2~3天开始进食。

• 颈部淋巴结清扫术后的病人，在切口愈合后，开始肩关节和颈部的功能锻炼。坚持3个月，促进颈肩部功能的恢复。

• 甲状腺恶性肿瘤术后的病人，应坚持随访10年以上。

• 病人应学会自行颈部检查的方法，如发现肿块、结节，及时复查。

• 全甲状腺切除的病人，应遵医嘱终身服用甲状腺制剂作为替代疗法。若服药期间出现心慌、手颤，或者倦怠、无力、怕冷等症状，考虑可能药物过量或者药量不足，均应及时到医院复查，并调整治疗方案。

甲状腺乳头状癌的恶性程度较低，患者的生存期较长，需要重点关注的是复发风险。选择规范治疗、定期随访，避免复发风险较低的患者过度治疗，使复发风险较高的患者早期察觉。

甲状腺乳头状癌的预防应重点是注意消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，目的是减少肿瘤的发病率。癌症一旦发生，应在早期阶段发现并及时治疗，以降低疾病复发率和死亡率。

• 虽然早期缺乏特征性的临床表现，但95%以上的患者出现颈前方肿块，多为无痛性肿物或结节。尤其对于孤立的、不规则的、境界不清楚、活动性欠佳的硬性肿物，应特别予以警惕，尽快到医院完善检查。

• 声音突然嘶哑或饮水呛咳，出现吞咽困难、呼吸困难，耳部、枕部、颈肩部放射性疼痛等情况，应引起注意。

• 单纯性甲状腺肿大者，部分有恶变的可能，积极防治单纯性甲状腺肿大，是预防甲状腺癌的重要措施。

• 甲状腺单发结节并发癌变者约20%，结节性甲状腺肿癌变者5%，甲亢恶变者占2%。对良性甲状腺疾病采取积极的手术治疗，是降低癌症发病率的重要措施。

• 尽量避免电磁辐射，无法避免时，应穿戴防护衣。尤其尽量避免儿童期头颈部X线照射。

• 生活规律，养成良好的生活习惯，戒烟、限酒。

• 加强体育锻炼，增强体质，提高抵抗力。

• 避免应用雌激素类制品。