急性附件炎是发生在子宫附件(输卵管、卵巢)的炎症性疾病,属于急性盆腔炎。最常见的为输卵管炎,输卵管炎症可以蔓延至卵巢,单独的卵巢炎比较少见,主要的临床表现为下腹部疼痛、阴道分泌物增多,以及高热、寒战、头痛、食欲缺乏等全身症状。急性附件炎多为混合感染,主要病原体有淋球菌、沙眼衣原体、大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、需氧性链球菌、厌氧菌(类杆菌、梭状芽孢杆菌、消化球菌、消化链球菌、放线菌)等,故其治疗需要应用广谱抗生素或者联合用药,必要时需要进行手术治疗。
急性附件炎的病原体有外源性及内源性两个来源,两种病原体可单独存在,但通常为混合感染,可能是外源性的衣原体或淋病奈瑟菌感染造成输卵管损伤,容易继发内源性的需氧菌及厌氧菌感染。另外,长期使用药物如广谱抗生素、不良性行为、宫腔手术的操作不良等也会导致该病的发生。
主要为性传播疾病的病原体,如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。其他有支原体,包括人型支原体、生殖支原体以及解脲支原体,其中以生殖支原体为主。
来自原寄居于阴道内的微生物群,包括需氧菌及厌氧菌,可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染,但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌,厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎,脓液有粪臭并有气泡,70%~80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。
长期应用广谱抗生素、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等,导致机体免疫力低下,造成阴道内的微生物群机会性感染。
如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等,由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死,导致下生殖道内源性病原体上行感染。
经期性交、使用不洁月经垫等,均可使病原体侵入而引起炎症。
研究显示,急性附件炎的高发年龄为15~25岁,多见于年轻、性活跃期妇女。急性附件炎中最常见的是输卵管炎,可累及卵巢,单独的卵巢炎少见。
由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、生殖支原体等病原体感染引起的急性附件炎,可以通过性交直接传染,少数可以通过接触感染衣物间接传染,由原寄居于阴道内的微生物群感染引起的急性附件炎不具有传染性。
在机体免疫力低下时,原寄居于阴道内的微生物群可趁机大量繁殖引起急性附件炎。
可能与频繁性活动、子宫颈柱状上皮异位、子宫颈黏液机械防御功能较差有关。
尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。
急性附件炎患者可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现,轻者无明显异常发现或妇科检查仅发现附件区压痛,表现为下腹痛、阴道分泌物增多,重者可出现高热、寒战、急性病容。
下腹痛、阴道分泌物增多,腹痛为持续性,活动或性交后加重。
妇科检查可发现附件区压痛,若为单纯输卵管炎,可触及增粗的输卵管,压痛明显,若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,可触及包块且压痛明显,不活动。
若病情严重可出现发热甚至高热、寒战、头痛、食欲缺乏。
严重病例呈急性病容,患者体温升高、心率加快,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,甚至出现腹胀,肠鸣音减弱或消失。
若有脓肿形成,可有下腹包块及局部压迫剌激症状。
若有输卵管炎的症状及体征,并同时有右上腹疼痛者,应怀疑有肝周围炎。
伴有泌尿系统感染,可有尿急、尿频、尿痛症状。
子宫内膜充血、水肿,有炎性渗出物,严重者内膜坏死、脱落形成溃疡,镜下见大量白细胞浸润,炎症向深部侵入形成子宫肌炎。
急性附件炎发生严重感染时,往往蔓延到盆腔腹膜,表现为腹膜充血、水肿,并有少量含纤维素的渗出液,形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内,可形成散在脓肿,积聚于直肠子宫陷凹处形成盆腔脓肿,较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻,也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
当病原体毒性强、数量多,患者抵抗力降低时常发生败血症。发生急性附件炎后,若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者,应考虑有脓毒败血症存在,但需经血培养证实。
急性附件炎患者的症状轻重不等,当不明原因出现发热、下腹痛、阴道分泌物增多等症状时,应及时于妇科就诊,若伴有高热、寒战、剧烈呕吐甚至晕厥等时,应立即拨打120或急诊科就诊。
不明原因的下腹部疼痛、阴道分泌物增多,应及时就医并在医生的指导下进行进一步检查,以排除急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等其他原因引起的腹痛。
当出现高热,体温达39~40℃,伴有下腹痛,应尽快就诊。
当患者全腹部弥漫性疼痛,腹部肌肉僵直呈木板样,而且血压低、脉搏细速,说明病情严重,引起了弥漫性腹膜炎,需要立即急诊科就诊进行抗休克治疗。
大多患者优先考虑去妇科就诊。
若患者出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状,可到泌尿外科就诊。
因为什么来就诊的?
发热的温度多少?是稽留热还是弛张热?
腹痛的具体部位在哪里?是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(如阴道脓性分泌物、发热、寒战、食欲缺乏等)
是否有以下症状?(如排尿困难、尿痛、腹泻、里急后重感和排便困难、经量增多、经期延长等)
既往有无其他的病史?
白细胞总数(20~25)×10^9/L,中性粒细胞0.8~0.85(80%~85%),核左移,提示炎性病灶没有完全被包围、隔离或有毒素被吸收,有脓性或其他炎性液体存在,白细胞总数继续升高则为化脓及脓肿形成。如总数降至(10~15)×10^9/L,一般无脓肿形成,即使有脓肿也缺乏毒力。
血沉测定是一非特异性反应,应与体温、脉搏数及白细胞总数等项对照。但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值,需进一步寻找有无潜在炎性病灶,急性盆腔炎患者血沉加快,常>30~40mm/h。
如炎性病变尚处于局限阶段,常可抽稀薄的浆液性穿刺液做白细胞计数及涂片,直接做Gram染色,检查中性白细胞数及鉴别细菌类型,除有助于诊断外,还可作为选择抗生素的依据。
穿刺液做需氧及厌氧细菌培养。
抽吸子宫直肠窝渗液做同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定,同时抽血测定血中酶值。当输卵管黏膜有炎症浸润时,此酶含量明显降低(正常值300U/L),降低程度与炎症严重度成正比,而病人血清中浓度仍可维持在140U/L,两者比值如<1.5,则可诊断为急性输卵管炎。如同时检测抽出液的白细胞数增高,则诊断急性输卵管炎更为可靠。
对严重腹肌紧张、拒按而盆腔检查不满意者,可通过B超或CT进行辅助诊断,附件炎性包块的B超回声性质可概括为3种类型:
实质型,可在子宫旁有不均质的实性肿块,肿块边界不清。
囊肿型,肿块有积脓时,则呈现轮廓不规则的非均质囊性肿块。
半囊半实型,在急性或亚急性感染早期对诊断帮助不大,可用彩色多普勒超声检查,显示血管丰富,呈网状或团块状。
可通过电视腹腔镜明确诊断,并可了解急性盆腔炎的病变程度、范围。
附件区压痛。
体温超过38. 3℃(口表)。
阴道分泌物湿片出现大量白细胞。
红细胞沉降率升高。
血C反应蛋白升高。
实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。
阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液,伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块,腹腔镜检查发现子宫附件炎性疾病征象。
右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆,患者病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状,如恶心、呕吐或腹泻,疼痛逐渐加重,转移到右下腹,呈持续性,体温可升高,检查时有腹肌紧张、麦氏点固定压痛、反跳痛。右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下,妇科检查宫颈举痛或触痛,对侧附件也常有触痛。
异位妊娠有停经史、阴道流血和内出血体征如面色苍白、脉搏加快、血压下降或休克,检查时有腹肌紧张、压痛且反跳痛非常剧烈,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性,后穹窿穿刺为不凝固血。
发生蒂扭转的卵巢囊肿中,最常见的是卵巢畸胎瘤,患者可有下腹包块史,突然发生下腹剧烈疼痛,常伴恶心、呕吐、发热甚至休克。卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时,需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别,检查时有腹肌紧张、压痛及反跳痛,妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大、边界清楚、触痛明显的囊肿,B超检查可辅助诊断。
患者有痛经、不孕、性交疼痛的病史,腹痛多发生在月经期,一般不伴发热。妇科检查可扪及子宫后位、固定,子宫后壁有触痛结节,宫骶韧带增厚,有痛性结节,附件区可扪及肿块,有轻压痛,可进行B超检查、腹腔镜检查,则可明确诊断。
主要为抗生素药物治疗,必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体,改善症状及体征,减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗,绝大多数急性附件炎能彻底治愈。根据药敏试验选用抗生素较合理,但通常需在获得实验室结果后才能给予。在急性附件炎诊断48小时内及时用药,将明显降低后遗症的发生。具体选用的方案根据医院的条件、患者的病情及接受程度、药物有效性及性价比等综合考虑,选择个体化治疗方案。
对于住院治疗的患者,需要给予支持疗法,患者要卧床休息,半卧位有利于腹腔积液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限,给予高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡,高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,有腹胀者应行胃肠减压。
若患者一般状况好,症状轻,能耐受口服抗生素,并有随访条件,可在门诊给予非静脉应用(口服或肌内注射)抗生素配合中成药口服治疗,常用给药方案为:
头孢曲松钠单次肌内注射,或头孢西丁钠单次肌内注射,也可选用其他三代头孢类抗生素,如头孢噻肟、头孢唑肟钠。为覆盖厌氧菌,加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑,为覆盖沙眼衣原体或支原体,可加用多西环素或米诺环素、阿奇霉素。
氧氟沙星或左氧氟沙星,同时加用甲硝唑。
若患者一般情况差,病情严重,伴有发热、恶心、呕吐,患者为输卵管卵巢脓肿或门诊治疗无效、不能耐受口服抗生素、诊断不清,均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗,给药途径以静脉滴注收效快,常用的配伍方案为:
头霉素或头孢菌素类药物:头孢替坦或头孢西丁钠静脉滴注,加多西环素静脉滴注或口服。临床症状、体征改善至少24~48小时后改为口服药物治疗,如口服多西环素、米诺环素或阿奇霉素。对输卵管卵巢脓肿者,需加用克林霉素或甲硝唑从而更有效的抗厌氧菌。其他头孢类药物如头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松钠也可以选择,但这些药物的抗厌氧菌作用稍差,必要时加用抗厌氧菌药物。
克林霉素与氨基糖苷类联合方案:克林霉素或林可霉素静脉滴注,加用硫酸庆大霉素,静脉滴注或肌内注射,临床症状、体征改善后继续静脉应用24~48小时,克林霉素改为口服或多西环素口服。
青霉素类与四环素类联合方案:氨苄西林钠舒巴坦钠或阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注,加用多西环素口服或米诺环素口服,或阿奇霉素口服(首次剂量加倍)。
氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案:氧氟沙星或左氧氟沙星静脉滴注,加用甲硝唑静脉滴注。
目前由于耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现,氟喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。若存在以下因素,淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头孢菌素不能应用(对头孢菌素类药物过敏)等,可考虑应用氟喹诺酮类药物,但在开始治疗前必须进行淋病奈瑟菌的检测。
主要用于抗生素控制不满意的输卵管、卵巢脓肿。
输卵管、卵巢脓肿经药物治疗48~72小时,患者的体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大,应及时手术,以免发生脓肿破裂。
经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日(2~3周),包块仍未消失但已局限化,可手术治疗。
突然腹痛加剧,患者出现寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术,也可行超声或CT引导下的穿刺引流。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑,原则以切除病灶为主。
年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主。
年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,可行全子宫及双附件切除术。
对极度衰弱危重患者的手术范围需按具体情况决定,可在超声或CT引导下采用经皮引流技术。
对于急性附件炎患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗,如果最近一次性交发生在6个月前,则应对最后的性伴侣进行检查、治疗,在女性盆腔炎性疾病患者治疗期间应避免无保护性性交。
急性附件炎若是得到及时、有效的治疗,可以治愈,维持正常生活质量。但若是未得到及时、正确的诊断或治疗,可能会由于子宫附件组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成,从而引起一些后遗症,如不孕、异位妊娠等。
能治愈,但若是未得到及时、正确的诊断或治疗,可能留下后遗症。
一般不会影响自然寿命。
对于抗生素治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善,沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。若3个月时未复查,应于治疗后1年内任意1次就诊时复查。
急性附件炎患者应注意饮食调护,合理膳食,加强营养,合理、均衡地分配各种营养物质,合理控制总热量,以改善基础身体状况,有益于病情的恢复,可以给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。
忌辛辣刺激的食品,如辣椒、生姜等。
忌海鲜发物,如带鱼、虾、螃蟹等。
忌烟酒。
宜多食用富含蛋白质、维生素的食物,例如豆腐、鸡肉、牛奶、水果和新鲜蔬菜。
急性附件炎的患者应注意性生活卫生习惯,尽量避免一些危险性行为。要注意性卫生保健,及时更换卫生巾,不要使用不洁卫生巾。
了解各类抗生素药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,指导病人正确服用。
每天清洗会阴部,注意性卫生,月经期及时更换卫生巾。
不进行危险性行为,性交时注意戴安全套。
注意居住环境卫生,如经常拆洗、日晒被褥,勤洗内衣裤床单。另外,还应保持居室内温湿度适宜、光线充足、空气流通等。
对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗,如果最近一次性交发生在6个月前,则应对最后的性伴侣进行检查、治疗,在女性盆腔炎性疾病患者治疗期间应避免无保护性性交。
急性附件炎主要与性活动、不良性卫生、下生殖道感染、子宫腔手术操作后感染等因素相关,可以通过注意性生活的安全性、坚持戴安全套、注意生殖道的卫生状况,以及避免一些不必要的宫腔内机械操作,或者注意宫腔内操作的无菌性等来进行预防。
对于有过不良性行为、宫腔内器械操作的人应该提高警惕,看是否有盆腔炎性疾病的临床症状。
注意性生活卫生,减少性传播疾病。对沙眼衣原体感染高危妇女(如年龄<25岁、新的性伙伴、多个性伴侣、性伴侣有性传播疾病、社会地位低)筛查和治疗可减少盆腔炎性疾病发生率。
及时治疗下生殖道感染。
加强公共卫生教育,提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。
及时治疗盆腔炎性疾病,防止后遗症发生。
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