腹腔脓肿是指脓液在腹腔内积聚，被肠管、内脏、网膜和肠系膜等粘连、包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿，一般均继发于急性腹膜炎或腹腔相关手术，原发性感染少见。病原菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主，常有厌氧菌和其他阴性杆菌的混合感染，所引起的症状包括发热、腹痛、腹胀、腹部包块、呃逆、里急后重、黏液便、尿频、排尿困难等。腹部超声或者CT检查多可明确诊断，少数经保守治疗治愈，大多需要手术治疗，预后良好。

腹腔脓肿为感染性液体积存而直接形成，病因主要有各种原因引起的弥漫性腹膜炎，腹部手术或者外伤后引起的腹腔感染，以及邻近脏器的化脓性感染，导致所在间隙的脓肿形成。

弥慢性腹膜炎

各种原因引起的弥漫性腹膜炎，腹腔内渗出的液体混杂细菌流向并聚积于膈下各间隙、盆腔、肠间隙形成脓肿。

腹部手术或者外伤后腹腔感染

上腹部多数手术为污染手术，如胆囊手术、胃肠道手术，特别是术后如发生吻合口瘘时，极易导致膈下脓肿。胰腺和肝脏可以是无菌手术，但术后创面渗液或渗血也为膈下脓肿的形成造成条件。脾切除术虽是无菌手术，然而术后在左膈下遗留空腔和积血是产生左膈下脓肿的常见原因。阑尾、结肠手术以及肠破裂修补等手术，如术后并发残端瘘或肠瘘引起感染时，可形成脓肿。

邻近脏器的化脓性感染

坏疽性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等治疗不彻底，都可导致相邻间隙的脓肿形成。

腹腔内感染、腹部外伤、机体抵抗力下降，以及腹部手术后，病人平卧，膈下部为最低，腹腔内的脓液易积聚此处。女性生殖道感染，脓液易积聚于盆腔等因素。

腹腔脓肿发病率低，临床少见，各个季节均可发病，尚无明确的流行病学数据。

本病好发于弥慢性腹膜炎，或者腹部手术、外伤后患者，如上消化道穿孔、肝脓肿、胆囊切除术、脾切除术、阑尾切除术以及输卵管、卵巢、子宫、直肠手术等人群。

全身症状

发热，初为驰张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。

局部症状

• 膈下脓肿部位可有持续的上腹钝痛，深呼吸时加重，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，脓肿刺激膈肌可引起顽固性呃逆。膈下感染可引起胸膜及肺反应，出现胸腔积液或盘状肺不张，病人咳嗽、胸痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温增高。

• 盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，典型表现为直肠或膀胱刺激症状，下腹部坠胀不适，大便里急后重，小便频繁而量少，有黏液便、尿频、尿急、排尿困难等。

• 肠间脓肿表现为腹胀、腹部隐痛、腹部压痛或扪及痛性包块。

常见并发症包括脓胸、脓毒症、结肠内瘘等。

脓胸

肝上间隙脓肿，膈胸膜可出现反应性渗出，感染也可经淋巴途径蔓延至胸腔或直接破入胸腔，形成脓胸，主要表现为高热、脉快、呼吸急促、食欲差、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。体格检查患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，胸部X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。

脓毒症

腹腔脓肿感染扩散，可以导致脓毒症。主要表现为骤起寒战，继以高热，可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速，同时出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或者潮红、出冷汗、神志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷，以及心率增快、脉搏细速、呼吸急促、肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。

结肠内瘘

右肝下脓肿，可破入结肠，形成内瘘。主要表现为体温下降、腹痛减轻、排脓性大便，部分患者出现血便。结肠镜检查可以发现结肠内瘘口，CT检查发现脓肿缩小，腔内含有气体。

具有腹腔内感染或者腹部手术、外伤史患者，出现腹腔脓肿的典型临床表现，严重时出现寒战、高热、转移性脓肿，甚至尿量减少、低血压、休克时应及时就诊，对于疑似患者，行腹部B超或腹盆腔CT检查，多可明确诊断。

• 当患者出现发热、脉率增快、乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦等全身症状时建议前往医院就诊

• 当患者出现腹痛、腹胀、大便里急后重、黏液便等胃肠道症状时应及时就诊。

• 当患者出现呃逆、咳嗽、胸痛等症状时，也需要前往医院就诊。

• 当患者出现尿频、排尿困难、小便频繁而量少时，应及时就医。

• 对于有腹腔感染史和腹部手术史患者来说，当患者出现高热、四肢冰凉、大汗淋漓、面色苍白等症状时，须立即送往医院。

建议患者优先选择普通外科就诊。

• 既往是否有腹腔内感染或者腹部手术史、外伤史，如为女性，应询问是否有生殖系统感染病史。

• 是否出现发热、寒战、乏力、盗汗、厌食、体重下降，是否有腹痛、腹胀、呃逆、咳嗽、胸痛，腹部是否有包块。

• 排便是否正常，有没有里急后重、大便频而量少、黏液便。

• 排尿是否正常，有没有尿频、尿急、排尿困难。

• 是否经过诊疗。

体格检查

膈下脓肿可以发现上腹部压痛、季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温增高。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。盆腔脓肿患者直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起，有触痛，有时有波动感的肿物。已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。肠间脓肿具有腹部压痛或扪及包块。

X线检查

膈下脓肿患者，X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋隔角模糊、胸腔积液。X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位，部分的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。

超声或CT检查

B型超声检查约80%的患者可以发现脓肿，逐日做动态观察对诊断很有帮助，可以作为首选的检查方法。进一步可做CT检查，95%的病人可显示脓肿，并明确定位，是必要的诊断方法。盆腔脓肿患者，经直肠或阴道超声检查有助于明确诊断。

脓肿穿刺

脓肿较大时，可在超声指引下穿刺，如抽出脓液即可确诊，但难以定位，脓汁应送细菌学和药敏检查。需要提出的是穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能，因脓肿不规则或者脓汁过于黏稠之故。

• 既往具有腹腔内感染或者腹部手术、外伤史，或者女性生殖道感染病史。

• 出现发热、脉率增快、厌食、消瘦、腹痛、腹胀、呃逆、咳嗽、胸痛、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿频、排尿困难、腹部扪及肿块等症状。

• 体格检查发现脓肿部位压痛，季肋区叩痛，局部皮肤凹陷性水肿，皮温增高。盆腔脓肿患者直肠指诊触及向直肠腔内膨起，有触痛，有波动感的肿物，腹部扪及肿块。

• X线透视发现患者膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋隔角模糊、胸腔积液。X线平片显示胸膜反应、胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影，超声或CT检查发现脓肿。

• 诊断性穿刺抽出脓液即可确诊。

细菌性肝脓肿

膈下脓肿需要与细菌性肝脓肿鉴别，全身细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌入肝，如病人抵抗力弱，可发生细菌性肝脓肿。主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温常高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力。查体肝肿大、压痛，如脓肿在表浅部位，可伴有右上腹肌紧张，腹部CT检查可明确诊断。

小肠脂肪瘤

小肠脂肪瘤和腹腔脓肿都会引起患者腹痛，可为隐痛、胀痛，当并发肠梗阻时表现为剧烈绞痛、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，严重时出现呕血、便血。腹部可以触及包块，位置不固定，活动度较大。腹部B超或者CT检查，可以明确诊断。

腹腔脓肿症状轻微，并且有局限、吸收趋势，可以行非手术治疗。如果症状严重，脓肿进行性扩大，可以采用手术治疗，包括经皮穿刺置管引流术，或者切开引流术两种方式。由于慢性消耗，同时需要胃肠外营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。

适用于脓肿较小，有局限趋势，禁用于脓肿较大，无吸收可能的患者。

• 包括卧床休息，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡。

• 消耗严重者应给予全胃肠外营养，有腹胀的患者行持续胃肠减压。

• 静脉给予抗生素是重要的治疗方法，宜选用有效的广谱抗生素，并给予抗厌氧菌药物，如曾穿刺获取细菌学资料，应根据药敏试验结果调整抗生素的应用。

优点为对患者创伤较小，容易耐受，缺点为容易复发。

对于腹腔较小的脓肿适当应用抗生素治疗可促进炎症消退，但较大脓肿一般需要手术治疗。常用药物有头孢曲松钠、头孢孟多酯钠、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛钠、甲硝唑。

适应症

诊断明确，脓肿形成，脓腔较大，非手术治疗效果不佳，全般状况评估可以耐受麻醉、手术的患者。

禁忌症

全般情况差，不能耐受麻醉、手术患者。

常用手术方式

经皮穿刺置管引流术及切开引流术两种方式。

经皮穿刺置管引流术

在B超或CT引导下，经导丝插管留置引流，将脓液尽可能吸净，并注入抗生素。优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果较好。适应症为与体壁靠近的、局限性单房脓肿。穿刺置管需由外科医师和超声医师或放射科医师合作进行。一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术。

切开引流术

目前已很少应用，术前借助超声和CT检查确定脓肿的部位，根据脓肿所在的部位选择适当的切口。膈下脓肿可以通过多种切口和途径进行切开引流，较常采用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验。沿穿刺方向和途径进入脓腔，用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液，置入多孔引流管或双套引流管，并用负压吸引或低压灌洗。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓液不会流入腹腔或扩散。

非手术治疗或者手术后早期患者，予禁食水、胃肠外营养，后期予高蛋白、高维生素、低脂饮食，保证机体足够热量。多吃粗纤维食物，保持大便通畅，避免辛辣等刺激性饮食，避免吃容易过敏的食物，戒烟、戒酒。

包括卧床休息，避免咳嗽，如果痰液黏稠，可以雾化吸入或者应用化痰药物，促进排痰。腹部理疗，辨证口服中药，促进胃肠蠕动。

本病经过治疗能够治愈。

手术成功，一般不会影响自然寿命。

出院后一周左右复查，如果达到治疗目标，无发热，无腹痛、腹胀，肛门排气、排便正常，脓肿消失，一个月后再复查一次，观察脓肿是否复发。

腹腔脓肿，经治疗后正常排气排便，予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、粗纤维饮食，提供足够热量，促进胃肠蠕动，保持大便通畅。

• 非手术治疗患者以及术后早期患者，予禁食水，胃肠功能恢复后，予鱼汤、鸡汤、排骨汤等高蛋白、高热量饮食，保证营养供给，增进食欲。

• 多吃绿色蔬菜、水果，提供足够维生素，后期多吃粗纤维饮食，多饮水，保持大便通畅，避免便秘。

• 避免辛辣等刺激性饮食，避免生、冷、硬食物，戒烟、戒酒。

腹腔脓肿，非手术治疗患者，卧床休息，禁食水，避免剧烈运动。手术治疗患者，术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复，避免肠管粘连。

术后1周伤口避免沾水，避免挠抓，避免吃激素类药物。

指导患者及家属，切口出现红肿、化脓迹象，不能自行处理，应及时就医。

腹膜炎病人易采取半坐位，避免腹腔内渗出液上流，选用抗生素要有效。腹部手术，关腹前充分吸净腹腔渗出液或脓液，需要冲洗时，应用大量等渗盐水冲洗后吸净。腹腔内如有创面，或有吻合口瘘的可能时，应放置引流管。麻醉恢复后尽早取半坐位，避免形成腹腔脓肿。

针对腹腔内感染、腹部手术史、外伤史患者，出现发热、厌食、消瘦、腹痛、腹胀、呃逆、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿频、排尿困难等症状，进行B超检查。

• 增加体育锻炼，增强体质，避免出现腹腔内感染。

• 腹部手术，关腹前根据腹腔污染情况，充分吸净腹腔渗出液或脓液，需要冲洗时，应用大量等渗盐水冲洗后吸净。腹腔内如有创面，或有吻合口瘘的可能时，应放置引流管。

• 腹膜炎病人易采取半坐位，避免腹腔内渗出液上流，选用抗生素要有效。

• 全麻清醒，或者连续硬膜外麻醉、腰部麻醉6小时后，如无禁忌症，尽早取半坐位。

• 腹部手术后，早期下床活动，排气后早期进食，促进肠蠕动。