远端肾小管酸中毒

临床特征是多饮、食欲不振、呕吐、腹泻和/或便秘、多尿、肾结石和肾钙化；慢性酸中毒和继发性改变，如多尿、多饮、呕吐、高尿钙、低血钙、继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷等影响儿童生长发育，导致生长发育迟缓、佝偻病。

近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)

表现为高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、代谢性骨病、生长发育迟缓，伴有多尿，烦渴、多饮、多尿、脱水，而肾钙化、肾结石比较少见。长期慢性高血氯性代谢性酸中毒导致儿童营养不良与生长发育迟缓，继发性近端肾小管酸中毒患者多数还可合并Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿、肾性氨基酸尿等。

混合型肾小管性酸中毒(Ⅲ型)

混合性肾小管酸中毒的特点是同时存在Ⅰ型和Ⅱ型肾小管酸中毒特点，阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、尿中排出HCO3-过多；常常伴随一种常染色体隐性遗传骨硬化症，被称为Guibaud-Vainsel综合征，该综合征表现除了肾小管酸中毒外还有骨折、骨硬化病、身材矮小、智力发育落后、视力缺陷、牙咬合不正、基底神经节钙化等。

高血钾型肾小管酸中毒(Ⅵ型)

Ⅵ型肾小管酸中毒主要表现为高血钾高氯性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，先天性较少见，继发性者多伴有轻中度肾功能不全，但酸中毒与高血钾的程度与肾功能损伤程度不成比例，尿NH4+减少，Gordon综合征患者多合并高血压。

电解质紊乱

肾小管在维持离子平衡中发挥重要作用，肾小管损伤萎缩出现肾小管酸中毒，导致低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症等异常。

肾结石

远端肾小管酸中毒时肾小管对钙离子重吸收减少、尿钙增加，形成肾结石。

肾性骨病和发育障碍

远端肾小管酸中毒时肾小管对钙离子吸收减少、尿钙增加，血钙降低，继发甲状旁腺功能亢进，导致尿磷增加、血磷降低，长期的慢性代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱累及骨骼系统，儿童表现为生长发育迟缓、佝偻病。

肾功能不全

肾小管酸中毒是由于肾小管损伤萎缩，间质纤维化导致，进而导致肾小球滤过率下降、肾功能下降，出现肾功能不全。

肾性贫血

肾小管酸中毒出现肾功不全会导致促红细胞生成素生成减少，导致肾性贫血。

肾性尿崩症

主要由于远端肾小管及集合管器质性或功能性损害造成抗利尿激素受体或受体后障碍所致，此时抗利尿激素水平正常和增高，但远端肾小管及收集管上皮细胞对抗利尿激素的作用表现出抵抗或不敏感，因而造成水重吸收减少尿量过度增加。其主要临床表现有多尿、烦渴多饮、电解质紊乱和酸碱平衡失调、食欲减退、烦燥、失眠、体重下降、脱水等，尿渗透压下降(常低于血渗透压)、血渗透压升高。

其它

营养不良以及免疫功能下降、神智障碍、肌肉萎缩等。

儿童肾小管酸中毒可以出现严重的电解质紊乱酸解失衡，导致严重的后果，需要就医明确诊断，及时纠正。

出现夜尿增多、乏力、烦渴、多尿、多饮、发育迟缓、营养不良需要及时就医进行检查。

该病通常就诊于肾内科，小儿可就诊于儿科。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如多饮、多尿、口渴、乏力等)

• 夜尿增多是一过性还是持续的？

• 直系亲属有无类似疾病？

• 既往有无其他的病史？(如糖尿病、肾盂肾炎、急慢性间质性肾炎、自身免疫性疾病等)

尿常规

可以明确尿pH值、尿比重、尿蛋白，有助于初步判断有无肾小管损伤。

血尿同步测定电解质

同步测量血液和尿液中电解质浓度，明确有无血离子，尿离子水平异常。

肾小管酸化功能试验

氯化铵负荷(酸负荷)试验

氯化铵负荷试验是协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验。口服一定量的酸性药物氯化铵(NH4Cl)，人为地使机体产生酸血症，远端肾小管酸中毒患者则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液pH却不相应下降。口服NH4Cl，在一定时间后分别测定血液及尿液的pH，便出现此种血液与尿液pH分离现象。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现的病人，否则如本身已有酸中毒则既不需要也不应当再做这种酸负荷试验，以免加重病人的酸中毒。

碳酸氢根离子重吸收排泄试验(碱负荷试验)

口服NaHCO3法，一般按每日1～2mmoL(kg.d)剂量开始口服，逐日增加，连服3天，用药期间监测血NaHCO3含量，当达到26mmoL/L时，留取尿样，分别测定血和尿中HCO3-和肌酐浓度，计算出尿HCO3-部分排泄率。

肾小管功能检测

近端肾小管功能检测

尿β2微球蛋白、α1微球蛋白和视黄醇结合蛋白测定，这三种蛋白通过肾小球过滤，主要在近端肾小管重吸收，当尿中这三种蛋白增加可见于近端肾小管损伤。

远端肾小管功能检测

• 昼夜尿比密试验：昼夜尿比密试验又称真氏试验(Mosenthaltest)，受试日正常进食，但每餐含水量控制在500~600毫升，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀脱后至晚8时止，每2小时收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。

• 3小时尿比密试验：3小时尿比密试验是在保持日常饮食和活动状况下，晨8时排空膀胱后每3小时收集1次尿，至次晨8小时止共8次，计量每次尿量和比密。应以尿比密计或比密折射仪测定比密，因前已述及干化学试条法测尿比密粗糙且影响因素多，不能用于稀释浓缩功能试验。

• 尿渗量(尿渗透压)测定：尿渗量指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

计算阴离子间隙

阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差，可鉴别不同类型的代谢性酸中毒。通过血气分析、离子检测，通常以(Na+-C1--HC03-)表示。

泌尿系超声检查

评价肾脏有无结构性异常，有无萎缩、积水、肾结石等。

本病主要依据临床表现和辅助检查进行诊断。但是不同的疾病类型，诊断标准不同。

远端肾小管酸中毒

临床上凡是生化指标提示阴离子间隙正常的高氯性酸中毒、低钾血症、高尿钾，尿液中可滴定酸和/或铵离子减少，尿pH值始终>6.0即可诊断。如动脉血pH正常，怀疑有不完全性远端肾小管酸中毒时需做氯化铵负荷试验（酸负荷试验，有肝病时改为氯化钙负荷试验)；如血pH和二氧化碳结合力明显下降，而尿pH>5.5为阳性，有助于远端肾小管酸中毒的诊断。

近端肾小管性酸中毒

根据患者的临床表现，阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒、低血钾、高尿钾、尿中HCO3-的升高即可诊断，不完全性近端小管酸中毒确诊需行碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或者静滴碳酸氢钠后尿HCO3-排泄分数＞15%即可诊断。

混合性肾小管酸中毒

同时存在远端和近端肾小管酸中毒特点，存在明显高血氯性代谢性酸中毒，尿中同时存在HCO3-的大量丢失和铵排出减少、脑钙化、智力发育障碍和骨质疏松。

高血钾型肾小管酸中毒

高血钾高血氯性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，尿NH4+减少尿钾减少可诊断，血清醛固酮水平可以降低或者正常。

代谢性酸中毒

因肾小管酸中毒的临床表现特点是代谢性酸中毒，故首先需与肾功能衰竭性及其他代谢性酸中毒相鉴别。肾功能衰竭性酸中毒可同时伴有氮质血症；其他代谢性酸中毒，尿则有排酸量增加，尿pH明显降低。

尿崩症

尿崩症虽有多饮、多尿及尿比重低等临床特征，但无酸中毒表现。实验室检查血pH及二氧化碳结合力均正常;在不限制饮水的条件下，血清钾、钠、氯含量及尿钾、钠、氯排出量都正常，并且对抗利尿激素特别敏感，而肾小管酸中毒则对抗利尿激素不敏感、无效应。

原发性醛固酮增多症

本病有多饮、多尿及低血钾症，但无酸中毒表现，常有代谢性碱中毒及高血压，尿醛固酮含量增高，可助鉴别。

失钾性肾病

本病临床、化验与肾小管酸中毒极为相似，但失钾性肾病还具有如下的特点：有数月或数年的缺钾及失钾史；多伴有细胞外液碱中毒，但因肾小管细胞中缺钾只能泌氢与钠离子交换，故尿液可呈酸性；肾小管上皮细胞易出现空泡样变性或弥漫性泡沫样肿胀；氯化铵负荷试验结果阴性可助鉴别。

Fanconi综合征

本病与肾小管酸中毒表现类似，但同时具有肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿基本表现。但空腹血糖偏低，餐后2~3小时血糖正常或低于正常。

Lowe综合征

本病存在肾小管对氨基酸、磷酸盐、葡萄糖、碳酸氢盐、钾、钙重吸收障碍，发病者全部为男孩，表现为智力低下、头颅畸形、先天性眼畸形、视力差和肌张力显著低下等，可帮助鉴别。

其它疾病

营养不良性骨软化症，原发性甲状旁腺功能亢进，风湿和类风湿性关节炎，特发性尿钙增多症，泌尿系感染或结石也可出现肾小管酸中毒类似症状，根据原发病特征可鉴别。另外，长期口服碳酸苷酶抑制剂或氯化铵者也可出现类似肾小管酸中毒症状，停药后症状消失可资鉴别。

原发性儿童肾小管酸中毒与遗传缺陷有关，治疗以对症治疗为主；继发性儿童肾小管酸中毒是由其它疾病导致，因此以治疗原发病为主，同时缓解临床症状。

远端肾小管酸中毒

纠正低钾血症

口服补钾应使枸橼酸钾，应避免使用氯化钾。

纠正酸中毒

推荐使用枸橼酸合剂纠正酸中毒，也可使用口服碳酸氢钠片剂纠正代谢性酸，严重时可静脉滴注碳酸氢钠。

肾结石及骨病的治疗

口服枸橼酸合剂可以增加钙在尿液中的溶解度，从而预防肾结石及肾钙化。

近端肾小管酸中毒

纠正酸中毒与电解质紊乱，口服碳酸氢钠进行碱替代治疗，必要时可静脉使用碳酸氢钠，必要时加用噻嗪类利尿剂通过减少细胞外液容积来促进近端小管HCO3-的重吸收，但碳酸氢钠与噻嗪类利尿剂合用可能会加重低血钾，因此必须严密监测血钾。口服补钾应使用枸橼酸钾，严重低钾者，可静脉补钾。

混合性肾小管酸中毒

对症治疗为主，与远端和近端肾小管酸中毒治疗相同。

高血钾型肾小管酸中毒

纠正高血钾

口服阳离子交换树脂，使用新型袢利尿剂促进排钾。

纠正酸中毒

口服或静脉使用碳酸氢钠纠正酸中毒，但静脉使用时需注意监测患者的血容量状况，可与新型袢利尿剂合用减轻容量负荷。

体内醛固酮缺乏的治疗

无高血压及容量负荷过重的患者，可给予皮质激素如氟氢可的松。

如患者存在肾衰竭，透析治疗效果差，可进行肾移植手术。

本病目前尚不能治愈，但需要积极治疗改善症状。

部分患者经过对症治疗，一般不会影响自然寿命。

儿童肾小管酸中毒患者至少每3个月复查一次，明确疾病治疗效果和发展程度。

在药物治疗的基础上给予合理的饮食结构有助于儿童生长发育，维持正常的生活质量。

• 存在高钾血症时，限制摄入含钾过高的食物，比如新鲜蔬菜、水果、坚果。存在低钾血症时，则需要进食富含钾的食物。

• 注意补充优质蛋白，以富含必需氨基酸的肉类蛋白为主，防治营养不良，促进身体发育。

• 补充足够的热量，以满足儿童身体发育的要求。

患儿和家属正确认识自身疾病，避免过度的焦虑和担心，正确用药，防治疾病进展以及严重并发症发生。

用药

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患者正确服用，防止患儿漏服、少服或多服药物。

疾病教育

患儿家属需了解所患疾病不是短期内可以治愈的，需要通过长期的对症处理以及原发病治疗，需要长期坚持。

密切关注患者体征

一旦出现呕吐、呼吸深快、疲乏无力或其他不适，需及时就医。

适当运动

适当的户外运动可促进维生素D合成和吸收，防止出现佝偻病。

原发性儿童肾小管酸中毒是遗传性疾病，与基因突变有关系，目前尚无有效的预防方法。继发性肾小管酸中毒都是由其他疾病，早期发现并及时治疗原发病对于有助于预防肾小管酸中毒。

• 对于直系亲属存在原发性肾小管酸中毒的所有儿童，早期尿化验检查筛查。

• 对于存在自身免疫性疾病的儿童，早期尿化验检查筛查。

• 对于存在肾小管酸中毒类似症状的儿童，应该完善检查明确诊断。

• 合理膳食，三餐规律，根据离子紊乱情况合理调整饮食结构。

• 应在医生指导下服药，避免滥用肾毒性药物。

• 对于继发性肾小管酸中毒需要及时治疗原发病。