钩体败血症期

发热

急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热，部分病人为弛张热。热程约7天，亦可达10天。

头痛及肌肉酸痛

头痛明显，常为前额部。全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌及腰肌为明显。腓肠肌痛对本病的诊断有提示意义：腓肠肌痛第一病日即可出现，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，但应注意有时重型患者，如肺出血时，腓肠肌痛反而不明显。

乏力

全身乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。

结膜充血

发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血，但无分泌物、疼痛和畏光感。

浅表淋巴结肿大

多在病后第2天出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结群。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软、有压痛，但无红肿和化脓。

其他症状

如咽痛和充血、扁桃体肿大、软腭小出血点，恶心、呕吐、腹泻、肝脾轻度肿大等。

器官损伤期

流感伤寒型

无明显器官损害，是早期临床表现的继续，经治疗热退或自然缓解，病程一般5～10天。此型最多见。

肺出血型

在早期感染中毒表现的基础上，于病程3～4天开始，病情加重而出现不同程度的肺出血。

肺出血轻型

痰中带血或咯血，无呼吸循环障碍，及时、适当治疗较易痊愈。

肺弥漫性出血型

原称肺大出血型。一般无黄疸，是在渐进性变化的基础上突然恶化，是近年无黄疸型钩端螺旋体病的常见死因，其进展可分为三期。

• 先兆期，患者面色苍白，个别可显潮红；心慌、烦躁，呼吸、心率进行性增快；肺部呼吸音增粗，有散在而逐渐增多的干湿啰音，可有血痰或咯血。

• 出血期，若患者在先兆期未得到及时有效治疗，数小时内面色转为极度苍白或青灰，唇发绀；心慌、烦躁加重，有窒息和恐惧感；呼吸、心率显著加快，多数有不同程度的咯血。

• 垂危期，如病情未得到控制，可在1～3小时或稍长时间内迅速加剧，表现为极度烦躁，神志恍惚或昏迷；呼吸不规则，高度发绀；大量咯血，继而可在口鼻涌出不凝泡沫状血液，迅即窒息死亡。亦有病人咯血不多，而在进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液。

黄疸出血型

原称外耳病，于病程4～5天后出现黄疸、出血和肾损害。引起本型的病原体常为毒力强的黄疸出血群、澳洲群及秋季热群等。

肝损害

患者食欲减退、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高，黄疸于病程第10天左右达高峰。肝脏轻至中度肿大、触痛，部分病人有轻度脾大。重型者出现深度黄疸，如伴有肝性脑病、明显出血和肾衰竭，预后较差。

出血

常见为鼻出血，皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者有消化道大出血引致休克或死亡，少数患者在黄疸高峰期出现肺弥性出血而死亡。

肾脏损害

轻者仅少量蛋白尿、镜下血尿、少量白细胞和管型，重者出现肾衰竭，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型常见的死亡原因，占死亡病例的60%～70%。

肾衰竭型

各型钩端螺旋体病都可有不同程度肾损害的表现，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。

脑膜脑炎型

出现严重头痛、烦躁等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。仅表现为脑膜炎者预后较好；脑膜脑炎者往往病情重，预后较差。

恢复期或后发症期

后发热

热退后1~5天，再次出现发热，38℃左右，不需抗生素治疗，经1~3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关。

反应性脑膜炎

少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。

眼后发症

多见于波摩那群钩体感染，热退后1周至1月出现葡萄膜炎、虹膜睫状体炎，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。

闭塞性脑动脉炎

病后半月至5个月出现偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪，脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。

肺出血

钩端螺旋体病中肺出血往往发生于病程的第3天或第4天，咯血和休克是导致病情恶化或死亡的主要原因。

肝性脑病

钩端螺旋体病可出现黄疸、肝衰竭及脾大、出血等，严重者出现肝性脑病，也是致死原因之一。

消化道大出血

由于肝功能损害导致凝血功能障碍，易导致广泛性皮下出血、注射穿刺部位出血等，更有甚者出现消化道大出血。

反应性脑膜炎

出现严重头痛、烦躁等脑膜炎表现，但是通常预后良好。

肾衰竭

钩端螺旋体病中每型都可并发肾功能损害，严重者并发急性肾功能衰竭(ARF)，是死亡的主要原因之一。

钩端螺旋体病临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛，可造成多器官衰竭甚至死亡。一旦有疫区居住、旅游史，出现上述相关症状，应及时就诊，以免延误病情导致并发症的出现，甚至威胁生命安全。

• 出现高热、全身酸痛、乏力、结膜充血、腓肠肌疼痛等典型症状时。

• 疫区旅游、居住史，尤其接触疫水的人群，出现乏力、发热等类似感冒症状时。

钩端螺旋体病患者通常于感染科就诊。

• 现在有什么不舒服？持续多久了？

• 近期有无接触过被动物污染的水源？

• 是否饲养、屠宰家畜？

• 从事何种职业？(如野外工作、农民)

• 身边有无类似症状的人群？

血常规检查

血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。约2/3的病人尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数量下降。

血清学检查

显微凝集试验

简称显凝试验，抗体效价≥1/400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上，则有诊断意义，这是目前国内最常用的血清学诊断方法。

酶联免疫吸附试验

近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。

病原学检查

• 血培养，发病1周内抽血接种于柯氏培养基，28℃培养1~8周左右，阳性率20%~70%。由于培养时间长，对早期诊断帮助不大。

• 核酸检测研究显示聚合酶链反应，敏感、简便，快速检测全血、血清、脑脊液或尿液中的钩体DNA。适用于钩端螺旋体病发生血清转换前的早期诊断，但存在易于受到污染出现假阳性的问题。

流行病学资料

在流行地区、流行季节，易感者在近期(28天内)有接触疫水或接触病畜史，是诊断钩端螺旋体病的重要依据。

临床表现

急起发热、全身酸痛、乏力以及结膜充血、腓肠肌疼痛与压痛、淋巴结肿大触痛；或出现有明显内脏器官损害表现，即肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等均应考虑本病诊断。

实验室检查

特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。

根据不同的临床类型进行鉴别。

• 钩端螺旋体病黄疸出血型易误诊为黄疸型肝炎，但后者以纳差为主，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，而肌酸磷酸激酶不高，病毒性肝炎系列标志物和流行病学史可资鉴别。

• 钩端螺旋体病伤寒型易误诊为流行性感冒、上呼吸道感染，但伤寒型多数以全身症状为特征，起病急骤，畏寒、发热、头痛、全身肌痛并有鼻塞、咽痛、咳嗽等，而无黄疸和中枢神经系统症状，肺亦无明显病变，易误诊为流行性感冒、上呼吸道感染。但本病患者往往同时或随之出现肝、肾功能损害，半数有皮肤黏膜出血，不支持流感和上呼吸道感染。仔细调查流行病史有助于鉴别诊断。

• 钩端螺旋体病肺血型应与肺结核、支气管扩张、肺肿瘤鉴别。通过胸部X线或CT等检查加以区别。

• 钩端螺旋体病肾衰竭型与流行性出血热临床表现有相似之处，但后者通常有酒醉貌，无腓肠肌压痛，流行性出血热特异性抗体和病毒抗原检查有助于两者鉴别。

• 钩端螺旋体病脑膜脑炎型与乙脑都在夏秋季流行，但后者无全身酸痛、结膜充血和腓肠肌压痛，且乙脑抽搐、昏迷等脑部症状较钩端螺旋体病明显，尿常规、肝功能多正常。

“三早一就地”是钩端螺旋体病的治疗原则，早期应用有效的抗生素进行病原学治疗是本病治疗的关键，首选青霉素，但需注意赫氏反应。对于较重钩端螺旋体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西泮(又名安定)、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时2~4小时可重复一次。

• 病重患者，应绝对卧床休息，减少不必要的搬动。饮食以易消化、高热量为宜，并注意酌情适量补充液体和电解质。

• 高热给予物理降温，或酌情给予解热镇痛药。

• 加强病情观察与护理。

• 钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素、庆大霉素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等。其中以青霉素为治疗钩端螺旋体病首选药物，对青霉素过敏者，可选用其他有效抗菌药物。

• 对于产生赫氏反应的患者应尽快使用镇静剂，以及静脉滴注或静脉注射氢化可的松。

• 针对肺出血型，应及早加强镇静剂使用，给予足量的氢化可的松缓慢静脉注射，根据心率、心音情况，可给予强心药，如毛花苷丙。忌用升压药和慎用提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快、过多，以免加重出血。

• 葡萄膜炎患者可采用阿托品或新福林滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。

• 对于闭塞性脑动脉炎患者应大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。

该病一般无需手术治疗。

• 黄疸出血型需加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾功能衰竭，可参照急性肾功能衰竭治疗。

• 后发热、反应性脑膜炎：一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。

轻症患者多可治愈，病情严重、拖延治疗者可遗留长期眼部和神经系统后遗症，甚至死亡。

积极治疗多数患者不影响预期寿命，未接受治疗的有症状钩端螺旋体病的死亡率约2.2%，死亡率较高的人群包括：有黄疸(19.1%)、肾衰竭(12.1%)、大于60岁者(60%)。

钩端螺旋体病患者出院后注意休息，注意保护视力，如出现不适，应及时就诊，及时行钩端螺旋体疫苗接种。

钩端螺旋体病患者应补充足够的营养及液体，给予高热量、高维生素、低脂、适量蛋白、少渣易于消化的流质或半流质饮食，禁食粗糙及刺激性食物，以防加重胃肠道出血。鼓励患者多饮水，以利于毒物排泄及保证机体需要。

• 起病初期，因有不同程度的肝肾功能损害，建议给予清淡、易消化饮食，如米粉、白粥等全流或半流饮食，充分供应水分及多种维生素，以保持电解质平衡。

• 肝肾功能严重损害者应严格限制蛋白、钠盐及水分的摄入。

• 恢复期，对于消化功能好的患者，可适当增加营养，如瘦肉汤、鱼汤等。

钩端螺旋体病是一种流行较广的自然疫源性传染病，由于临床表现复杂多样，容易误诊，病死率高。严密观察病情变化，做好对症护理是降低病死率的关键。建议患者卧床休息，对重症患者尤其重要，各种操作应集中进行，减少不必要的检查，限制探访人员以免患者疲倦，加重病情。

• 患者治疗期间绝对卧床休息，减少体力消耗，恢复期也不宜过早活动。

• 烦躁患者必要时给予镇静药，使其安静。生活上给予患者全面照顾。

• 患者的排泄物和分泌物需用漂白粉溶液进行消毒。此外应注意环境卫生，做好房间消毒。

患者出院后需注意休息，加强营养。出院1个月内如有视物模糊，出院2~5个月内出现发音不清、肢体运动障碍等后发症，应及时就医。

用药过程中应注意赫氏反应，如突然出现寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，需高度重视，报告医生。

钩端螺旋体病为人畜共患的自然疫源性疾病，加强田间灭鼠、家畜(主要为猪)粪尿的管理为主要措施，避免与可能受污染的水接触。改善环境，搞好环境卫生和消毒，在进行与疫水接触的劳动时，尽量穿长衣、长裤，并扎好袖口、裤脚，防止皮肤破损，减少感染机会。对易感人群，预防接种及化学预防，可取得较高的保护率。

控制传染源

钩端螺旋体病为人畜共患的自然疫源性疾病，因而控制传染源难度较大。一般以加强田间灭鼠和家畜(主要为猪)粪尿管理为主要措施。

切断传播途径

• 注意环境卫生和消毒牲畜饲养场所、屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。

• 注意防护流行地区、流行季节，不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳，减少不必要的疫水接触。工作需要时可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。

保护易感人群

预防接种

在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗是一种灭活全菌疫苗。钩体菌苗在每年流行季节前半个月到1个月开始接种，前后注射2次，相隔半个月，当年保护率可达95%。

药物预防

对进入疫区短期工作的高危人群，或在未进行菌苗预防注射的地区，突发钩端螺旋体病流行时，作为应急预防措施，可口服多西环素，每周1次。