急性肾小管坏死是急性肾衰竭中常见的一种类型，约占75%~80%，是由各种原因而引起的肾缺血和肾毒性损害，导致肾功能急骤、进行性退减而出现的临床综合征，临床上可表现为少尿、恶心、呕吐、电解质紊乱以及尿毒症的症状，本病以对症治疗和预防并发症为治疗原则。

急性肾小管坏死可按照尿量分为两型：

少尿型

少尿型急性肾衰占大多数，少尿指尿量每日少于400ml。少尿型的病程分为三期，即少尿期、多尿期和功能恢复期。

非少尿型

该型是指患者进行性氮质血症期内24小时尿量超过400ml。

引起急性肾小管损伤的病因有很多，可大致分为两大类，一类为肾缺血以及再灌注损伤，另一类是肾毒性损害。

肾缺血以及再灌注损伤

肾脏缺血持续2小时以上会累及肾实质，出现肾小管上皮细胞的变性、坏死，缺血后血流恢复灌注会加重这些损伤。

肾毒性损害

某些药物、造影剂、重金属、蛇毒等理化因素，可导致肾小管上皮细胞坏死。

• 手术、创伤、烧伤等患者由于术后可能出现休克，引起缺血再灌注，诱发本病。

• 老年糖尿病、原有慢性肾脏病患者易出现肾脏损害，从而诱发此病。

本病尚无具体流行病学数据。

• 有肾病史患者。

• 高血压病病史患者。

• 有糖尿病病史患者。

• 年龄较大患者，年龄较大患者肾功能有所减退。

少尿期

尿量减少

可表现为少尿或无尿，可持续2～4周，平均10天左右，少尿超过4周提示有广泛的肾皮质坏死。少尿程度越严重或持续时间越长，患者肾功能恢复的时间越长，肾功能恢复的概率越小。

进行性血清尿素氮、肌酐升高

每日上升可达3.6～7.1mmol/L和44.2～88.1μmol/L，肾小球滤过率、肌酐清除率进行性下降。

水、电解质及酸碱平衡紊乱

• 水钠潴留：可出现全身水肿、高血压等，严重时出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等而危及生命。

• 高钾血症：是少尿期的重要死亡原因之一。

• 其他：低钙及高磷血症、低钠血症及低氯血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒。

尿液化验

尿蛋白多为+～++，肾小管性蛋白尿多见，尿比重低于1.010，尿渗透压低于350mOsm／(kg.H2O)，尿钠排泄分数>2%，尿自由水清除率趋于“零”或为正值。

急性尿毒症症状

• 感染：是最常见的并发症，以泌尿系感染发生率最高，其次为呼吸道感染及败血症等，预防性应用抗生素并不能减少感染的发生。

• 呼吸系统：肺部感染、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺梗塞等。

• 心血管系统各种心律失常、心力衰竭、高血压、低血压、心包炎，甚至心包填塞等。

• 消化系统：厌食、恶心、腹胀、消化道出血等。

• 神经系统：头痛、嗜睡、定向障碍、肌肉抽搐、昏迷以及癫痫样发作等。

• 血液系统：可有经度贫血，多为正细胞正色素性，伴大出血时贫血加重，常合并出血倾向如血小板减少及功能异常等。

多尿期

• 急性肾小管坏死患者尿量渐增至400ml以上时，提示进入多尿期。尿量逐日增多，在不用利尿剂的情况下，尿量>2000ml/d甚至更多，可持续1~3周，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。

• 尿量增多的初期仍然可有血清尿素氮、肌酐的升高以及出现高钾血症的可能，后期应注意低钾血症的发生。

恢复期

多尿期后随着肾小管上皮细胞再生、修复，尿量逐渐恢复正常，血清尿素氮、肌酐逐渐下降至正常范围，电解质及酸碱平衡紊乱基本纠正，肾功能明显恢复，但常遗留轻度肾小管功能障碍，约3~12个月内大部分患者肾小管功能逐渐恢复正常，少数可遗留永久性损害。

尿毒症

急性肾小管坏死发展至后期可造成尿毒症，出现纳差、恶心、呕吐、贫血等症状加重。

高钾血症

急性肾小管坏死发展后期，血清钾浓度高于5.5mmol/L时，可能会出现全身乏力、麻痹、心肌收缩功能失常等高钾血症症状。

充血性心力衰竭

急性肾小管坏死后会导致心功能下降，出现心悸、乏力、下肢水肿等一系列充血性心力衰竭的症状。

急性肾小管坏死可影响人体各个系统的正常运作，故对于此类患者需积极就医治疗，改善患者预后。

• 患者出现少尿、恶心、呕吐等症状时，可去肾内科门诊进行就诊和检查。

• 患者出现全身乏力、麻痹或下肢水肿等一系列症状时，应立即去内科就诊。

大多患者优先考虑去肾内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 现在一天尿量大概为多少？一天排尿几次？

• 目前都有什么症状？（如恶心、呕吐、腹泻等）

• 既往有无其他的病史？

• 有没有去过其他医院检查或者就诊？检查或者就诊结果如何？

血液检查

血清肌酐是目前临床上评价肾功能的最常用指标，血清肌酐平均每日升高>0.3~0.5mg/dL(26~44μmol/L)有诊断意义。

尿液检查

急性肾小管坏死患者的尿液检查对诊断及鉴别诊断甚为重要，少尿型每日尿量在900ml以下，非少尿型尿量可正常或增多，尿液呈酸性，尿比重低，尿沉渣可见不等的红细胞、白细胞和各种管型，如见到大多数粗大的上皮细胞管型更有诊断意义。

血气分析

主要了解有关酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症的情况，血pH、碱储备和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒，动脉血氧分压甚为重要，低于8Kpa，特别是吸氧不能纠正，应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸管道综合征，对危重病例动态检查血气分析很重要。

血电解质检查

少尿期与多尿期均应严密观察血电解质浓度，包括钾、钠、钙、镁、氯化物及磷浓度等，少尿期特别注意高血钾、低钙血症、高镁血症，多尿期应该注意高钾或低钾症，还有低氯血症以及低钾低氯性酸中毒等。

肾活检

一般来说，急性肾小管坏死患者的诊断无需进行肾脏活检，只有怀疑为原发性肾脏疾病而非缺血性或中毒相关性急性肾小管坏死时，才做肾活检，作为鉴别诊断手段并指导治疗。

影像学检查

可做肾血管造影、尿路超声，明确泌尿系统情况。

• 有肾缺血、中毒、感染等病史。

• 患者在数小时至数周内肾小球滤过率下降50%以上，血清尿素氮、肌酐迅速升高，或既往有慢性肾脏疾病的基础，肾小球滤过率较原水平下降15%以上。

• 排除肾前性、肾后性急性肾功能衰竭，以及慢性肾功能不全、肾小球疾病、肾血管病变和急性间质性肾炎等。

符合以上条件，急性肾小管坏死的诊断基本可以成立。但临床上也经常遇到许多急性肾功能衰竭的病例，病因诊断难以确立，此时需要详尽的询问病史、仔细查体以及完善实验室检查，必要时应进行肾活检。

急性肾小管坏死的治疗原则以对症治疗和预防、治疗并发症为主，包括支持治疗、药物治疗、营养治疗和透析治疗，同时应注意避免应用加重肾损害的药物，维持正常的血流动力学和肾灌流量也是急性肾小管坏死患者治疗成功的关键。

• 急性肾小管坏死的治疗缺乏特异性，可进行适当的支持治疗，所有的急性肾小管坏死患者都应卧床休息，能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主，酌情限制水分、钠盐和钾盐。

• 避免使用肾毒性药物，积极控制感染，合理使用抗生素。

• 严格控制入液量，同时给予大剂量袢利尿剂，如速尿。

• 积极处理代谢性酸中毒，及时、合理地补充碳酸氢钠，纠正酸中毒。严密监测血钾水平的变化，及时、积极纠正高钾血症。

• 如果患者合并感染，可给予抗生素，但不建议预防使用抗生素。

本病无手术治疗。

如果患者出现急性肺水肿、严重高钾血症(＞6.5mmol/L)、尿毒症脑病、严重代谢性酸中毒等情况，应当进行肾脏替代治疗，包括间断血液透析、连续肾替代治疗、腹膜透析等治疗方式。

急性肾小管坏死治愈率尚可，之后可转化为慢性肾功能不全。

急性肾小管坏死是肾内科的急重症，重症患者其死亡率高达50%，约有5%的患者可转为慢性肾功能不全，较难达到自然寿命。

急性肾小管坏死患者治疗结束后应定期复诊，遵医嘱行血液检查、尿液检查等。

急性肾小管坏死患者的护理以促进患者症状减轻并消退为主，合理、均衡地分配各种营养物质，合理控制总热量，忌食辛辣、温热食物，慎食肥甘油腻之品。

急性肾小管坏死患者宜食用容易消化且热量较高的食物，要控制蛋白质的摄入，减少钠、钾的摄入，如少食花椒、腌制食物等。患者宜多食含维C丰富的食物以及含锌的食物，如牡蛎、奶制品、花生等。

急性肾小管坏死患者要注意避免过度劳累，合理分配作息时间，保持心情的愉悦，按照医嘱进行服药，定期进行复诊。

• 了解药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

• 适当进行体育锻炼，保持心情的愉悦。

部分患者需要进行透析治疗，应遵医嘱按时进行透析，不可延迟。穿刺部位做好保护，不要穿太紧的衣服，穿刺侧的上肢不能提重物。

急性肾小管坏死预防极为重要。积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并去除，是预防急性肾损伤发生的关键。本病的高危因素包括既往有慢性肾脏病病史、糖尿病、高血压、肾病综合征、冠心病、周围血管疾病、存在绝对或相对有效血容量不足、同时存在多种肾损伤病因等。

• 糖尿病患者应提高自我管理的能力，做好血糖监测，制定合理的营养计划，形成良好的饮食习惯，控制总能量摄入。此外，针对肥胖患者需在医生指导下进行中等轻度的运动。

• 高血压患者应注意定期监测血压，遵医嘱按时服用降压药，低盐饮食，每日食盐摄入量需小于6g，合理作息，加强运动，戒烟戒酒。

• 既往有慢性肾脏病病史的患者应积极治疗原发病，延缓疾病进展，推荐优质、低蛋白饮食。患者必须摄入足量热卡，一般为30~35kcal/（kg·d)。其他营养素限制含磷食物的摄入(一般≤800mg/d，高磷血症者<500mg/d)，注意补充维生素及矿物质等。