甲状腺相关眼病又称为甲状腺相关免疫性眼眶病，病因至今尚未完全揭示清楚，是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，多见于30~60岁人群，双眼或者单眼发病，女性明显多于男性，在不同人群、病变的不同时期，可表现出甲状腺内分泌轴(甲状腺、垂体及下丘脑所分泌的内分泌素或其相互作用)的异常性眼病，并且具有相似的眼部病变。主要表现眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、复视、眼球运动障碍、视神经病变等。病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。是由于针对甲状腺组织、眼外肌以及眼眶脂肪的自身抗体引起的，以眼外肌肥大、眼眶脂肪以及软组织增生为主要特点。由于病变累及范围广泛，加上由此所致的继发病变，使该病的临床表现复杂和多样化。组织病理性的共同特征是早期的炎性细胞浸润、水肿所致明显的炎症反应，后期出现组织变性，纤维化所致的功能障碍。

甲状腺相关眼病按照累及的病变部位可以分为0~6级。

0级

无症状、无体征。

1级

只有体征、无症状。

2级

软组织受累。

3级

眼球突出。

4级

眼外肌受累。

5级

角膜受累。

6级

视神经受累、视力丧失。

甲状腺相关眼病的病因和发病机制至今尚未完全揭示清楚，但已得到公认甲状腺相关眼病是一种自身免疫或者器官免疫性疾病，并且与全身内分泌系统的功能状态密切相关。发病机制可能与体液免疫、细胞免疫、球后促甲状腺素受体的异常表达等因素关系密切，也与种族、遗传及生活方式相关。可见于任何年龄，中青年多见，伴有甲状腺功能亢进的女性多见。

甲状腺和眼眶组织的共同抗原学说

Grave's病是自身免疫性疾病，可以不同程度地累及甲状腺，眼部及皮肤。促甲状腺激素受体是甲状腺中重要的自身抗原之一，而促甲状腺激素受体抗体(TRAb)又是导致Grave's病的主要原因。眼外肌膜上的成纤维细胞，球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞膜上均有TSH-R的存在。有研究还发现Grave's眼病患者促甲状腺激素受体的mRNA水平与行眶减压术患者离体脂肪细胞促甲状腺激素受体表达的量及眼病活动度的评分成正比。

胰岛素样生长因子-1受体(IGF-1R)

Grave's病患者的IgG可以诱导甲状腺相关性眼病眶成纤维细胞表达IL-16和RANTES，而这些细胞因子在甲状腺相关性眼病患者的T细胞的趋化和活化上起到诱导作用，使得自身免疫反应可以持续进行；此外，Grave's 病的IgG还可以促进眶成纤维细胞透明质酸的合成，不仅可使透明质酸产生增加。亦释放出信号分子，刺激活性T细胞进人炎性区域浸润。IGF-1R介导了这一过程。Grave's 眼病患者循环中存在的IGF-1R自身抗体作用于成纤维细胞。使其分泌更多的透明质酸或是向脂肪细胞分化，参与Grave's眼病的发病过程。

遗传因素

Grave's眼病思者HLA单倍体以 B8 、 DR3多见，提示两者之间存在某种相关性。Grave's眼病患者与P1(成纤维细胞表达P血型抗原)血型有关，Grave's眼病患者中Pl阳性者较Grave's病无眼病者多见。

眼肌膜蛋白抗原

有两种眼肌膜蛋白抗原，G2s蛋白和黄素蛋白(Fp)也与Grave's眼病的发生有关。

环境因素

目前认为吸烟是发生 Grave's眼病的一个危险因素，83%Grave's眼病患者吸烟，吸烟者眼病程度较非吸烟者严重。烟草中的尼古丁或焦油可刺激成纤维细胞HLA-DR抗原产生过多的黏多糖，并可导致可溶性IL-1受体拮抗药( sIL-1RA)减少使IL-1 作用增强而引起Grave's眼病。

甲状腺相关眼病诱发因素与甲状腺炎、外伤、手术、辐射、肿瘤、妊娠期等相关，这些因素可能诱导自身免疫反应。

甲状腺相关眼病是常见病、多发病。在欧美占眼眶疾病的第二位，我国为第三位。甲状腺相关眼病约90%的患者伴有甲状腺机能亢进，其余患者可以表现甲状腺功能正常甚至低下。在甲状腺功能亢进的患者中，约60%~80%的患者出现眼病，但眼部表现与甲状腺功能不相关。甲状腺相关眼病在白人和亚洲人中，患病率相似，通常在30~60岁发病。女性比男性更常见，男女之比1：8。

30~60岁人群

女性明显多于男性，可能是雌激素对自身免疫反应的调节有关系。

吸烟者

吸烟引起眼眶静脉回流受阻和毛细血管塌陷，影响眼眶供氧。

眼睑征

是甲状腺相关眼病发病的重要体征，主要表现为睑裂开大，暴露部分巩膜称为眼睑退缩；眼球下转时上眼睑不能随之下落，称为上睑迟滞。

眼球突出

甲状腺相关眼病多为双眼同时眼球突出，但可以先后发病，早期多为轴性眼球突出，后期因为眼外肌纤维化、挛缩，使眼球突出固定在某一眼位而影响美观。伴有甲亢者眼球突出症状发展比较快。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显。

复视和眼球运动障碍

甲状腺相关眼病不可避免的影响眼外肌，早期水肿、炎症浸润，后期纤维化。多条眼外肌受累可以先后发病患者程度不同。复视可以表现多眼位复视，晚期复视恒定。眼外肌受累频率依次为下肌直、内直肌、上直肌、外直肌。直肌纤维化可以引起限制性眼外肌病变。

球结膜水肿

球结膜充血和血管迂曲扩张，多在水平肌止端处。严重的结膜水肿可以突出于睑裂以外，呈半透明或浑浊状，导致睑裂闭合不全而继发角膜病变。

视神经病变

国外报道有5%~10%的Grave's 眼病患者发生视神经病变，其中 30%可发生不可逆性的视功能丧失，以老年人、男性和吸烟者多见。原因是由于水肿肥厚的眶内组织和肌肉引起的眶内压升高，在眶尖部压迫视神经，引起视力下降和视野缺损(尤其是下方)。部分患者可出现眼压升高。

角膜病变

由于眼睑改变和严重的眼球突出导致睑裂闭合不全，而发生暴露性角膜炎，早期为角膜下方点状上皮脱落，重者出现角膜溃疡甚至穿孔，严重损害视功能。

结膜角膜病变，眼眶内软组织水肿，眼眶内压力增高，可以导致结膜充血水肿，严重的结膜突出于睑裂之外。伴有甲状腺机能亢进的患者尚有全身症状，如性情急躁、基础代谢率增高、脉搏加速、消瘦、食欲增加、手震颤等。

视神经病变

目前认为由于眼眶内水肿，眼眶压增高，对视神经压迫所致。表现患者视力减退、视野缩小、病理性暗点。眼底视盘水肿或者苍白，视网膜静脉迂曲扩张，视网膜水肿或者渗出。

暴露性角膜炎

甲状腺相关眼病可以因为眼睑闭合不全使结膜角膜暴露于外，导致角膜点状上皮脱落，严重的细菌感染出现角膜溃疡。

对于高危人群，要定期进行内分泌科或者眼科筛查。对于有疑似甲状腺相关眼病表现的患者更应该及时就诊以明确诊断，需要与多种眼眶疾病引起的眼球突出鉴别。

• 对于高危人群，定期内分泌科、眼科体检非常有必要，重视体检中的T3、T4等指标。无论是不是高危人群，一旦体检中出现T3、T4升高都需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现性情急躁、基础代谢率增高、脉搏加速、消瘦、食欲增加、手震颤等，眼睑征、眼球突出、复视眼球运动障碍等症状，高度怀疑甲状腺相关眼病时，应及时就医。

• 已经确诊甲状腺相关眼病的患者，若出现视神经病变，甚至视力丧失，应立即就医。

患者可到内分泌科或者眼科就诊。

• 是否检查过甲状腺的激素水平？

• 眼球突出是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、眼球运动障碍等)

• 是否有以下症状？(如视物模糊、视力下降甚至视力丧失等症状)

• 既往有无其他的病史？

裂隙灯显微镜、检眼镜

可见眼睑征、眼球突出、眼球运动障碍以及结膜角膜改变。检眼镜可以眼底有没有视乳头水肿、视网膜静脉迂曲扩张等改变。

眼B超检查

眼B超显示眼眶脂肪回声增强、眼外肌增粗。

眼眶CT检查

显示多条眼外肌梭形肥大、筛骨纸板受压所致的细腰瓶改变。

实验室检查

如吸碘率、甲状腺功能、T3抑制试验等检查异常提示甲状腺相关病变。

眼球突出的测量和眼球运动与复视像的检查

Hertel 突眼计可以测定突眼度，此仪器由两个棱柱组成，在一个杆上装有标尺。两个棱柱放在眶脊的侧面，用标尺测量从眶脊到前角膜的距离，其正常值的上限按照种族的不同存在差异(不同种族的突眼度正常上限：白种人18mm；亚洲人18~20mm；黑种人22mm。突眼度增加3～4mm为轻度受累；增加5~7mm为中度受累；增加8mm以上为重度受累)。

磁共振成像(MRI)检查

除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在TlWl呈中或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不敏感;T2WI如呈高信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。

根据典型的甲状腺相关眼病临床表现和影像学检查，诊断不难。

• 典型症状(眼睑征、眼球突出、眼球运动障碍以及结膜角膜病变、视神经病变等)加上吸碘率、血清T3T4、血清促甲状腺激素水平、T3抑制试验等实验室检查出现阳性结果，就可以明确诊断。

• 可伴有甲亢症状，性情急躁、基础代谢率增高、脉搏加速、消瘦、食欲增加、手震颤等。

特发性眼眶炎症

又称为炎性假瘤，明显的表现是炎症和占位效应。肌肉止点明显的充血、肥厚是其特征性改变。无眼睑退缩、上睑迟落等甲状腺相关眼病体征。实验室检查无血清T3、T4等异常。

眼眶肿瘤

眼球突出方向一般是固定，眼眶CT、B超检查有助于诊断。无眼睑退缩、上睑迟落等甲状腺相关眼病体征，实验室检查无血清T3、T4等异常。

上睑下垂

单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或向上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。

甲状腺相关眼病治疗包括全身治疗和眼部治疗。全身治疗主要是治疗甲状腺功能异常，应在内分泌科医生指导下进行。眼部治疗包括药物、放射治疗、手术治疗。由于甲状腺相关眼病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。临床中主要遵循早期和长期、治疗措施个体化等原则。

糖皮质激素类或者其他免疫抑制剂

具有抗炎和抗免疫作用，适用于疾病早期，以抑制炎症反应。静脉、口服、眼眶注射就可以作为给药方式。有糖皮质激素禁忌的抗炎使用其他免疫抑制剂，如环孢素。抗炎配合脱水剂利于减轻眼眶水肿，适用于炎症活动期患者。

肾上腺素能阻滞剂

硫酸胍乙啶眼液可产生化学性交感神经切除作用，缓解眼睑退缩。

肉毒杆菌素A

肉毒杆菌素A可应用于提上睑肌痉挛导致的上睑退缩和其他眼外肌痉挛导致的斜视，但治疗作用仅能维持数周至半年左右，需反复注射。

眼睑退缩矫正术

适合于眼睑退缩严重，睑裂过大，继发暴露性角膜炎或影响外观患者。

眼肌病的手术治疗

限制性眼外肌病是TAO最常见的临床表现之一，眼外肌的炎症、水肿和纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。

眼眶减压术

眼眶减压是治疗严重病例较有效的方法，适合于甲亢控制稳定、继发视神经病变需解除眶尖压力者，或严重眼球突出继发暴露性角膜炎者。

脂肪切除术

眼球突出程度较轻者，可切除眶内脂肪，尤其是肌锥内脂肪，达到缓解症状的目的。

适用于药物治疗无效或者有禁忌症的患者，适用于早期或者活动期的患者。为避免晶状体损伤，一般采取双颞侧照射。

肉毒杆菌素A可以治疗眼睑退缩，可以治疗恒定期的限制性眼外肌病患者，减轻复视症状。角膜暴露者可以考虑白天使用人工泪液，晚上涂眼膏或者配戴湿房镜。

甲状腺相关眼病为慢性疾病，目前不能彻底治愈，通过综合治疗会明显改善症状体征。

甲状腺相关眼病一般不会影响自然寿命。

甲状腺相关眼病炎症活动期治疗刚开始，至少每周复查一次；达到非活动期目标，病情稳定后，可3个月复查一次。非活动期手术患者，需要遵从医嘱定期眼科复查。

甲状腺相关眼病患者应注意膳食多样化，避免不规律进食、暴饮暴食。多吃水果、蔬菜，不吃辛辣刺激食品。

• 日常低盐饮食可以减轻眼眶水肿。不吃辛辣刺激食品，不吃肥甘厚腻食物，如生葱、大蒜、辣椒、动物内脏等。补充硒有利于缓解轻度非炎症性的眼眶疾病。

• 不吸烟不饮酒，尤其是吸烟必须戒除。

对于甲状腺相关眼病患者的护理，以促进症状改善为主，注意控制甲亢，还需避免手术患者发生感染。

• 了解糖皮质激素或者其他免疫抑制剂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

• 严格戒烟、控制甲状腺功能正常，避免病情加重，缩短疾病活动期时间。

定期到眼科通过检眼镜进行眼底检查，避免视神经病变发生发展。使用糖皮质激素药物治疗，注意根据病情调整药物剂量。

由于甲状腺相关眼病病因不完全明了，目前还没有特异而有效的预防方法。但建立良好的生活习惯对预防疾病发生或避免疾病进一步加重有益处。

对于甲状腺相关眼病高危人群，宜及早开始进行吸碘率、甲状腺功能、T3抑制试验等筛查。眼科体检需要每年1次。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。

• 合理膳食，三餐规律，清淡饮食，禁止吸烟。

• 睡眠时头高位，眼睑闭合不全引起的暴露性角膜炎，白天使用人工泪液滴眼液，晚上使用眼膏涂眼或者湿房镜。

• 避免接触大剂量辐射，适当锻炼，增强免疫力，减少感染的发生。