子宫颈肉瘤是一种少见的恶性程度较高的女性生殖道肿瘤。肉瘤为中胚叶肿瘤,可来自宫颈肌层、官颈管内膜间质、结缔组织、上皮或血管,也可为上述多种成分的混合性肿瘤。肉瘤多早期转移,预后较差。
分为原发性和继发性两种,原发性平滑肌肉瘤是指由具有平滑肌分化的细胞组成的恶性肿瘤,发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织。继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变,很少见。
来自子宫内膜间质细胞,可分为低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤。
葡萄状肉瘤(胚胎性横纹肌肉瘤)、软组织腺泡状肉瘤以及血管肉瘤等。
主要有癌肉瘤(恶性中胚叶混合瘤/恶性苗勒源性混合瘤)和腺肉瘤,其中子宫颈肉瘤以癌肉瘤最常见。腺肉瘤是指含有良性腺上皮成分及肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤。
子宫颈肉瘤发病原因不确切,可能与长期口服避孕药、高体重指数、社会经济地位、肿瘤相关基因、放疗等因素有关。
口服避孕药>15年,肉瘤发生的危险性增大,主要为平滑肌肉瘤。长期使用非避孕类雌激素也增加肉瘤发生的危险性,主要是苗勒管混合肉瘤。也有文献报道部分平滑肌肉瘤组织中存在雌、孕激素受体为雌激素依赖性肿瘤,血中雌激素水平也较正常对照组为高。
流行病学研究发现,高体重指数的妇女肉瘤的发生率增加,包括各种类型的子宫肉瘤,在这部分患者中雌激素水平增高。
平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的妇女,苗勒管混合肉瘤常见于社会经济地位较低的妇女。
32%~56%子宫颈肉瘤存在p53基因的突变,24%~32%检测出k-ras基因的突变,提示该病的发生与基因也有一定关系。
宫颈局部接受放疗后数10年,宫颈局部易发生肉瘤。
长期口服避孕药及接受大量雌激素治疗等,导致血中雌激素水平升高。
肥胖患者体内雄烯二酮在外周脂肪组织中转化,非蛋白结合的雌激素增加,且雌二醇的降解代谢下降,导致血中雌激素水平升高。
宫颈局部接受放疗后数十年易发生肉瘤。
子宫颈肉瘤发病率极低,占宫颈恶性肿瘤的0.5%,好发于中年妇女,常见发病年龄在50岁左右,绝经期前后妇女居多,主要包括来源于间叶的恶性肿瘤和来源于上皮与间叶的混合性恶性肿瘤。宫颈腺肉瘤是癌肉瘤的早期形式,其发病率低,仅占子宫肉瘤的8%,其中75%患者小于40岁。
子宫颈肉瘤好发于以下人群:
40~60岁妇女。
长期口服避孕药者。
高体重指数者。
社会经济地位较低者。
含有肿瘤相关基因者。
放疗史数十年者。
子宫颈肉瘤的临床表现无特异性,早期症状不明显,不少患者是在手术,包括宫颈肌瘤切除术及术后病理学检查时才发现。随着病情发展可出现阴道不规则流血,量多少不等。
绝经前病人以经量多、经期延长、阴道不规则出血为主;绝经后病人则表现为绝经后阴道流血。
肉瘤生长快,子宫可迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。
患者常诉下腹部包块迅速增大。
可呈浆液性、血性分泌物,若合并感染,可呈脓性或恶臭。
当肿块增大压迫膀胱或直肠,可表现为尿频、尿急和尿潴留,以及大便困难和里急后重。
晚期患者全身消瘦、贫血、低热或出现肺、脑转移相应症状。
该病一般不引起并发症,但中晚期病例盆腔肿块可浸润盆壁,合并感染,导致贫血、恶病质症状。
由于子宫颈肉瘤恶性度高且无特异的临床表现,故早发现、早诊断、早治疗十分重要,尤其是高危人群要定期体查。对于有疑似子宫肉瘤临床表现的患者,更应该及时就诊以明确诊断。
对于高危人群,定期体检非常有必要,尤其是妇科体查。
出现不规则阴道流血伴腹痛、宫颈增大,尤其是宫颈突然增大,阴道分泌物明显增多,应怀疑有宫颈肉瘤的可能,需要及时就医。
大多数患者优先考虑去妇科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如肺转移、脑转移等,可到相应科室就诊,如神经外科、胸外科、肿瘤科等。
阴道不规则流血有多久了?
目前都有什么症状?(如阴道分泌物异常、腹痛、腹部肿块等)
症状有没有加重?(如阴道流血量增加等)
既往有无其他的病史?
末次月经的时间或绝经年龄?
宫颈肉瘤可表现为子宫动脉充盈,并在瘤周围和中央区有新生血管形成,出现舒张血流,并有子宫动脉血流增加,在多普勒超声上表现高舒张血流和低阻抗,其平均RI较肌瘤明显下降。
可看见肿块呈鱼肉样改变,组织脆,伴出血、坏死。
诊刮是早期诊断子宫肉瘤的方法,但须注意组织切片检查阳性者可确诊,结果阴性者尚不能排除诊断。诊断性刮宫对子宫平滑肌肉瘤诊断性价值不大,阳性率低。另外,由于恶性中胚叶混合瘤有癌和肉瘤多种成分,而且因诊刮取材及镜检的局限性,有时术前也难以确诊,常误诊为宫颈腺癌,故可疑病例可重复取材。
可见宫颈明显增大,可呈结节状,实质偏软。如肉瘤从宫腔脱出阴道口和宫颈口时,检查时可发现紫红色肿块,表面充血,合并感染时可有脓性分泌物。
患者有阴道不规则出血、腹痛症状,腹部可触摸到包块,宫颈明显增大,可呈结节状。除临床症状和体征外,诊断主要依靠术中肉眼所见及有赖于冰冻切片检查。若肉眼观肿块呈鱼肉样改变,组织脆,伴有出血、坏死,应送冰冻切片检查以明确诊断。
宫颈肉瘤临床表现与宫颈癌相似,宫颈常破溃坏死,易与晚期溃疡型宫颈癌相混淆,需经宫颈活组织检查确诊,还应注意与宫颈腺癌相鉴别。
葡萄状肉瘤的葡萄样外观不明显时,易误为宫颈息肉。宫颈息肉多数小、色红、带蒂,需经宫颈活组织检查确诊。
临床症状相似,无色素的黑素瘤外观不易与宫颈肉瘤区别。黑素瘤特点为生长迅速,广泛转移,宫颈呈高低不平、突出斑块或呈溃疡肿块,最终需经活检才能与宫颈癌或宫颈肉瘤相鉴别。
以绝经后阴道流血为主要症状,好发于老年女性,子宫呈均匀增大或正常,诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。
子宫颈肉瘤目前尚无规范化的治疗方案,主张采用综合治疗,以手术治疗为主,放射治疗为辅,术前、术后行全身或腹腔内化疗。
主要是使用化学药物进行化疗,近年来多主张以多种药物联合应用,于术前应用1~2个疗程使瘤体缩小,有利于手术切除,术后辅助化疗目的多在于预防远处转移。对宫颈肉瘤有效的化疗药物包括多柔比星、环磷酰胺、异磷酰胺、长春新碱、放线菌素D、氟尿嘧啶、达卡巴嗪等。
Ⅰ期~Ⅱa期宫颈肉瘤应采用广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术加大网膜切除,但未作为常规。肿瘤较大的可在术前加用全盆腔放射治疗,使瘤体缩小,并通过纤维化阻塞血管床及淋巴床,有利于手术切除,减少医源性播散,提高存活率。
如肿瘤为局限于宫颈的癌肉瘤、平滑肌肉瘤,建议行全子宫+双附件切除术,术后可辅以化疗和(或)放疗。
早期葡萄状肉瘤建议行局部病灶切除术+联合化疗。研究表明,联合治疗后病灶局部复发率低,且化疗前后患者可恢复月经,对于年轻患者后期的生活质量相对较好。
放射治疗对子宫颈肉瘤的作用并不十分明确,大多数学者认为敏感性较低,但子宫内膜间质肉瘤相对较敏感。尽管如此,对以下几种情况可考虑放射治疗:对于大的肿瘤,术前放疗可提高手术切除率;术后再加盆腔照射对预防局部复发有一定效果;对手术不能切净的病灶可于术后加用放射治疗;对复发病灶局限于盆腔或腹腔者尽可能再次手术切除转移灶后加用放射治疗;对不宜手术者可单用放射治疗。
子宫颈肉瘤预后差,5年生存率20%~30%。其中癌肉瘤既有上皮性的恶性成分也有间质性的恶性成分,对化疗和放疗均不敏感,预后最差,子宫颈腺肉瘤的恶性程度低于癌肉瘤,预后较好。
子宫颈肉瘤难以彻底治愈,复发率高。
子宫颈肉瘤患者5年生存率20%~30%,具体存活时间要根据患者手术分期、患者体质决定。
子宫颈肉瘤病人出院后应定期复查,一般三个月复查一次,半年以后病情稳定可一年复诊一次。
子宫颈肉瘤患者应多饮水,禁食辛辣刺激性食物,以免加重对膀胱、直肠的刺激。同时戒烟限酒,坚持低盐低脂饮食,多吃新鲜水果和蔬菜,养成良好的进食习惯,定时定量,避免暴饮暴食。
超重者忌吃油炸、油煎食物,炒菜宜用植物油,少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。
限制饮酒、吸烟,忌食生冷寒凉以及辛辣刺激性食物。
忌食温热和含有性激素的食物。
子宫颈肉瘤患者注意充分休息,不要过度劳累,按时吃饭睡觉,适度运动,保持愉悦的心情,以免加重病情,遵从医嘱服药,不要随意停药。
保持会阴清洁,预防感染,应穿纯棉内裤,以减轻对皮肤的刺激。
保证充足的休息和足够的营养,保持心情舒畅、情绪稳定、适量运动,但避免劳累,以保持机体良好的免疫状态。
定期复查,如出现腹泻、血性黏液便、里急后重、尿频、尿痛等症状应及时来院复查诊治。
术后患者应注意观察切口的渗血、渗液情况,保持尿管及引流管通畅,遵医嘱按时用药,如出现恶心、呕吐、头晕等不良反应,及时告知医生,调整用药。
子宫颈肉瘤术后应注意有无切口出血,观察咳嗽、咳痰及体温变化情况,防止发生感染。按摩双下肢并鼓励早期活动,预防下肢静脉栓塞。
患者出院后,若需要进行进一步治疗,如放疗、化疗等,需要注意患者的心理健康,跟患者强调继续治疗的必要性和重要性,同时强调出院后注意营养、保持机体良好的免疫状态。
由于子宫颈肉瘤发病机制不明,目前还没有特异而有效的预防方法。但建立良好的生活习惯对预防疾病发生或避免疾病进一步加重有益处。
40~60岁妇女应定期体检,尤其是妇科检查。若出现阴道不规则流血、腹部包块或者阴道异常分泌物增多,应注意做阴道彩超、实验室检查等排除恶性肿瘤。
合理膳食,三餐规律,宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐。
经常运动,防止肥胖,可进行低强度、持续时间长的运动,包括慢跑、游泳等,每周至少5天,每天30分钟以上的中等量运动。
注意保持会阴清洁干燥,穿宽松、透气的内裤。
在医生指导下应用激素类药物,避免长期口服避孕药或雌激素。
中老年妇女应定期体检,尤其是妇科检查。
[1]谢幸,孔北华,段涛主编.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018.
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