新生儿ABO溶血病是新生儿溶血病中最常见的一种,主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型血的患儿。母体产生的IgG进人胎儿血循环后,与红细胞的相应抗原结合,在单核-吞噬细胞系统内被破坏,引起溶血。主要表现为黄疸、贫血、肝脾肿大等。经及时发现与治疗,该病几乎都可治愈,一般不会对患儿以后的健康造成影响。
新生儿ABO溶血病是一种被动免疫性疾病,主要病因是母婴血型不合。由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原,通过胎盘进人母体,刺激母体产生相应的血型抗体。不完全抗体(IgG)进人胎儿血循环后,与胎儿体内红细胞相应抗原结合,在单核-吞噬细胞系统内被破坏,引起溶血。好发于母亲O型而胎儿A型或B型血的情况中,无特殊诱发因素。
ABO溶血主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型血。
40%~50%的ABO溶血病发生在第一胎,其原因是O型母亲在第一胎妊娠前,已受到自然界A或B血型物质(某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等)的刺激,产生抗A或抗B抗体(IgG)。
在母子ABO血型不合中,仅1/5发生ABO溶血病。其原因为胎儿红细胞抗原性的强弱不同,导致抗体产生量的多少各异,除红细胞外,A或B抗原存在于许多其他组织,只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红细胞结合,其余的被组织或血浆中可溶性的A或B物质吸收。
新生儿ABO溶血病主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型的患儿,如母亲AB型或婴儿“O”型,则不发生ABO溶血病。新生儿ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%,其中40%~50%的ABO溶血病发生在第一胎。
O型血母亲的红细胞表面有抗A和抗B抗体。由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原,通过胎盘进人母体,刺激母体产生相应的血型抗体,当不完全抗体(IgG)进人胎儿血循环后,与红细胞的相应抗原结合,在单核-吞噬细胞系统内被破坏,引起溶血。
新生儿ABO溶血病一种与免疫相关的溶血性疾病,患儿常因病情的不同,伴有黄疸、贫血、肝脾肿大等临床表现,病情控制不佳还会出现胆红素脑病、心力衰竭和胆汁淤积综合征等并发症,病情严重者会造成神经系统损伤、永久性听力障碍等残疾。
新生儿ABO溶血病患儿黄疸多数在第2~3天出现,血清胆红素以未结合型为主。当溶血严重,造成胆汁淤积时,结合胆红素也可升高。
贫血程度不一,部分患儿因其抗体持续存在,也可于生后3~6周发生晚期贫血。
脾脏作为人体最大的免疫器官,会产生大量的免疫细胞,来清除患儿体内异常的不能被自身识别的红细胞,进而导致脾大。
胆红素脑病是新生儿溶血病的最严重并发症,早产儿更易发生,多于生后1周内发生,最早可于生后1~2日内出现神经症状,临床分为以下4期:
警告期嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱或消失、肌张力减低,持续12~24小时。
痉挛期肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、惊厥、常有发热,如不及时治疗,1/3~1/2患儿死亡,持续12~48小时。
恢复期吸吮力及对外界反应逐渐恢复,随后呼吸好转,肌张力恢复正常,此期持续约2周。
后遗症期常出现手足徐动症、高频听力障碍、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良及脑瘫等后遗症。
新生儿ABO溶血病可伴有严重的贫血,血容量代偿性增多,严重者出现心力衰竭。同时肝脾功能障碍,所致低蛋白血症,及继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高,患儿还可表现为水肿。
破坏的红细胞经代谢产生的大量胆红素,是胆汁的主要成分,大量胆红素超出肝脏的摄取和转化能力,导致胆汁淤积综合征。
新生儿ABO溶血病早发现、早诊断、早治疗对于控制血清胆红素、改善症状、预防并发症非常重要,尤其对于高危人群(如母婴血型不合的新生儿等),要及时进行溶血试验检查。对于有疑似新生儿ABO溶血病临床表现的患者,更应该及时就诊以明确诊断,并进行光疗和静脉滴注丙种球蛋白等综合治疗。
既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫,进行ABO血型检查非常有必要。一旦产前检查发现,孕妇血清中IgG抗A或抗B>1∶64,需要在医生的指导下进一步检查。
胎儿娩出后,若发现患儿出现进行性加重的黄疸等症状,高度怀疑新生儿ABO溶血病时,应及时就医。
已经确诊新生儿ABO溶血病的患儿,若见中枢神经系统功能障碍,应立即就医。
患者优先考虑去新生儿科或者小儿血液科就诊。
因为什么来就诊的?
黄疸从什么时候开始,是一过性还是进行性加重?
目前都有什么症状?(如贫血、水肿、肝脾肿大等)
是否有以下症状?(如呕吐、惊厥、发热、吮吸无力、嗜睡、反应低下等症状)
既往有无其他的病史?
检查母子ABO血型,证实有血型不合存在。
溶血时红细胞和血红蛋白减少,早期新生儿血红蛋白<145g/L可诊断为贫血,网织红细胞增高(>6%),血涂片有核红细胞增多(>10/100个白细胞)、球形红细胞增多。
血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。
呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定,血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量,可以反应胆红素生成的速度,因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。
即改良Coombs试验,是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,如有红细胞凝聚为阳性,表明红细胞已致敏。
通过加热,使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中,将与患儿相同血型的成人红细胞(ABO系统)加入释放液中致敏,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性。
在患儿血清中加人与其相同血型的成人红细胞(ABO系统)致敏,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO血型抗体,并可能与红细胞结合引起溶血。
凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫,均应进行ABO血型检查,不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B>1∶64,提示有可能发生ABO溶血病。
新生儿娩出后黄疸出现早,且进行性加重。
母子血型不合。
改良Coombs,可见红细胞凝聚。
抗体释放试验,患儿血中致敏红细胞的血型抗体其母亲红细胞同时加入释放液中致敏,再加入抗人球蛋白血清,可见红细胞凝聚。
以上有一项阳性者即可确诊。
头颅MRI,急性期基底神经节苍白球T1W1高信号,数周后可转变为T2W1高信号。
脑干听觉诱发电位,可见各波潜伏期延长,甚至听力丧失。
先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿,但无病理性黄疸和肝脾大。
双胞胎的胎-胎间输血或胎-母间输血,可引起新生儿贫血,但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。
生理性黄疸期如存在喂养减少、排便延迟、头颅血肿、红细胞增多等情况时,也可出现过高的胆红素血症,甚至需要治疗干预。当ABO溶血病仅表现为病理性黄疸时,应注意鉴别。血型不合及溶血试验在鉴别中有重要意义。
新生儿ABO溶血病需要积极对症支持治疗,密切监测患儿生命体征,注意防治低血糖、低血钙、水肿、电解质紊乱。及时进行光疗,静脉滴注丙种球蛋白、碳酸氢钠、苯巴比妥等综合治疗,纠正溶血与贫血症状,同时严密监测血清胆红素,有效控制病情。必要时还可进行换血治疗。本病治疗周期一般在7~14天。
密切监测患儿生命体征,防止低血糖、低血钙、低体温、缺氧、电解质紊乱等。
合并症的治疗,如合并有水肿、心力衰竭、胆汁淤积综合征等,应同时治疗。
当血清胆红素接近需换血的水平,且血白蛋白水平<25g/L,可输血浆,以增加其与未结合胆红素的联结,减少胆红素脑病的发生。
应用5%碳酸氢钠提高血pH,纠正代谢性酸中毒,以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
苯巴比妥等,能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。
可阻断网状内皮系统Fe受体,抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞,早期应用临床效果较好,必要时可重复应用。
口服肠道益生菌,改变肠道内环境,减少肝肠循环,对减轻黄疸有一定的辅助治疗作用。
本病一般无需手术治疗。
羊水中胆红素明显增高,且卵磷脂与鞘磷脂(L/S)之比大于2,可考虑提前分娩,以免进一步发展为胎儿水肿或死胎。
孕妇血中Rh抗体1:64时应考虑血浆置换术,以清除Rh血型抗体。
胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L,而肺未成熟者可行宫内输血。
孕妇分娩前1~2周口服苯巴比妥,以诱导胎儿葡萄糖醛酸酶的产生。
简称光疗,是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法,当达到光疗标准时即可进行。可出现发热、腹泻和皮疹等不良反应,但多不严重,可继续光疗,或在暂停光疗后可自行缓解。当血清结合胆红素>68umol/L(4mg/dl),且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,此时应停止光疗,青铜症可自行消退。
严重的ABO溶血病还可进行换血治疗。经治疗,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞,减轻溶血。换出血中大量胆红素,防止发生胆红素脑病,同时纠正贫血、改善携氧,防止心力衰竭。换血量一般为患儿血量的2倍(约150~180ml/kg),大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。一般选用脐静脉,或其他较大静脉进行换血,也可选用脐动静脉进行同步换血。
经过及时发现与有效规范的治疗,本病几乎都可治愈,能够减轻或消除黄疸、贫血症状,维持正常的生活质量。部分患儿可遗留神经系统后遗症,甚至发生新生儿死亡,需长期随诊,密切观察。
本病一般能治愈,不会对患儿以后的健康造成影响。部分患儿严重时,可引起新生儿死亡或神经系统后遗症,对其生长发育造成严重的损伤。
经过正规治疗,可以有效缓解症状,一般不会影响自然寿命。若不接受正规治疗,可引起不同程度的黄疸、贫血、胆红素脑病、心力衰竭、神经功能损害,甚至引起新生儿死亡。
新生儿ABO溶血病治疗结束后,应长期追踪治疗,监测其血胆红素水平、抗体,及头颅MRI,判断患儿恢复情况并指导预后。
新生儿ABO溶血病患者的护理,主要是促进患儿症状减轻并消退。患儿通常无特殊饮食调理,合理母乳喂养,适量喝水即可。患儿母亲应合理、均衡分配各种营养物质,忌食辛辣、油腻食物。
患儿年龄太小,饮食调理主要体现在母乳喂养。当患儿母亲无特殊情况时,应坚持母乳喂养。同时,可在医生指导下,多给患儿喝水,以促进胆红素代谢。
患儿母亲应注意忌辛辣、油腻食品,增加营养,宜食富含优质蛋白质类食品、蔬菜、水果,营养均衡。
患儿通常无特殊饮食调理,合理母乳喂养,适量喝水,严格遵医嘱给予患儿药物及光照治疗,防止发生胆红素脑病等严重并发症。
患儿父母应了解各类治疗溶血病药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,严格遵医嘱给予患儿液体及药物,注意观察患儿恢复情况。
合理母乳喂养,保证奶量摄入,密切关注患儿营养情况和生长发育情况。
观察患儿大小便情况,如大小便量、次数、颜色等。
注意患儿保暖,维持体温正常,保证充足睡眠。
对于新生儿ABO溶血病患儿,应密切监测其血胆红素水平、抗体,及头颅MRI,判断患儿恢复情况并指导预后。
孕妇进行产前检查是十分有必要的,可以有效预防新生儿溶血病。凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫,均应进行ABO血型检查。若胎儿可能存在溶血病,应提前进行医学处理、治疗,以此在最大程度上降低溶血病的出现概率,减轻对孕妇及胎儿的损伤程度。
孕妇应按时产前检查,进行红细胞不规则抗体的筛选、抗体效价测定。若孕妇为O型血,则配偶需要行A、B、AB型血特异性抗体检查,阳性提示已被致敏,当ABO血型不合抗体效价在1∶512之上,则代表病情严重,需及时发现并治疗。
夫妻血型不合时,孕期要反复检测孕妇的IgG抗体效价,同时对IgG效价高者需动态监测,必要时可通过胎监和B超一起辅助检查,发现问题者可早期治疗,如血浆置换,静脉注射免疫球蛋白,配合一些中药治疗,以降低新生儿溶血病的发生率。
宝宝出生后按时体检,密切监测其血胆红素水平、抗体,及头颅MRI,判断患儿恢复情况并指导预后。
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