重症登革热是登革热的一种严重类型，临床特征主要为严重出血、血浆渗漏及器官损伤。重症登革热发病机制非常复杂，如异型登革病毒二次感染、心血管疾病、中风、糖尿病、慢性呼吸道疾病及肾病均是其高危因素。因目前登革热尚无特效治疗药物，早期识别是降低病死率的关键。

重症登革热的发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为与病毒因素、抗体依赖性感染增强现象等有关，异型登革病毒二次感染患者、伴有基础疾病者、婴幼儿、老人及孕妇、严重营养不良者等是其好发人群。

病毒因素

登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体后，先在单核-巨噬细胞系统增殖，达一定数量后即进入血液循环，形成第一次病毒血症。继而病毒再侵入单核-巨噬细胞和淋巴组织中，复制后再次释放人血液，形成第二次病毒血症。登革病毒与血液中已存在的抗登革病毒抗体结合形成免疫复合物，并激活补体系统，引起血管通透性增加、血浆外渗，血液浓缩。同时病毒可抑制骨髓，使血小板和白细胞减少，发生出血倾向。

抗体依赖增强作用

机体感染登革病毒后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘获得抗体，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，故称为促进性抗体。它可促进登革病毒与单核细胞或巨噬细胞表面的Fc受体结合，使这些细胞释放活性因子，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。

感染病毒的毒力变异

不少初次感染的患者也出现重症登革热临床经过，患者的血清反应也属初次感染类型，且儿童占多数，这提示登革病毒有可能通过变异产生毒力更强的病毒株，从而引起重症登革热的发生。

病毒毒力变异

初次感染的患者有可能通过变异产生毒力更强的病毒株，从而引起重症登革热的发生。

免疫异常

免疫细胞本身可释放一系列细胞因子，造成细胞因子风暴，加重免疫病理损伤，出现感染加重、休克、循环衰竭和出血等表现。

重症登革热约占登革热病例的1%~5%，在常年流行地区，如南美洲及东南亚等地，重症登革热主要发生于儿童及婴幼儿；在新流行区，如中国台湾及中国大陆等地，重症登革热主要发生于成人，以输入性病例为主，此外，受影响的省份也在不断扩大，从1990—2000年的平均每年3个省份增加到2001—2014年的每年14.5个省份。2005—2014年，几乎每月都有输入登革热的病例报道，影响28个省份(90.3%)，而99.8%的本地病例则发生在7—11月，且有本地病例上报的地区已经从南部沿海省份(如广东、福建)和毗邻东南亚的省份(如云南)扩展到了中部省份地区(如河南)。2009—2014年登革热的4个血清型都有被检测到。

该病主要经埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播，传播媒介主要包括埃及伊蚊和白蚊伊蚊。雌蚊吸取带病毒患者的血液，经8~12天的潜伏期后，再将病毒传染给健康人。埃及伊蚊是传播能力最强的媒介，主要分布在东南亚、美洲、非洲等热带地区，在我国则主要分布于广东省、云南省、海南省等地区；白蚊伊蚊主要分布在亚洲、美洲和太平洋岛屿，在我国则主要分布在广东省、福建省和浙江等地区。

异型病毒二次感染患者

再次感染异型病毒时，体内增强性抗体活性强，可促进病毒在单核-巨噬细胞中大量复制，出现抗体依赖的增强感染作用，导致重症登革热。

伴有基础疾病者

伴有基础疾病者如哮喘、糖尿病、高血压、心脏病、肝硬化等，其机体免疫力下降，导致病毒大量复制，造成重症登革热。

婴幼儿、老人及孕妇

婴幼儿免疫功能不成熟，老人免疫功能衰退，孕妇免疫力会降低，免疫力低导致抗感染免疫能力下降。

严重营养不良

严重营养不良患者的机体抵抗力下降，易患各种感染。

严重出血

严重出血是重症登革热与普通登革热主要区别之一，主要诱因包括肝、肾功能不全，退热药物使用，胃管、尿管插入，静脉穿刺及肌肉注射等。严重出血多发生在重症登革热的极期，可表现为皮下血肿，消化道、呼吸道、泌尿道、阴道及颅内出血。其中，以皮下血肿多见，常因肌肉注射或深部动静脉穿刺诱发，多发生于躯干及四肢，严重者可诱发失血性休克；消化道出血病例常伴有消化性溃疡病史，上、下消化道均可出血；颅内出血多为自发性，患者预后较差。

严重血浆渗漏

血浆渗漏主要发生于重症登革热极期，初期患者并无不适，但B超或CT检查可见胆囊壁增厚，少量腹腔或胸腔积液，严重时可见腹腔、胸腔、盆腔、心包等多个浆膜腔积液及球结膜水肿。实验室检查可见低蛋白血症，儿童患者多出现红细胞压积增高等。若治疗不及时，可发生休克或肺水肿。

休克

重症登革热合并的休克多为低血容量性休克，因血浆渗漏严重，造成有效血容量不足而诱发。并发症常出现在极期（病程的4~5天)。前驱期常有预警指征，休克前期血压尚正常，心率增快，代偿期患者舒张压升高，脉压差减少，并出现皮肤湿冷、脉搏细速等表现。若未得到及时治疗将进展为失代偿性休克，出现血压测不出，代谢性酸中毒，多器官功能障碍，弥漫性血管内凝血等症状体征。顽固性休克多为严重出血所致，儿童易出现登革休克综合征，但成人登革休克综合征的病死率明显高于儿童。

发热

起病大多突然，体温迅速达39℃以上，一般持续2~7日，热型多不规则，部分病例于第3~5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热或者鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发病时伴有头痛、背痛和肌肉关节疼痛，眼眶痛、眼球后痛等全身症状。可有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、食欲差、腹泻和便秘等消化道症状。颜面和眼结膜充血，颈及上胸部皮肤潮红，发热期可出现相对缓脉。

皮疹

发病后2~5日出现，初见掌心、脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分患者见于面部，可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹，稍有刺痒,也有在发热最后1日或在热退后，于脚、腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小瘀斑，1~3日内消退，短暂遗留棕色斑，一般与体温同时消退。

严重肝损伤

重症登革热患者可并发严重肝损伤，甚至急性肝衰竭，该并发症罕见，多在病程第2周发生，病死率高。临床表现为持续发热、黄疸、肝肿大、出血倾向、血清转氨酶明显增高、血氨增高、进行性血小板下降、凝血酶原时间>15秒、活化部分凝血活酶时间延长等。重症登革热合并肝衰竭还可并发弥散性血管内凝血、感染、肾损伤、脑水肿及肺功能不全等。患者出现肝肿大、黄疸及转氨酶明显升高提示可能会并发急性肝衰竭。早期诊断及干预是减少该并发症的关键。

急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭在重症登革热患者中较为军见，主要表现为咳嗽、气促、低氧血症，可进展为急性呼吸窘迫综合征，部分患者还可出现咯血等肺出血表现。影像学检査多见有胸腔积液，部分有间质性肺炎，少数有渗出灶。登革热合并脓毒症或上消化道出血是急性呼吸窘迫综合征的主要诱因，急性呼吸衰竭是重症登革热患者死亡的高危因素之ー。

急性心脏损伤

心脏损伤在重症登革热患者中并不军见，发生率达13%。临床类型多样，如心律失常、低血压、窦性心动过速、心肌炎、心功能不全或休克等。临床表现为乏力、胸痛、心悸等症状，体征可出现心动过缓、低血压、肺水肿或心源性休克。心电图检查可出现各型心律失常，如传导阻滞异位心律、心动过缓或心动过速等，还可出现T波改变或电压改变等，心脏彩超可见左心室射血分数下降、心室扩大、心包积液等表现，心肌酶检查可见肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、B型尿钠肽等指标异常。登革热病毒所致急性心肌炎为自限性，多数能自愈，急性心功能衰竭多由于治疗过程中补液过量所致，也可因严重心肌炎而诱发。

急性肾功能不全

急性肾功能不全在重症登革热患者中较常见，发生率约为10%~20%，主要诱因有高热，严重消化道症状导致摄入不足或严重血浆渗漏导致有效血容量不足，休克低血压所致组织缺氧、溶血。该并发症多为自限性，大部分患者可痊愈。少数可进展为急性肾功能衰竭，发生率约为2%~5%，多见于登革休克综合征患者，一旦发生，病死率高，高龄、男性、慢性肾病、消化道出血、低蛋白血症等是它的高危因素。

脑病

脑病在重症登革热患者中较少见，临床类型包括脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑出血及代谢性脑病等，发生率约为5.4%~21.0%，诱因包括休克、合并肝衰竭、多器官功能衰竭、代谢性酸中毒等，临床表现为头痛、眩晕、呕吐、神志异常、抽搐、感觉异常、失语、意识障碍、肢体轻瘫、脑膜刺激征阳性等，脑脊液检査多正常，该并发症病死率较高。

有登革热流行区的居住史或近期旅游史，突然起病，出现高热、全身疼痛等，怀疑是登革热患者时，应及时就诊感染科。通过血生化检查、血清学检测、病毒分离等，结合临床以表现明确诊断，但要注意重症登革热要与肾综合征出血热、钩端螺旋体病等相鉴别。

• 凡在流行区或到过流行区，在流行季节突然起病，有高热、全身疼痛、明显乏力、皮疹、出血、淋巴结肿大等症状者，怀疑是登革热患者，应及时就医。

• 在发病过程中出现腹部疼痛、腹部压痛、持续性呕吐、黏膜出血等症状时，可能会出现重症登革热时，应立即就医。

• 在登革热发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷、脉速、昏睡或烦躁，甚至休克，高度怀疑是重症登革热时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去感染科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如休克、严重出血、严重脏器损伤等，可请多科室会诊。

• 最近体温如何，最高温度达到多少？

• 高热和头痛是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如全身疼痛、明显乏力、皮疹、出血等)

• 是否有在登革热流行区的居住史或近期旅游史？

• 既往有无其他的病史？

一般常规检查

登革热患者的白细胞总数有明显减少，中性粒细胞也可减少，并有明显核左移现象，可见少量异常淋巴细胞，血小板减少。重症登革热患者的白细胞总数正常或增多，一般在10×10^9/L以上，高者可达(20~40)×10^9/L。血小板减少，50%轻型病例和90%的休克病例血小板<100×10^9/L，最低可在10×10^9/L以下。尿检可有少量蛋白、红细胞、白细胞或管型。

血生化检查

超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ和X减少。

血清学检测

可采集急性期及恢复期血液标本送检。初次感染患者，发病后3~5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2~3个月；发病1周后可检出lgG抗体，lgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性1gG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的lgM/lgG抗体比值进行综合判断。

病原学检测

急性期可应用登革热病毒核酸检测进行早期诊断，有条件的可进行病毒分离。

反转录聚合酶链反应

检测急性期血清，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴定。

病毒分离

将急性期患者血清接种于乳鼠脑内或C6/36细胞系可分离病毒，以06/36细胞系常用，其分离阳性率为20%~65%。

影像学检查

CT或胸片可发现一侧或双侧胸腔积液，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和磁共振可发现脑水肿、颇内出血、皮下组织渗出等。

本病诊断的依据是典型的临床表现和相应的检查可以确诊：

• 有典型登革热临床表现，多器官较大量出血，肝大，具备其中2~3项，同时血小板在100x10^9/L以下，血细胞容积増加20%以上者，为重症登革热。同时伴有休克者，为登革休克综合征。

• 患者如果来自登革热疫区，发热2~7天后伴随以下症状，需考虑重症登革热：有血浆渗漏证据，如血细胞比容增高或进行性升高、出现胸腔积液和腹水、循环障碍或休克；严重出血；神志意识改变(昏睡、烦躁不安、昏迷、惊厥)；严重胃肠道症状(持续呕吐、腹痛、黄疸)；严重脏器受损(急性肝肾衰竭、脑病或脑炎、心肌病)。

肾综合征出血热

本病系由汉坦病毒所致的急性自然疫源性疾病。主要表现为发热、中毒症状、充血、出血、休克、少尿、高血容量综合征。化验可见外周血白细胞总数明显升高，多为10~30x10^9/L，中性粒细胞百分率升高，血小板计数减低，异常淋巴细胞比值增高。尿蛋白多为(++~+++)。查汉坦病毒1gM抗体阳性有助于确定诊断。

钩端螺旋体病

简称钩体病，系由各种不同型别的致病性钩端螺旋体所致的急性全身性感染病。临床表现轻重不一，典型者表现为早期的钩体败血症，中期的各重要器官损害及功能紊乱及病程后期的各种变态反应性后发症。重症患者可发生严重肝肾衰竭及肺弥漫性出血，常危及患者生命。皮疹、皮肤瘀点较少见，腓肠肌痛、眼结膜下出血多见，早期即有肾损害。钩端螺旋体病病前有疫水接触史。腓肠肌压痛较明显。血清中可检出抗钩端螺旋体的lgG、lgM抗体。钩体培养分离仍为最具诊断价值的检测项目。

流行性脑脊髓膜炎

本病系由脑膜炎球菌所致的一种化脓性脑膜炎，主要经飞沫传播，儿童普遍易感。多于冬春季节发病，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。流脑潜伏期1~7日，多数2~3日。血常规化验可见白细胞总数及中性粒细胞增加。在暴发型患者，白细胞升高可呈类白血病反应。随着皮肤瘀点增加，血小板常进行性降低。脑脊液压力明显升高，外观呈米汤样或脓样，白细胞计数常达1000x10^9/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白质显著增高，糖及氯化物减少。从带菌者的鼻咽部、患者血液、脑脊液及皮肤瘀点处，均可检出脑膜炎球菌，但应在用抗菌药物之前进行。

登革热尚无特效抗病毒治疗药物，因此及时发现重症病例，合理综合治疗是该病救治成功的关键；重症登革热患者应加强监测，及早给予对症支持治疗。对出现严重血浆渗漏、休克、严重出血或其他重要脏器功能障碍者，应积极采取补液、抗休克、出血的治疗。

急性期应卧床休息，流质或半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。监测神志、生命体征、尿量、血小板、HCT变化等。加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持粪便通畅。还应进行电解质的动态监测。

对乙酰氨基酚

高热患者以物理降温为主，必要时可予对乙酰氨基酚，但至少间隔6小时以上，但不宜给予阿司匹林(乙酰水杨酸)、布洛芬或其他非甾体类抗炎药。因此类药物易加重胃炎和出血，也因大量出汗，加重血液浓缩及诱发休克，对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者可诱发溶血，阿司匹林可诱发雷氏综合征。

肾上腺皮质激素

高热不退和中毒症状严重者，可短期适量使用肾上腺皮质激素或加用亚冬眠疗法，也可酌情静脉输液，但需注意防止脑水肿、肺水肿及充血性心力衰竭。另外，静脉滴注肾上腺皮质激素也可减轻中毒症状和改善休克。

甘露醇

脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，同时静脉滴注地塞米松，亦可静脉滴注低分子右旋糖酐及呋塞米或与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应及时使用人工呼吸器。

安络血、止血敏

有出血倾向者，可选用安络血、止血敏、维生素C及K等一般止血药物；出血量大时，可输新鲜全血或血小板.

奥美拉唑

上消化道出血者，可用奥美拉唑等，严重者可用冰盐水或去甲肾上腺素稀释后灌胃或内镜直视下止血。

本病无需手术治疗。

补液治疗

重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，滲出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5m/(kg/h)的前提下，应尽量减少静脉补液量。

抗休克治疗

出现体克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的体克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

出血的治疗

• 出血部位明确者，如严重鼻出血给予局部止血；胃肠道出血者给予制酸药；尽量避免插胃管、尿管等侵人性诊断及治疗。

• 严重出血者，根据病情及时输注红细胞。

• 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。

重症登革热能治愈，但登革热尚无特效抗病毒治疗药物，因此，及时发现重症病例，合理综合治疗是该病救治成功的关键。

重症登革热患者及时发现，合理综合治疗，病情控制良好，一般不会影响自然寿命，如果延误治疗，造成重症登革热合并出血、休克、器官损害甚至多器官功能障碍综合征，预后不良，可危及生命。

患者需要遵医嘱复查，出院后1~2周和1个月复查血常规、尿常规、血清学、血生化等。

重症登革热患者的饮食以清淡、富含营养的流质半流质饮食为主，对于出汗较多的患者，应适当多次少量喝水或者以补液盐口服。

• 建议多喝水来弥补流汘和呕吐流失的水分，或饮用补液盐以补充电解质、矿物质和其他脱水失去的营养，如含钾量高的果汁。

• 能进食后要注意优质蛋白质的补充。

• 避免辛辣、油膩和太咸的食物。

重症登革热患者多为伴有基础疾病的老年人，而并发严重出血、休克是最常见的死亡原因，优质护理降低登革热的并发症和死亡率具有重要的意义，如严密观察病情、用药指导、病房环境管理、对症护理等。

用药

及时正确地遵医嘱用药目前，针对重症登革热没有特效药，治疗时使用地塞米松、血小板、白蛋白、丙种球蛋白等药物对症支持治疗，注意观察疗效及药物不良反应。

清洁卫生

进行皮肤护理、口腔护理等，更换床上用品，若发现床上用品有污渍时，应及时清理、更换。

心理管理

多进行沟通交流，避免出现烦躁、抑郁等不良情绪。

• 密切监测患者呼吸、脉搏、体温及血压等生命体征的变化情况，并每隔2小时记录1次。若患者的生命体征出现异常情况时，需及时告知医师，并协助其对患者进行对症处理。

• 若患者的各项生命体征在短期内变化较大，可使用多功能心电监护仪对其生命体征进行动态监测，并重点监测其瞳孔、意识的变化情况。

• 若发现患者出现体温升高的情况，家属应为其使用物理方法进行降温。禁止为患者使用乙醇、安乃近等进行降温，以避免其发生出血。

• 若发现患者出现皮肤出血的情况，家属应立即对其出血部位进行止血处理，为其更换带血的衣物，并协助其调整体位。

• 若发现患者出现肺出血的情况，应密切监测其肺功能的各项指标。对于呼吸困难、咳血的患者，家属应协助其调整体位，以避免其发生窒息。

• 若发现患者出现消化道出血的情况，应密切观察其呕血、便血的颜色、性状和量，同时叮嘱患者不要食用刺激性的食物，以避免刺激其消化道。

对于在夏秋雨季有登革热流行区的居住史，或近期旅游史的人群可主动去医院感染科进行早期筛查，同时注意防蚊灭蚊，提高自我保护意识，积极预防登革热的发生。

对于在夏秋雨季有登革热流行区的居住史或近期旅游史的人群可主动去医院感染科检查，进行血清学检测、病毒分离及影像学检查，筛查有无轻型和隐性感染者。登革热为潜伏期3~14天，平均7天，有疫区居住旅行史的人群可以在回来后的2周内做1~2次筛查。

• 防蚊灭蚊是预防本病的根本措施，应改善卫生环境，消灭伊蚊孳生地。喷酒杀蚊剂消灭成蚊。在居住地方的门上、窗上安装防蚊设备悬挂蚊帐，使用电蚊香进行驱蚊。在卫生间、洗漱间等易滋生蚊虫的地方喷洒灭蚊剂进行驱蚁。对房内及周围易积水的卫生死角进行清理。使用空气净化设备对住房环境进行空气净化。

• 提高自我保护意识，在流行区流行季节尽量减少集会，少去人口密集的地方，加强个人防护，防止伊蚊叮咬传播。