真菌性心包炎是由于真菌感染引起心包脏层和壁层急性炎症性纤维化反应，临床上常出现典型的胸痛、呼吸困难、心包摩擦音和特异性心电图表现等。我国真菌性心包炎较少见，免疫力低下和大量使用广谱抗生素为诱发因素，真菌性心包炎的患者大部分以抗真菌治疗为主，本病预后较好。

组织胞浆菌性心包炎

该病好发于具有免疫能力的青年男性，感染常局限于邻近的纵隔淋巴结，心包液中一般分离不出病原体，为无菌性免疫反应，病程具有自限性，可出现大量心包积液至心脏压塞，需紧急心包穿刺或切开引流，心包钙化缩窄不常见。

非组织胞浆菌性心包炎

是由球孢子菌属、念珠菌属、曲霉属、芽生菌属、诺卡菌属和放线菌属等感染所引起，可以是成人与儿童在开胸心脏手术后的并发症，由附近感染的淋巴结或肺部病灶播散而来，在有真菌败血症的免疫抑制患者中可通过血行播散而引起。不会自然缓解，多死于原发病或真菌性心包炎及心肌受累，也可发展为严重的心包缩窄。

真菌性心包炎主要发生在接受免疫抑制剂或广谱抗生素治疗的患者、吸毒者以及一些真菌感染的流行地区。感染的真菌以组织胞浆菌属最常见，其他包括球孢子菌属、曲霉属、念珠菌属、诺卡菌属、芽生菌属和放线菌属等。

真菌感染

感染的真菌以组织胞浆菌属最常见，其他包括球孢子菌属、念珠菌属、曲霉属、芽生菌属、诺卡菌属和放线菌属等。

机体免疫力低下

如长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等以及吸毒成瘾、开胸心脏手术者，机体免疫力低下时更容易发生感染。

机体存在菌群失调的可能

如长期应用广谱抗生素者，导致机体菌群失调而容易出现感染。

• 近期患有上呼吸道感染。
  

• 机体免疫力低下或存在菌群失调等情况。

真菌性心包炎流行于美国等地区，发病者以年轻人居多。我国真菌性心包炎较少见，免疫力低下和大量使用广谱抗生素是诱发因素，以老年人多见。真菌感染流行地区的居民和旅行者也属于高发人群。

• 接受免疫抑制剂、糖皮质激素或广谱抗生素治疗的患者。
  

• 吸毒成瘾者。
  

• 开胸心脏手术者。
  

• 真菌流行地区居民或旅行者。

组织胞浆菌性心包炎

心悸、胸痛，查体听诊闻及心包摩擦音，短期内可出现心包积液。心电图有典型ST段弓背向下抬高的表现，胸部X线检查时95%患者发现心影增大，2/3患者有胸腔积液和胸腔内淋巴结肿大。

非组织胞浆菌性心包炎

是进行性播散性球孢子菌病等真菌感染的并发症，常发生于有慢性疾病和体质虚弱的患者，起病缓慢，有发热、乏力、消瘦、胸痛，听诊闻及心包摩擦音，可出现心包积液及缩窄性心包炎。免疫扩散试验阳性，补体固定滴定度大于1:32。

组织胞浆菌性心包炎

咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状。

非组织胞浆菌性心包炎

常合并有淋巴管炎、肺空洞伴淋巴结肿大、脑膜炎或骨髓炎等。

真菌性心肌炎

真菌性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎症变化，严重者可累及心肌深部，形成心肌心包炎。患者会出现胸闷、呼吸困难、心悸等症状，心电图可见窦性心动过速、室性早搏、ST-T改变，心肌酶谱检查CK-MB和cTNI可见升高。

心包压塞

多见于组织胞浆菌性心包炎。急性心脏压塞者静脉压不断升高，动脉压持续降低，出现急性循环衰竭的表现，如心率加快、脉搏细弱、动脉收缩压下降、脉压差缩小，严重者可出现休克。当心包渗液大量产生或超过一定量时，心包腔内压力急剧上升，妨碍心室舒张或充盈，使心排血量减少，静脉压升高，因而导致颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等，大量心包积液可压迫肺脏、气管、支气管、食道等部位。

缩窄性心包炎

多见于非组织胞浆菌性心包炎，会导致心脏舒张期充盈受限产生一系列临床症状。可表现为心悸、劳力性呼吸困难、腹胀、乏力、头晕等症状，体征表现为肝肿大、腹水、颈静脉怒张等，行心脏彩超或CT、磁共振等检查可明确诊断。

患者近期有上呼吸道感染病史，出现心悸、胸痛、呼吸困难、发热、困倦等症状，尤其是长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素者应尽早就诊。可行实验室检查、心电图、胸部X线等一系列检查确诊。真菌性心包炎需与风湿性心包炎、化脓性心包炎相鉴别。

• 患者近期有上呼吸道感染病史，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难、发热、困倦等症状，应及时就诊。
  

• 既往长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素者、吸毒成瘾者出现胸痛、呼吸困难等症状应及时就诊。

• 大多患者优先考虑去心内科就诊。
  

• 如果经心脏彩超或磁共振检查确定存在缩窄性心包炎者到心外科就诊。

• 发病前是否有上呼吸道感染等病史？
  

• 目前都有什么症状？(如心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等)
  

• 是否有以下症状？(如全身水肿、肝大、腹水等)
  

• 既往有无长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素等药物？
  

• 是否有吸毒史？

实验室检查

目的是确定潜在的病因，通常表现为白细胞计数升高、血沉加快、CRP增高。

心电图检查

90%以上的患者心电图都有异常，早期典型心电图变化表现为窦性心动过速，aVR和V1导联ST段压低，其余导联ST段弓背向下抬高，T波高耸直立。一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常。

胸部X线

单纯真菌性心包炎胸部X线表现可正常，中等量或大量心包积液可导致心影增大呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰。

超声心动图

对于心包积液的诊断更为敏感和特异。检查时心包内可见液性暗区。同时可以判断是否存在缩窄性心包炎。

心包穿刺检查

明确有心包积液后，行心包穿刺对渗液作涂片、培养、细胞学等检查，有助于确定其性质或致病菌。

CT和MRI

MRI能清晰地显示心包积液的容量和分布情况、是否有占位，并可分辨积液的性质，CT可显示心包积液的量、心包厚度及是否有钙化等，心包厚度＞5mm时可以诊断。

补体结合试验

补体结合抗体滴度升高至少1∶32，免疫扩散试验阳性。

患者有在疾病地方性流行区居住或旅行，或有吸毒史，出现有胸痛、呼吸困难、心动过速、心界扩大、心包摩擦音等表现可初步诊断为真菌性心包炎。

通过临床检查可见心包积液或组织的涂片染色或真菌培养、血浆的抗真菌抗体检测阳性。补体结合滴度升高大于1∶32，免疫扩散试验阳性可确诊本病。

风湿性心包炎

多见于严重的急性风湿热患者，临床上有胸痛、心包摩檫音或超声心动图显示心包积液，同时伴有风湿热的一系列症状与体征。很少引起心脏压塞，痊愈后可留有心包粘连或增厚，但不影响心功能，也很少引起缩窄性心包炎。治疗上对皮质类固醇反应良好。真菌性心包炎多由组织胞浆菌属引起，有明显的心脏压塞症状，可引起缩窄性心包炎，根据临床表现可鉴别二者。

结核性心包炎

结核性心包炎常由肺、泌尿生殖系、骨临骨骼等感染灶继发血行播散，也可由支气管、纵隔、肺门淋巴结、胸膜、脊柱、胸骨等部位直接蔓延。有免疫缺陷或接受免疫抑制剂者易发。结核性心包炎急性期心包表面纤维蛋白层覆盖，有炎细胞浸润，随后出现心包滲液，常呈血性且蛋白含量较高。亚急性或渗出期心包显示肉芽肿性炎症，有典型类上皮组织细胞及郎格罕巨大细胞，常伴有干样坏死。根据结核性心包炎典型的表现可明确鉴别二者。

对诊断为真菌性心包炎的患者，大部分患者需要抗真菌治疗，除病因治疗外，联合解除心脏压塞等对症治疗为及时有效的治疗。

抗真菌治疗

• 咪康唑，对组织胞浆菌及球胞子菌有很强的抗菌活性，可用于治疗真菌性心包炎，其作用机制主要是通过改变真菌细胞膜的通透性而起杀菌作用。静脉注射后可较快地达血峰浓度，广泛分布于肺、肝、肾及肾上腺等组织中，与血浆蛋白结合率为90％。

• 氟康唑，为双三唑类抗真菌药，疗程根据临床情况定。

• 对诺卡菌属感染的患者，可选择对氨基苯磺酰胺。对放线菌属感染的患者，应选用包括青霉素在内的三种抗生素联合应用。

非甾体类抗炎药

• 用于组织胞浆菌属真菌性心包炎的治疗，不需给予抗真菌治疗，非甾体类抗炎药物如肠溶阿司匹林对改善预后有帮助。也可用于缓解真菌性心包炎引起的胸痛。

心包腔引流术

心包穿刺后心包腔积脓、穿刺排脓困难者，应采用心包切开引流术，一般引流通常后4~6周愈合。

心包切除术

并发缩窄性心包炎时应行心包切除术。

心包穿刺抽液：适用于诊断性穿刺、大量积液有压迫症状及血流动力学障碍、心包穿刺抽液后可心包腔内注药治疗。

本病患者经积极有效治疗可以治愈。

真菌性心包炎病情控制良好，没有并发症在，不影响寿命。合并缩窄性心包炎者多因心力衰竭、周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，但如能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可获得满意的效果。

真菌性心包炎者应2~4周复诊一次，如合并缩窄性心包炎者应2周复诊一次，病情发生变化者随时复诊，病情稳定后可逐渐延长至2~3个月复诊一次。

真菌性心包炎患者应加强营养支持治疗，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，合并水肿者应低盐饮食。

• 真菌性心包炎术后应给予流质饮食，而后给予半流质饮食，恢复正常饮食后注意给予高蛋白、高热量、易消化饮食。

• 出现水肿者给予低盐、低脂饮食，每天食盐<6g。

真菌性心包炎急性期注意镇静、卧床休息，按时应用抗真菌的药物，加强支持疗法，呼吸困难者可给予吸氧，同时注意术后引流管护理。

• 术后注意保持引流管通畅，避免受压，注意引流量的颜色、性质及量，若有异常，及时通知医生处理。

• 遵医嘱应用抗真菌药物，注意药物的剂量、用法、不良反应和注意事项，出现不良反应应及时就医。

• 真菌性心包炎急性期应卧床休息，必要时给予镇静治疗。呼吸困难者取半卧位，同时给予吸氧治疗。

• 指导病人进行自我心理控制，避免精神紧张，保持良好的心理状态，耐心向患者解释患病的有关防治问题和乐观预后。

• 保持大便通畅，避免用力排便，增加腹压，若有排便困难，应在医生指导下使用润肠通便的药物。

真菌性心包炎患者应严密观察患者症状的变化，以及血压、心电图的情况，观察是否存在呼吸困难加重、肝大、腹水等表现，必要时及时行胸部X线、超声心动图等检查。

存在心包积液需要心包穿刺者，穿刺前应先做心脏超声检查，确定进针途径及刺入心包积液层厚度。

真菌性心包炎多有在疾病地方性流行区居住或履行史，或吸毒史，预防应从这两方面着手，同时应注意积极治疗原发病。

• 平时尽量较少到本病的流行地区旅游和居住。

• 积极治疗原发病，合理应用免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素等药物。

• 有吸毒史者尽快戒毒治疗。

• 合理膳食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力。

• 在心脏手术恢复期的患者应做好防护措施。