食管鳞状细胞癌是指食管鳞状上皮异型增生导致的食管恶性肿瘤疾病，一种常见病，目前主要病因尚未完全清楚，可能与饮食和生活方式、遗传、感染和疾病因素有关，其主要临床症状包括吞咽困难、疼痛、反流、声音嘶哑、消瘦，可导致感染、体液失衡、心理障碍的并发症。目前主要通过手术、化学药物、放射治疗等多种方式综合治疗，预后一般。

根据肿瘤形态分类

髓质型

食管管壁明显增厚，并向腔内外扩展，使癌灶边缘呈坡状隆起，可以累及食管周径的全部或大部分。

覃伞型

癌灶为卵圆形扁平状，向腔内呈蘑菇样凸起，边缘与周围的黏膜组织界线清楚。

溃疡型

癌灶黏膜面有较深溃疡，大小不一。

缩窄型

癌灶形成明显的环形狭窄，累及食管周径，容易形成梗阻。

根据肿瘤部位分类

颈段

自食管入口(环状软骨水平)至胸骨切迹，距门齿15~20cm。

胸上段

从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿20~25cm。

胸中段

从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿25~30cm。

胸下段

从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿30~40cm。

食管鳞状细胞癌的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激口腔和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质和真菌霉素过多是食管癌的重要病因，同时食物中微量元素和矿物质的缺乏、酗酒、抽烟、基因突变、遗传、感染、疾病因素等也可能参与本病发生。本病好发于有家族史者、长期吸烟饮酒者、不良进食习惯者等人群。此外，进食习惯不良是食管鳞状细胞癌的诱因。

饮食和生活方式

真菌霉素

真菌霉素的致癌作用早为人们所注意。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能增加亚硝胺的合成。

亚硝胺类化合物

亚硝胺类化合物能引起多种动物发生食管癌；高发区居民胃液中常含有亚硝胺，饮水和食品中亚硝胺的含量显著增高。

微量元素

我国食管癌高发区环境中钼、硒、锌、镁等较低，这些物质的缺乏影响组织修复，使粮食、蔬菜中硝酸盐集聚。

吸烟和饮酒因素

吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。吸烟者食食管鳞状细胞癌的发生率增加3～8倍，饮酒者增加7～50倍。

口腔卫生因素

口腔卫生条件差，增加罹患食管鳞状细胞癌的风险。

遗传背景

我国食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关。已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌患者占1/2。在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如p53基因的点突变或等位基因的杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，使抑癌基因失活而形成癌肿。

感染因素

人类乳头瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞状细胞癌发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞状细胞癌的风险比常人升高近3倍。

疾病因素

贲门失弛缓症、食管良性狭窄等长期刺激可诱发食管癌。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞状细胞癌的风险是正常人的16～33倍。

进食过快过烫、粗硬食物、咀嚼槟榔等均能诱发食管鳞状细胞癌。

食管鳞状细胞癌是一种常见病，我国食管鳞状细胞癌新发病例数约占世界新发鳞癌总数的53％，我国食管鳞状细胞癌的高发区在太行山、秦岭、闽粤交界等地区，发病性别差异不大，发病年龄比低发区提前10年，发病率随年龄的增长而上升。

有家族史者

食管鳞状细胞癌与遗传有关，有家族聚集趋势，有家族史者发病率较高。

长期吸烟饮酒者

长期吸烟饮酒对食管刺激，此类人群属于高发人群。

不良进食习惯者

进食习惯不良是食管鳞状细胞癌的诱因，此类患者发病率较高。

在食管鳞状细胞癌的早期，局部病灶刺激食管，如炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡引起食管蠕动异常或痉挛。症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，持续时间可达1～2年。临床表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，吞咽食物有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。

吞咽困难

是食管鳞状细胞癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻。但总趋势呈持续性存在，进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。

反流

食管鳞状细胞癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，患者可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。

胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起；下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。

肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血；肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可致呃逆；压迫气管或支气管可致气急或干咳等。晚期患者出现消瘦的恶病质表现。

食管鳞状细胞癌可出现全身转移表现，如肺部转移后会出现咳嗽、咳血，淋巴结转移后出现淋巴结肿大，腹膜转移后出现腹水，头部转移后出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状。

感染

食管鳞状细胞癌患者进食易发生呛咳，可导致呼吸系统感染，出现咳嗽、咳脓痰、发热等症状。食管鳞状细胞癌转移至气管，形成气管食管瘘也会导致感染。

体液失衡

患者长期吞咽困难，水分摄入不足，因肿物刺激频繁吐黏液或呕吐导致失水量增加，患者出现体液失衡，出现脱水。

心理障碍

患者因对癌症有一定的恐惧，可感到焦虑、抑郁、烦躁不安等心理障碍，严重者出现轻生的行为。

当患者出现吞咽困难、疼痛、反流、声音嘶哑、消瘦的症状及时到消化内科就诊，行体格检查、血液学检查、影像学检查、内镜检查、组织病理学检查明确诊断食管鳞状细胞癌，要注意本病需与贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤相鉴别。

• 当患者出现轻微症状，如胸骨后不适、烧灼感或疼痛、上腹部不适、恶心、呃逆等症状时需及时就诊。

• 当患者出现吞咽困难、吞咽疼痛、食物反流等症状时需及时就医。

• 当患者突发大量呕血的情况应立即就医。

患者优先考虑去消化内科就诊。

• 目前都有什么症状？(如吞咽困难、吞咽疼痛、食物反流、声音嘶哑、消瘦)

• 这些症状出现多久了，有什么诱发因素吗？

• 有无吸烟饮酒史、恶性肿瘤家族史？

• 是否有不良的饮食习惯，如进食过快过烫，进食粗硬食物？

• 是否有其他疾病？(如贲门失弛缓症、食管狭窄等)

体格检查

患者早期体征不明显，晚期因患者进食困难，营养状况日趋恶化。医生通过视诊观察患者，多有消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质的表现，当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。视诊可见腹部彭隆，扣诊有移动性浊音。

血液学检查

主要通过血常规明确患者的一般身体状况，有无感染、贫血、低蛋白等。通过生化功能明确患者有无肝肾功能异常，检查肿瘤标志物水平有无升高作为初步筛查作用。

影像学检查

食管钡餐检查

可显示早期食管吞咽困难，中晚期见狭窄、梗阻等。

CT检查

CT是目前国内在进行食管鳞状细胞癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段，对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如超声胃镜(简称EUS)。CT诊断远处转移的敏感性和特异性分别为52％和91％。可显示食管壁增厚、肿瘤外侵程度、区域淋巴结及腹腔转移。

MRI 

MRI可以为肿瘤的局部生长和全面扩散情况提供信息。肿瘤生长特征性地表现为食管壁肿胀、浸润或未浸润周围的器官。可看到颈部、腹部及纵隔的增大淋巴结。成像效果可能与内窥镜相近，可以有效地展示T₂~T₄期的病变，T期效果不好。

正电子发射成像(PET)

可以发现食管病灶、判断是否有远处转移。PET-CT敏感性及特异性较低，分别为57％和85％。

纤维胃镜检查

纤维胃镜检查可见食管腔内肿物，多呈菜花样改变，病变活检可以确诊。对于食管黏膜浅表性病变可行碘染色检查法鉴别良恶性病变，即将碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮因含糖元，与碘反应呈棕黑色，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。

内镜超声

内镜超声(EUS)为食管癌提供了较为准确的T分期，并且能够探及肿瘤局部、胃周以及腹腔淋巴结。在EUS观察下食管壁分为五层，由此可以对肿瘤的浸润和侵犯进行很好的评估。该检查对T分期判断准确率为84％，当然这也和操作者的技术相关。EUS在判断早期食管癌和食管癌对周围组织侵犯时准确率最高，也最具利用价值。

组织病理学检查

转移淋巴结或组织活检可见鳞状细胞异型增生，可明确诊断。

• 年龄在40岁以上(高发区35岁以上)出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛可初步考虑为食管鳞状细胞癌。

• 结合食管钡餐检查，早期食管癌可表现为小的腔内斑块样或息肉状突出，也可表现为区域性溃疡。

• 通过超声内镜检查可见病理阳性即可确诊。

贲门失弛缓症

吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定程度后即不再加重，情绪波动可诱发症状的发作。食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或鸟嘴状狭窄；食管测压对本病的诊断有重要价值，可与食管鳞状细胞癌相鉴别。

食管良性狭窄

该病可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡引起的瘢痕所致，食管钡餐检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。通过内镜和直视下活检可明确诊断，并与食管鳞状细胞癌相鉴别。

食管良性肿瘤

该病主要为少见的平滑肌瘤，吞咽困难较轻，进展慢，病程长。食管钡餐、内镜及EUS检查有助于诊断，并与食管鳞状细胞癌相鉴别。

食管鳞状细胞癌的治疗需要根据患者的一般身体状态、病情严重程度选择合适的治疗方式，目前主要采取以手术、化学治疗、放疗为主的综合治疗。本病根据患者情况制定个体化的治疗，最大限度的根治肿瘤，延长患者生存时间，提高生活质量。

镇痛药物

本病患者常伴有剧烈疼痛，需要适时选择镇痛药物，如吗啡、盐酸羟考酮等。

纠正血细胞减少药物

由于本病患者多采用放化疗等治疗方式，会造成骨髓抑制，导致白细胞、红细跑及血小板的减少，需要适时给予集落刺激因子、促红细胞生成素、促血小板生成素等。

抗感染药物

由于该病患者在治疗期间会出现骨髓抑制，免疫力减低，容易出现细菌甚至真菌感染，必要时予抗感染药物，合并真菌感染时联用抗真菌药，如氟康唑、酮康唑等。

内镜下切除治疗

早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等。与传统外科手术相比，早期食管鳞状细胞癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95％以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。
早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。

食管肿瘤切除术

手术切除是食管鳞状细胞癌治疗的首选方法。手术适应证包括非手术治疗无效或复发病例，尚无局部明显外侵或远隔转移征象。禁忌证包括全身多处转移；恶病质；有心脏、肺等脏器功能不全者。
影响手术治疗预后的因素有切除是否彻底、癌的分期、有无淋巴结转移及肿瘤外侵程度等。早期食管癌的手术切除率为100％，手术死亡率为0～2.9％，5年和10年生存率分别可达90％和60％。

内镜食管黏膜切除术

是近年来发展的先进技术。手术在具有两个操作管腔的电视内镜下进行。在内镜下用甲苯胺蓝或卢戈液染色技术辨认黏膜癌变区，然后用钳子提起病变，再用高频电刀切除病变黏膜，此技术安全可靠。

减状手术

若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管腔内置管术(包括放置记忆金属内支架)、食管分流术，以暂时解决患者进食，然后再施行放疗或化疗。

食管鳞状细胞癌对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽，早、中期患者如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息治疗，但已穿孔或有腹腔淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。

目前推荐术前化疗采用氟尿嘧啶联合顺铂或紫杉醇为主的方案，术后化疗采用紫杉醇为主的方案。联合氟尿嘧啶＋顺铂方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20％～50％之间。每4周为1个周期，一个疗程为3个周期。
化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管鳞状细胞癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法，因此化疗在食管鳞状细胞癌的治疗中占有重要位置。单药化疗有效率在6％～37％，联合化疗的有效率在10％～86％。

食管鳞状细胞癌患者营养不良发生率更高，60%~85%的患者存在不同程度营养不良，居所有肿瘤第一位。营养干预患者营养支持方案遵循营养不良五阶梯治疗模式，同时结合患者疾病特殊性个性化治疗。

第1阶段

营养咨询+口服营养补充(ONS)。入院后口入半流食，患者以鸡蛋羹、稠粥、面汤为主，一日进食5次，进食中细嚼慢咽，警惕呛咳和误吸，记录饮食摄入量，予以口服营养制剂补充(自备肠内营养制剂+乳清蛋白粉)根据营养指标随时调整口入量。

第2阶段

完全肠内营养(TEN)。患者若吞咽疼痛缓解，但仍有吞咽困难，伴有呛咳需予胃管置入术，鼻饲饮食，按照由低浓度到高浓度，由少量到多量的原则，给予整蛋白营养制剂，手推注营养液，观察胃肠道耐受能力，无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。若有原发性肿瘤的扩散，肿瘤堵塞食管，出现呼吸困难，可行气管切开术，同时采取手术放置胃造瘘，继续给予完全肠内营养。

第3阶段

完全肠外营养(TPN)。当造瘘口闭合不完整渗液过多，出现瘘口周围红肿，范围较大时给予完全肠外营养，暂停肠内营养，采取“全合一”模式予以个性化静脉营养(包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和液体)，每日同步24小时输注。提供热量根据每天输注情况和出量的监测调整。

第4阶段

部分肠内营养(PEN)+部分肠外营养(PPN)。在给予肠外营养支持过程中，持续关注肠内营养途径的维护。造瘘口及时给予消毒、采用收敛药物换药，当造瘘口皮肤颜色逐步转为正常颜色，渗出液明显减少可采取联合营养模式。给予50mL温水推注，观察未渗液，可开始启动胃肠道，经过观察若造瘘口未出现黄色渗液，逐步增加营养液喂入次数，根据肠内耐受情况减少静脉营养的补充。

第5阶段

全肠内营养。当造瘘口肉芽组织颜色正常，造瘘管未出现移位，固定良好，消化道功能正常，给予整蛋白营养制剂，维持目标热量，观察胃肠道耐受能力，无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，定期进行疗效评价，动态调整肠内配方，采取胃造瘘途径给予肠内营养支持，晚期患者基础状态差，造瘘导管不能更换，胃造瘘是肠内支持的最终形式。

靶向治疗

针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它具有针对性强、对该肿瘤具有较好的疗效，且副作用轻。目前，在食管鳞状细胞癌常用尼妥珠单抗和表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂。

免疫治疗

近年来，通过实验研究和临床观察，发现人体的免疫功能状态与肿瘤的生长发展有一定关系，从而促进免疫疗法的应用。

特异性免疫疗法

用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。

非特异性免疫疗法

用转移因子、干扰素、胸腺素、香菇多糖等生物制品，激发和增强人体免疫功能。

食管鳞状细胞癌不能治愈，只能通过治疗延缓病情进展。

早期食管鳞状细胞癌外科手术疗效极佳，5年生存率达90％，未经治疗的患者一般在一年内死亡，进展期食管鳞状细胞癌患者5年生存率仅10％。

食管鳞状细胞癌若治疗不及时严重影响患者进食，并压迫喉返神经出现声音嘶哑，严重影响患者正常生活。

食管鳞状细胞癌患者术后半年内需要每月复查血液学检查和影像学检查监测有无复发，半年后每3个月复查一次，若病情平稳无进展之后可每年复查一次。

食管鳞状细胞癌的患者术后需要改变进食习惯，多以半流食为主但需注意营养的补充，术后应该避免吃辛辣、刺激性及冰冷的食物，避免出现食管痉挛。

• 食管鳞状细胞癌患者手术两个星期之后可以逐渐的改变为半流质的饮食，比如牛奶羹、小米红豆粥、肉汤面片等，也可以适当的吃一些胡萝卜泥、菜花泥、菠菜泥、荷包蛋等，每天的膳食中要补充足够的钙、锌以及多种维生素，这样才可以保证身体的全面营养。
  

• 食管鳞状细胞癌患者在吃饭的时候要做到细嚼慢咽，吃饭过快、过硬都容易刺激到食管，造成不良的反应，可以多吃新鲜的蔬菜和水果，不仅可以为身体补充维生素，并且还可以补充人体所需要的微量元素，千万不能吃被污染的食物，更不能喝酒。
  

• 食管鳞状细胞癌患者手术后应该避免吃辛辣、刺激性的食物，这些食物会引起患者食道痉挛产生不适感，当食管鳞状细胞癌患者出现哽噎感时千万不能强行的吞咽，这样容易刺激到局部的癌细胞组织，从而导致癌细胞扩散或者转移。要避免吃一些冷的流食，尤其是放置时间比较长的冷面条、牛奶、蛋汤也不能喝，这样会容易导致食道狭窄部分受到刺激，引起食道痉挛，出现恶心、呕吐的症状。

食管鳞状细胞癌患者术后的护理需要注意体位选择、适度运动和观察有无术后并发症。患者及家属通过观察吞咽困难、反流、疼痛等症状有无减轻进行病情监测，家属注意观察患者的心理状态，治疗期间出现身体不适及时就医。

• 对于全麻未清醒的食管鳞状细胞癌患者，要取平卧位，头转向一侧，以免口腔分泌物被吸入。而蛛网膜下腔麻醉的患者，应去枕平卧或头低卧位6小时，以免发生低颅压头痛。患者在麻醉清醒后，要根据手术选择体位，一般食管鳞状细胞癌患者多采取高半卧位，以利于呼吸。当然，要以患者舒适，有利于内脏的生理活动，便于患者做适当的活动为前提。当麻醉作用已完全消失后、且患者已完全清醒，应鼓励患者在床上活动，如深呼吸、四肢主动活动、间歇翻身等。早期起床活动，要根据患者的耐受程度，逐渐增加活动量。
  

• 在食管鳞状细胞癌患者手术后的2~3天，患者可以离床活动时，可先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走、并逐渐增加活动范围、次数和时间。早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症，还有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。但对于心脏功能不好、极度衰弱的患者手术后则不宜早期活动。
  

• 注意观察胸腔引流管是否通畅，一般术后24小时引流量减少，若引流量过多，需要考虑是否损伤胸导管，淋巴液流出，造成乳糜胸，需要及时告知医生。术后一周需要注意患者有无高热、气促、心率加快等症状，避免出现感染。

患者及家属通过观察吞咽困难、反流、疼痛等症状有无减轻进行病情监测，术后半年内需要每月复查血液学检查和影像学检查监测有无复发，半年后每3个月复查一次，若病情平稳无进展之后可每年复查一次。

部分患者对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，家属应针对患者的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的关系，使患者认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。

患者放化疗后需要严格按照医嘱复查血液学检查，若出现血细胞下降或肝肾功能异常需要及时就医治疗，避免出现生命危险。

食管鳞状细胞癌目前无特异的预防方式，只能通过改变生活习惯和避免发病诱因进行预防。对于有家族史者、长期吸烟饮酒者、不良进食习惯者等高危人群需要每年进行影像学检查，有一定的早期筛查作用。

• 改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。

• 推广微量元素肥料，纠正土壤缺乏硒、钼等元素的状况。

• 积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时积极应用维生素E、维生素C、维生素B₂、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。

• 有家族史的人群每年进行体检，普及防癌知识，提高防癌意识。

• 改变不良生活习惯，不宜进食过烫食物，进食不宜过快，少吃腌制类食物。避免大量吸烟和酗酒，规律作息，适度运动。