硬脑膜下血肿是指由于颅脑受到外伤后导致脑皮质血管破裂，颅内硬脑膜下、蛛网膜外形成的急性或慢性出血，最后形成的血肿并压迫脑组织，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。硬脑膜下血肿病情变化快，由于局部脑组织受压明显，易形成脑疝，如不及时救治，预后较差。

根据症状出现时间分为

急性硬脑膜下血肿

颅内血肿出现临床症状在3日内。

亚急性硬脑膜下血肿

颅内血肿出现临床症状在3日以后到3周内。

慢性硬脑膜下血肿

颅内血肿出现临床症状超过3周。

根据出血来源的不同分为

复合型硬脑膜下血肿

指脑皮质血管破裂，大多由对冲性脑挫裂伤所致。

单纯型硬脑膜下血肿

指大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，可不伴有脑挫裂伤。

急性硬脑膜下血肿的主要病因是外伤，一般患者都有明确的头部受伤史，如车祸、摔伤、重击伤等，多发于老年人、长期服用抗凝药物者、维生素C缺乏者，饮酒、情感冲动等因素容易诱发。

头部受到暴力外伤后，如车祸、摔伤、重击伤等，尤其是对冲性脑挫裂伤可导致脑皮质血管破裂，血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间，形成急性硬脑膜下血肿。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广，可不伴有脑挫裂伤。

饮酒

饮酒后酒精会引起患者血压增高、血管弹性变差，颅脑受到外伤后，容易诱发血管破裂，血液集聚造成颅内血肿。

情感冲动

强烈情感冲动，导致血压升高，当血管受到外力冲击作用，容易诱发血管破裂、血液集聚引起颅内血肿。

硬脑膜下血肿是颅脑损伤的常见类型之一，占5%~22%，约占外伤性颅内血肿的40％，男性发病率远远高于女性(3：1)。

老年人

老年人血管通常发生动脉粥样硬化性改变，血管脆性高，受到外力因素容易发生硬脑膜下血肿。

服用抗凝药物的人

因为其他疾病需要长期口服抗凝药物的人，其体内凝血功能受到抑制，当出现暴力，甚至轻微外力，由于凝血机制不完善无法及时止血，容易发生硬脑膜下血肿。

维生素C缺乏者

维生素C缺乏就会造成毛细血管胶原蛋白合成减少、血管壁完整性遭到破坏，受到外力作用容易出血，导致硬脑膜下血肿。

意识障碍

伴有脑挫裂伤的急性硬脑膜下血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或不伴脑挫裂伤的血肿则多有中间清醒期。

头痛

表现为患侧或全头痛，可以为钝痛、胀痛。

恶心、呕吐

表现为恶性、呕吐等颅压增高症状，呕吐物通常为胃内容物，体位变化，如低头可能诱发恶心、呕吐。

瞳孔改变

伴有脑挫裂伤的急性硬脑膜下血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现瞳孔改变，患侧瞳孔变大、变小或双侧瞳孔不等大。

偏瘫

有的患者伤后立即出现的偏瘫，一侧肢体无力，无法抬离床面、无法平移肢体，有的患者偏瘫是后来病情进展后逐渐出现的。

智力和精神症状

表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。

脑水肿

硬脑膜下血肿形成后，压迫临近脑组织，引起脑组织水肿，患者出现头痛加剧、恶心，甚至出现喷射性呕吐等症状。

脑疝

硬脑膜下血肿压迫脑组织，严重时导致脑干及小脑受压，引起脑疝，出现瞳孔忽大忽小、双侧瞳孔不等大、血压不稳、心率增快等表现，甚至危及生命。

感染

由于昏迷、卧床等原因，患者痰液不易咳出，机体免疫力降低，容易并发肺部感染，出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，长时间卧床，也可能出现皮肤感染，出现褥疮等并发症，表现为局部皮肤水疱、破溃、坏死、发臭等。

患者有外伤史，且出现头痛、恶心、呕吐等症状时，建议到神经外科、急诊科、神经内科就诊，并进行病史与体格检查、头颅CT、头颅MRI等检查来确诊硬脑膜下血肿。

• 对于颅脑轻微外伤的老年患者，应警惕慢性硬脑膜下血肿发生，出现机体任何不适症状，需要在医生的指导下进一步检查。

• 当患者有头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等情况应立即就医。

• 当老年患者出现慢性头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，智力和精神异常等情况应及时就医。

• 大部分患者优先考虑去神经外科。

• 出现昏迷、血压低、心率快、呼吸节律紊乱等症状可紧急就诊于急诊科。

• 出现头痛、恶心、呕吐等症状，但意识清楚、病情稳定，行头CT证实出血量未达手术指征者可去神经内科。

• 目前有哪些症状？

• 发病之前是否有诱因？

• 意识障碍中间有无意识清醒期？

• 是否受到外伤？

• 既往有无其他的病史？

病史与体格检查

病史包括头部受伤史，伤后当时清醒，随后昏迷，或出现有中间清醒(好转)期或持续性昏迷等意识障碍过程。临床体格检查应包括整个神经系统、心、肺、腹查体，以及视觉、听觉检查等。

头颅CT

CT扫描不仅可以直接显示急性或亚急性硬脑膜下血肿，表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影，慢性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形或半月形低密度或等密度影，还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应尽早做CT检查，并随时复查CT。

头颅MRI

头颅MRI可显示脑表面新月形或半月形的短T1、长T2信号影。

急性或亚急性硬脑膜下血肿的诊断主要依据

外伤史，出现意识障碍及头痛、恶心、呕吐等颅内压增高临床表现，结合头颅CT证实硬脑膜下血肿，可以明确诊断。

病史

通过询问病史了解头部外伤史。

头颅CT

可直接显示硬脑膜下血肿，表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影。

慢性硬脑膜下血肿的诊断主要依据

老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，特别近期有过轻度头部受伤史，结合头颅CT证实硬脑膜下血肿，可以明确诊断。

病史

询问病史了解患者逐渐出现头痛、恶心、呕吐、意识清楚，逐渐可有一侧肢体无力、失语、智力及精神异常，尤其是有过轻度头部受伤时，还应了解患者是否口服抗凝药物、抗血小板药物、既往病史等资料。

头颅CT

可直接显示硬脑膜下血肿，表现为脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。

硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是指外伤导致脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血，血液集聚在硬膜外，主要表现为意识障碍，通常中间有清醒期，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，行头CT检查显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。

脑梗死

脑梗死是指由于颅内血管血栓形成或血栓栓塞导致局部供血区脑组织失去血液供应发生梗死，通常表现为一侧肢体无力、偏身感觉障碍、失语等，大面积脑梗死或脑干梗死可以出现昏迷及头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，进行头颅CT检查可以发现低密度缺血灶。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状，即突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，多伴有恶心、呕吐，可有意识障碍，行头颅CT检查可见基底池弥散性高密度影像。

硬脑膜下血肿的治疗主要包括手术治疗和保守治疗。对于急性或亚急性硬脑下血肿，符合手术治疗指征的应积极手术治疗，防止出现脑疝，争取达到最好的疗效。对于慢性硬脑膜下血肿，没有发生脑疝，可先进行保守治疗，凡保守治疗无效或有明显症状者，应手术治疗。

常用的药物有甘露醇、尼莫地平、糖皮质激素、神经节苷脂、阿托伐他汀钙，硬脑膜下血肿量＜30ml，选择保守治疗。

甘露醇

甘露醇被认为是缓解颅内高压的主要药物之一，20%的甘露醇能迅速降低颅内压、缓解脑水肿，具有确切的降压作用，但对于血脑屏障结构和功能大量受损的严重脑挫裂伤患者使用甘露醇可能会提高脑容量，诱发脑疝。因此需合理应用甘露醇，并在使用过程中提高警惕。

尼莫地平

作为一种钙离子拮抗剂，能阻断膜上钙离子通道的开放，减少钙离子内流，从而发挥其抑制平滑肌收缩、解除脑血管痉挛、降低血脑屏障通透性、改善脑微循环、保护脑神经元等作用。

糖皮质激素

糖皮质激素在降低血管通透性、改善血脑屏障功能、保护脑组织等方面具有积极作用，目前主要用于控制颅脑创伤后炎症反应及继发性脑水肿的发生。但大剂量应用会出现如高血糖、消化道出血等并发症。

神经节苷脂

一种营养神经药物，在减轻继发性脑损害、改善受损神经元及促进轴索修复再生等方面具有积极作用。

阿托伐他汀钙

对于没有发生脑疝的慢性硬膜下血肿患者，可选择他汀类药物治疗，他汀类药物可减轻炎症、影响血管生成(较大剂量)，经他汀类药物治疗后血肿体积、神经功能缺损程度及生活依赖性得到明显改善，血肿逐渐吸收，但需要定期检测肝功能。

硬脑膜下血肿通过保守治疗后血肿量进一步增多且转为慢性，可行钻孔外引流血肿。血肿量＞30ml，且伴发脑疝，需行大骨瓣开颅血肿清除术。如果脑疝时间超过2小时，不仅需要清除血肿，同时建议去骨瓣减压，有利于脑组织充分减压，保证患者能顺利度过随之而来的脑水肿期。

钻孔引流术

主要适用于血肿体积小、液化较完全、范围较局限且血肿密度较均匀、无新鲜出血或不能耐受开颅手术的患者，具有创口小等优势。

去骨瓣或骨窗开颅血肿清除术

其具有可在直视下操作，手术视野清晰，可将颅内血肿完全快速清除，解除血肿对周围脑组织带来压迫的优势，同时可彻底止血，安全系数相对较高。尤其对于术前合并脑疝或术中脑肿胀患者可随时将骨瓣取出，有助于最大程度减少脑组织压力。但该手术的缺点在于手术创口较大且操作时间长，术中出血量大，对患者周围脑组织损伤较大且术后并发症发生概率较高，不利于患者恢复。

小骨窗开颅血肿清除术

手术骨窗开口直径仅为2.5～3.0cm，在内窥镜直视下选择适当的进入路径即可将血肿清除，与传统大骨窗开颅手术相比，该手术作为微创手术可直接避开大脑表面的重要血管及功能区域，有效减少了各类不必要的脑损伤。

吸氧治疗

颅脑外伤后脑部耗氧量增加，吸氧后有助于改善脑挫裂伤部位脑组织供氧，促进神经功能恢复。

亚低温治疗

可降低脑氧耗、减少脑组织乳酸沉积、降低颅脑创伤后血脑屏障通透性、改善脑水肿、减轻创伤后脑组织炎症反应、降低钙离子内流，减少内源性毒物，如乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等对脑组织的损害，有利于改善患者预后，降低病死率。

营养支持

颅脑损伤患者早期往往存在代谢率增高、能量消耗增加、蛋白质分解增多及低蛋白血症等状况，如得不到及时纠正则会加重机体各器官组织的损害、增加感染和其他并发症发生率。早期营养支持治疗有助于纠正颅脑损伤患者代谢紊乱、提高抵抗力、减少并发症及促进神经功能恢复等，降低病死率。

镇痛、镇静

适当镇痛、镇静可以缓解患者疼痛，减轻患者痛苦及焦虑，同时有助于降低脑氧耗。

对于硬膜下血肿较小、脑损伤轻微、伤后无明显意识障碍、病情稳定患者，经治疗后可以治愈。对于硬膜下血肿较大，伴有较严重的脑损伤的患者，出现脑疝、脑干不可逆损害等并发症，难以治愈，死亡率较高，且一般都会遗留神经功能障碍的并发症。

颅脑损伤轻微、病情稳定患者，经治疗后痊愈，一般不会影响自然寿命。

部分患者会遗留肢体瘫痪、智能损害或者认知、记忆障碍。

硬脑膜下血肿诊断明确，接受药物或手术治疗之后应定期遵医嘱复诊，开始可每两周复诊，复查头颅CT，监测血肿吸收情况、脑组织损伤及水肿恢复情况，病情稳定后复诊间隔时间可延长。

硬脑膜下血肿患者应保持合理、全面、均衡的饮食，保证营养供应，对于吞咽功能障碍的患者可给予肠外营养支持。

• 硬脑膜下血肿患者宜进食富于营养的食物，注意饮食合理搭配，宜进食高蛋白及维生素丰富的食物，如肉类、蛋类、鱼、水果及各种新鲜蔬菜，保持大便通畅。

• 硬脑膜下血肿患者宜进食清淡、易消化吸收的食物，应食用米粥之类的流质食物，然后逐渐由流质、半流质过渡到普食，禁忌烧烤、辣椒、油炸食品等辛辣、刺激、油腻食物。

硬脑膜下血肿患者应采取综合有效的护理措施，如定时翻身拍背，促进痰液排出，注意监测血肿吸收情况，避免复发，家属也要多陪伴患者，以消除其孤独感。

口服用药

了解尼莫地平、糖皮质激素、他汀类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

保证周围环境清洁卫生

尽可能减少亲属探视次数及时间，保证周围环境舒适与安静，避免出现感染事件。

定时翻身及擦拭身体

定时翻身拍背，促进痰液排出，防止肺部感染，促进血液循环，防止褥疮，定时擦拭身体，保持身体清洁、干燥，同时要加强对患者口腔的清洁。

注意康复训练

加强患者语言和肢体的训练，提高患者肢体运动能力及语言功能恢复，根据患者恢复情况制定训练强度及时间，循序渐进的帮助患者改善认知与运动功能，促进身体康复。

复诊时进行头颅CT检查，监测血肿吸收情况、脑组织损伤及水肿恢复情况，并可与之前检查结果进行对比。

硬脑膜下血肿术后患者，在病情恢复过程中常伴有头晕、头痛、记忆力减退及偏瘫、失语等症状，要增加与患者沟通的时间与次数，密切观察患者心理变化，为患者介绍成功病例，鼓励患者树立信心，并嘱患者家属多陪伴患者，以消除其孤独感。对患者的心理护理可以使患者保持良好的治疗心理，促进治疗的顺利进行。

• 要保持患者头部敷料干燥，防止伤口感染。

• 头颈部枕冰枕或戴冰帽，降低脑细胞的耗氧量，以减轻脑水肿、减少头部伤口渗血。

硬脑膜下血肿的发病主要是外伤导致，目前无明确的筛查方法，本病的预防主要是避免头部外伤，预防意外的发生。

遵循交通规则

在路上行驶时要严格遵循交通规则，不闯红灯、系好安全带、缓慢行驶、不超速，骑电动车时应带好头盔，保护大脑，防止意外发生导致受伤。

安全施工

对于高危职业，如建筑工人，应戴安全帽，避免在危险地点施工，时刻注意自身安全问题。

保持沉着冷静心态

在与他人出现意见不同时，切勿冲动、暴力解决问题，应保持沉着冷静，避免情绪激动导致冲突发生。

按剂量服用药物

对于老年人，一般都需要口服抗血小板、抗凝药物等，一定要遵医嘱用药，不能按照自己判断，随意增加剂量。