无性细胞瘤主要是由原始生殖细胞变异,恶性增殖所致,此病较为罕见,多发于青少年和年轻妇女,常表现为腹部包块、腹胀等,如果初次手术后即常规予以化疗,则预后良好。
无性细胞瘤病因暂时不明,可能因为尚未分化以前的原始生殖细胞在胚胎发育前产生了变异,无性细胞瘤主要通过淋巴结转移。好发于年轻女性,但有生殖系统畸形但外观为女性、携带Y染色体的女性也容易患无性细胞瘤。
病因尚未查明,可能因尚未分化以前的原始生殖细胞在胚胎发育前产生了变异,到达卵巢部位却没有继续分化,从而保留了类似原始生殖细胞的特性,不受控制的增值,从而形成无性细胞瘤。
尚不明确,部分研究某些特定的遗传疾病可能增加无性细胞瘤的发生风险。有生殖系统畸形,或携带Y染色体但外观为女性的人群无性细胞瘤发生率高。
无性细胞瘤是一种较为少见的肿瘤,其发生率占卵巢恶性细胞瘤的1%~2%,发病年龄从7个月到70岁不等,但其中75%好发于10~30的青少年和年轻妇女,平均年龄21岁。
无性细胞瘤因为原始生殖细胞未分化边到达卵巢而不受控制的增值,故好发于女性。
无性细胞瘤最常见的症状是腹部包块、腹胀感、腹痛等,也有少数出现腹水,极少数患者表现性腺发育不全的两性畸形等。无性细胞瘤也可能并发肿块破裂,蒂扭转,从而引起腹痛。
腹痛:可能因为肿块破裂导致的疼痛,也可能因为蒂扭转而导致疼痛。
腹胀:可能于堵水有关。
月经异常、性早熟 由于无性细胞瘤也可分泌人绒毛膜促性腺激素,患者可能出现性早熟,不规则阴道流血。
由于无性细胞瘤可以分泌人绒毛膜促性腺激素,患者也可能出现性早熟,月经异常,类似妊娠症状,也有少数患者发生闭经、两性畸形、腹水、阴道流血等。
无性细胞瘤最严重的并发症,患者表现为急性剧烈腹痛,腹膜刺激征,出现上述情况应立即手术治疗。
严重者可出现全身感染症状。
无性细胞瘤转移常表现为淋巴结转移,常转移到腹主动脉旁淋巴结,及局部盆腔淋巴结,其次为纵隔淋巴结、锁骨淋巴结及大网膜,少数患者可转移到肺、肝、脑。
当患者出现上述腹痛、腹胀、月经异常等情况时,应尽快就医,进行抽血化验,做B超、CT等检查,从而做出诊断。本病需要与卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、绒癌、子宫内膜异位症和卵巢两性肿瘤等疾病相鉴别。
当患者出现上述腹痛、腹胀、月经异常等情况时,请尽快到医院就诊医生会根据情况为患者抽血化验,做B超、CT等,从而做出诊断。诊断标准为活检检出癌细胞,需要与卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、绒癌、子宫内膜异位症和卵巢两性肿瘤等疾病相鉴别。
初期诊断尚未查清时,早期可能就诊于内科、儿科、内分泌科、妇科,后根据诊断结果就诊肿瘤科肿瘤外科,有的医院也就诊于妇科。
有哪些症状?(如疼痛程度、部位等)
有无其他病史,家族成员有无其他病史?
月经来潮时有无其他不适?
是否有生育要求?
有无性生活史?
观察身体的状态,特别注意疾病相关体征,如腹部,盆腔视诊触诊肿块位置大小等。
无性细胞瘤常见升高的肿瘤标记物是LDH,少数患者b-人绒毛膜促性腺激素水平升高(b-LDH)。
可明确肿瘤部位形态、侵犯范围,若怀疑邻近器官受侵或远处转移可相应的性胃肠造影静脉尿路造影,胸部CT等,MRI有助于确定盆腔肿块起源并可以辅助判断肿瘤分期
对于部分腹部包块,腹水患者要排除盆腔炎性包块或结合性腹膜炎时可行腹腔镜活检,不仅可以获得组织标本,还可以观察盆腔内肿瘤转移分布,判断是否可以实现减瘤手术。
组织病理学检查是诊断的金标准,判断良恶性及分期。
部分患者可能出现两性畸形,可做阴道细胞学检查、血LH、睾酮、尿17-羟、17-酮检查等。
判断有无两性畸形可能。
盆腔包块还需考虑并排除其他肿瘤,包括畸胎瘤、卵巢上皮瘤等,还有可能是来源于外科的消化道恶性肿瘤。无论是何种疾病所致的腹部包块,都需手术探查。
当患者取腹腔病变部位活体组织进行组织病理学检查,检出癌细胞,即可确诊为无性细胞瘤。
无性细胞癌常混合存在其他恶性生殖细胞癌,无性细胞癌是放射治疗高度敏感的肿瘤,特别是对晚期或复发性无性细胞癌非常有效,故可明确肿瘤类型。
子宫内膜异位症常见于生育期妇女可有继发性、渐进性痛经、不孕等查体可伴有盆底、骶韧带触痛性结节。
盆腔炎性包块有人工流产史、上环、取环、产后感染或盆腔炎病史,双合诊检查下腹痛明显,抗炎治疗后包块缩小,CA125下降。
良性肿瘤发生于单侧,活动度好,表面光滑,包膜完整患者一般情况好。
盆腔结核患者有结核病史和不孕时,可有消瘦、低热、盗汗等症状,但难以鉴别,可用腔镜探查相鉴别。
无性细胞瘤的治疗原则为定期筛查、早期诊断、早期治疗、做好随访。无性细胞瘤治疗周期根据治疗方法而定,一般周期较长,一般采用手术联合化疗来治疗。也有少数不要求保留生育能力且肿瘤分期为晚期的患者采取放疗方案。
若发生卵巢蒂扭转,破裂等,须立即切除卵巢,因为输卵管和卵巢之间有丰富的淋巴血管连接,因此往往需要切除同侧输卵管。
该疾病一般无需药物治疗。
无性细胞瘤一经确诊应尽早手术切除,以免发生破裂、蒂扭转等。
初次手术对于期待生育的,保留生育能力给予综合分期手术,不需要保留生育能力的,全面分期手术。由于输卵管和卵巢之间有丰富的淋巴血管连接,因此患者往往还需要切除病变同侧输卵管,对于临床检验明显呈早期的患者,可选择切除单侧附件保留正常外观的子宫。对于双侧卵巢受累但子宫正常的患者,建议行单侧附件切除+对侧卵巢肿瘤剥离术。对于Ⅰ、Ⅱ期的患者,如果子宫正常可根据双侧卵巢的情况选择行单侧或双侧卵巢切除术+盆腔肿瘤切除术+部分大网膜切除术,并尽可能做肿瘤细胞减灭术。
既往手术:阳性成像和肿瘤标志物阳性的,期待生育的,进行保留生育功能的手术和全面分期,不期望生育的,采用完全分期手术治疗。阴性成像和肿瘤标志物阳性的,考虑观察,密切监测肿瘤标志物直至恢复正常。
淋巴结清扫术:对于无性细胞瘤是否需要做淋巴结清扫,意见有分歧,赞成清扫手术者是因为无性细胞瘤的转移发生率高,而不赞成手术者,是因为肿瘤对化疗的高度敏感性。但对于手术中发现有增大的淋巴结,也可考虑选择行手术切除。
无性细胞瘤对放疗敏感,但损伤生育功能,故需慎用。
在下列情况下,放射治疗仍有价值:
患者已有子女,而肿瘤又为晚期,转移或复发瘤较多,可在手术后予以化疗。
远处转移复发。
保留生育功能的放射治疗。
对于符合妇产科联盟IA期标准的儿童可仅进行术后监测随访而不联合化疗
对于IB期以上的分期进行化疗,成人采用BEP方案(博来霉素+依托泊苷+顺铂),儿童采用PEB方案(顺铂+依托泊苷+博来霉素),因顺铂的肾脏毒性和神经毒性,对于无法应用顺铂的患者,可考虑应用卡铂替代顺铂。常见的不良反应为骨髓抑制(表现为白细胞、中性粒细胞减少血小板减少)、胃肠道反应(表现为恶心呕吐,食欲不振等)、脱发、肾毒性、耳毒性(表现为听力损伤)、过敏反应、畸形和迟发性肺毒性等。
大部分患者听到自己患有无性细胞瘤时会出现错愕,愤怒,低沉,失望的情绪,需要家属耐心陪伴开导,必要时需要做心理疏导,对于无性细胞瘤及其治疗后对女性性激素分泌和生育功能的影响,患者及家属应及早于医生进行沟通,了解相应的预防措施,以减少患者的焦虑心理。
目前大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植治疗,以及靶向治疗处在临床试验阶段。
无性细胞瘤患者的预后与患者自身年龄、身体素质、健康状况、癌症的病理类型、临床分期阶段和选择采取的治疗方案等有关,一般预后良好。可能会存在骨髓抑制、性激素分泌不足等后遗症。
无性细胞瘤手术切除肿瘤清除干净,定期复查者,预后良好,但有远期(5年后)复发的可能。
无性细胞瘤与患者自身年龄、身体素质、健康状况、癌症的病理类型、临床分期阶段和选择采取的治疗方案等有关。欧洲研究结果统计出卵巢恶性生殖细胞瘤的5年生存率达95%。不同分期的预后分别为:
ⅠC期患者的5年生存率为100%。
Ⅱ期患者的5年生存率为85%。
Ⅲ期患者的5年生存率为79%。
Ⅳ期患者的5年生存率为71%。
与应用化疗药物有关,并且增加白血病的风险。
与手术切除卵巢有关,对于青春期以前患病的儿童,应密切监测性激素的分泌,必要时补充外源性性激素。
顺铂等化疗药物有可能引起不可逆的听力损伤,并且增加卵巢早衰的风险。
无性细胞瘤的转移发生率较高。
无性细胞瘤远期转移复发的风险较高。
无性细胞瘤患者应做到定期复查,治疗后第1年每2~3个月复查一次,第二年每3~4个月复查一次,第3年每6个月复查一次,第4~5年每6个月复查一次,5年后每年复查一次。因无性细胞瘤有远期复发的风险,因此建议复查持续至少10年,每次复查需进行全身体格检查和影像学检查(B超,CT等)。
患者应进食营养丰富均衡的食物,保证营养的摄取,如肉、奶、蛋,家禽、鱼虾等。患者化疗期间胃肠道不适症状重,应给予清淡但富含蛋白质的食物。
患者可进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、豆类、蔬菜水果,多吃五谷杂粮蔬菜水果适量豆制品等。不吃变质,腌制,霉类食物。
无性细胞瘤患者心理脆弱,护理时应更加细心,应使患者保持心情舒畅。生活中如有不适,疼痛、腹胀、不规则阴道流血或其他情况必须及时就医。应定期复查B超或CT检查,化疗期间应严密监测患者病情变化。
对于家属不希望患者知道真实病情者,应严禁向患者透露真实信息,且做好患者日常心理护理,以免患者怀疑自己病情过重从而耽误治疗效果。
保障患者规律睡眠,如果患者身体条件允许,可指导患者进行一些简单的运动衣增强体力,增加信心。青春期前患病的患者进去青春期后要监测性激素水平。
患者日常生活中如有不适,疼痛、腹胀、不规则阴道流血或其他情况必须及时就医。康复患者应定期复查,通常为B超或CT检查,青春期前患病的患者进入青春期后要监测性激素水平。
由于化疗方案的副作用不同,患者二次癌症的风险不同,所以应保留所有患者就诊及治疗记录,以便日后复查参考。患者化疗期间应严密监测患者病情变化,若从外周滴入化疗药品,要警惕液体外渗情况的发生,否则易发生组织坏死等。
由于无性细胞瘤确切原因尚不分明,目前尚无确切的方法可预防无性细胞瘤的发生。故日常生活中如有不适请及时就医,定期体检,无性细胞瘤患者必须做到定期复诊。
日常生活中应做到定期体检,进行女性肿瘤标志物检查、两癌筛查B超、CT等。有生殖系统畸形、携带Y染色体但外形为女性、患有Turner综合征的群体应警惕无性细胞瘤的发生。
由于无性细胞瘤确切原因尚不分明,目前尚无确切的方法可预防无性细胞瘤的发生。可保持良好的心情,健康饮食,充足的休息,劳逸结合,不吸烟酗酒,学会发泄精神压力,可预防各种疾病的发生。
[1]NCCN临床实践指南:卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌(2020.V1)
[2]林仲秋,谢玲玲.李晶(FIGO,2013)卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌新分期解读[J]中国实用妇科与产科杂志,2013.029(012):921-923
[3]妇产科学/沈铿,马丁主编.第3版.[M]人民卫生出版社,2015:321-329
[4]周徽,障阳德,石凯等少女卵巢无性细胞瘤的诊断与治疗.中国实用妇产科杂志,2014,24(32):110-112