Duchenne肌营养不良是我国最常见的X连锁隐性遗传的肌病，无明显地理或种族差异，是由DMD基因新突变引起，主要临床表现为进行性肌肉萎缩、肌肉无力、肌肉假性肥大、翼状肩胛、鸭步等。Duchenne肌营养不良迄今为止无特异性治疗，可采取对症支持治疗，预后较差。

早期独走期Duchenne肌营养不良

患者一般在5岁前发病，多数从3~4岁开始出现肢体无力的症状与体征，进入该期。表现为上台阶费力、蹲起费力、跑步缓慢、高尔斯征(Gowers征)阳性、下蹲后足跟不能着地、腓肠肌肥大以及双膝腱反射减弱或消失。在运动功能的上升期，患者的病情相对稳定，并有一定的提升，随后出现平台期。此后，行走姿势异常，摇摆呈鸭步，腰椎开始前凸，跟腱挛缩，踮脚尖走路。

晚期独走期Duchenne肌营养不良

一般7岁后病情进展加速，进入该期。临床特点是不能上楼梯，不能完成高尔斯征(Gowers征)，不能跑步，跟腱挛缩加重；部分患者可出现膝关节挛缩，少数患者可能出现髋关节的半脱位或脱位。

早期不能独走期Duchenne肌营养不良

患者下肢肌力继续下降，通常在9~10岁丧失独立行走能力，少数患者在8岁前丧失独立行走能力，进入该期。患者还可以短距离扶行、独坐或扶站，髋关节出现半脱位或脱位，膝关节挛缩加重，肘关节开始挛缩，出现脊柱侧弯，腓肠肌逐渐萎缩。

晚期不能独走期Duchenne肌营养不良

通常在14~15岁后不能独坐，双上肢活动开始受限，进入该期。开始出现心肌病和呼吸功能障碍，发病越早，呼吸与心脏功能损害越明显，进行性的呼吸肌无力发生无效咳嗽、夜间低通气、睡眠呼吸紊乱，最终可致呼吸衰竭。多数患者因呼吸或心力衰竭在30岁前死亡，中位数在25岁左右。

Duchenne肌营养不良的主要病因是DMD基因新突变，导致抗肌萎缩蛋白合成减少而致病，此病好发于有家族遗传史者、男性婴儿。

Duchenne肌营养不良主要由于DMD基因新突变所导致，DMD基因新突变导致抗肌萎缩蛋白合成减少，抗肌萎缩蛋白支架作用消失，不能保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量，导致肌肉细胞受损伤。

Duchenne肌营养不良是我国最常见的X连锁隐性遗传的肌病，发病率约30/10万男婴，中国大陆约为1/4560，1/3的患儿是DMD基因新突变所致。女性为致病基因携带者，所生男孩50%的概率发病，无明显地理或者种族差异。

有家族遗传史者

Duchenne肌营养不良为X连锁隐性遗传的肌病，女性若为致病基因携带者，所生男孩50%的概率发病。所以家族中有患病者，后代患病机率更大。

男性婴儿

据流行病学调查显示Duchenne肌营养不良多见于男性婴儿。

肌肉改变

出现进行性肌肉无力、肌肉萎缩、肌肉假性肥大，表现为上台阶费力、蹲起费力、跑步缓慢、腓肠肌肥大以及双膝腱反射减弱或者消失。

鸭步

大腿以及骨盆部的伸肌日益力弱，直立时腰椎前突，逐渐出现步态异常。

翼状肩胛

与下肢受累同时或较晚出现肩、臂肌群力弱，举臂时肩胛内侧远离胸壁，宛如鸟翼。

部分病人可出现高尔斯征(Gowers征)、髋关节半脱位或者脱位，表现为由于腹肌和髂腰肌无力，患儿自仰卧位起立时必须先翻身转为俯卧位，依次屈膝关节和髋关节，并用手支撑躯干成俯跪位，然后用双手以及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈现鞠躬位，最后双手攀附下肢缓慢站立，因十分用力而出现面部发红。

肺部感染

部分病人因为咽无力可以导致反流和吸入，反复引起肺部感染。病人表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。

心肺功能衰竭

通常在14~15岁后开始出现心肌病和呼吸功能障碍，病人出现心脏扩大和心律不齐，发病越早，呼吸与心脏功能损害越明显，进行性的呼吸肌无力发生无效咳嗽、夜间低通气、睡眠呼吸紊乱，最终可致呼吸衰竭。多数患者因呼吸或心力衰竭在30岁前死亡，中位数在25岁左右。

当小儿出现进行性肌肉无力、肌肉萎缩、跑步缓慢、蹲起费力等症状时，应该及时就医，此疾病需要与Becker型肌营养不良、面肩肱型肌营养不良、Emery-Dreifuss型肌营养不良进行鉴别诊断。

• 出现肌肉无力、肌肉萎缩、鸭步、翼状肩胛、蹲起费力、跑步缓慢、独立行走困难、步态摇晃、易跌倒等症状时应及时就医。

• 出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等并发症表现时应立即就医。

大多数患者优先考虑神经内科就诊。

• 目前都有什么症状？(如跑步还慢、上楼梯费力、蹲起费力、走路困难等症状)

• 家族中有没有类似的患者？

• 什么时候出现这些症状的？

• 症状持续了多长时间？期间有无缓解？

体格检查

肌力检查

建议采用5级、改良11级肌力法或定量肌力测试，排除是否有其他神经系统疾病。检查范围包括平卧位屈颈、肩关节内收和外展、肘关节屈和伸、腕关节屈和伸、髋关节屈和伸、髋关节内收和外展、膝关节屈和伸、踝关节屈和伸。

运动功能检查

独立行走期患者建议使用Vignos下肢功能状态和北极星移动评价量表进行评估，使用6min步行距离测试评估患者的运动耐力，使用计时功能测试来评估患者的运动功能状态。

血清酶学检查

常规的血清酶学检查主要包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶。DMD患者异常显著升高，在DMD晚期，因为肌肉严重萎缩则血清CK值可以明显下降。其他血清酶如谷氨酸草酰乙酸转氨酶、谷氨酸丙酮酸转氨酶在疾病进展期可以呈现轻中度升高。

肌电图

具有典型的肌源性受损的表现，用针电极检查股四头肌或者三角肌，静息时可见纤颤波和正锐波；轻收缩时可以看到运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多，大力收缩时可以看到强直样放电以及病理干扰相。

基因检测

针对DMD基因变异的检测多首先采用多重连接探针扩增技术(MLPA)进行大片段缺失/重复的检测，对于未发现大片段缺失/重复致病性变异的患者(大片段缺失/重复致病性变异占我国患者的70%~75%，微小变异约占23%)，再进行DMD基因测序，首选外显子靶向捕获二代，测序技术。DMD基因测序仍未发现致病性变异的患者应行肌肉mRNA分析进一步寻找致病性变异。

肌肉活检

Duchenne肌营养不良表现为肌肉坏死和再生、间质脂肪和纤维结缔组织增生，常规染色方法不能区分各种类型，但采用免疫组织化学法可以鉴别各种类型的肌营养不良。如用抗肌萎缩蛋白抗体可以检测Duchenne肌营养不良。

认知及精神心理状态评估

神经心理学评估其中包括认知功能、智力、语言功能等，必要时还应进行智力量表、注意缺陷-多动障碍评估表与孤独症的筛查；儿童生活质量问卷、北美小儿骨科学会肌肉骨骼功能健康问卷以及生活满意度指数(LSI)。

影像学检查

CT可以发现骨骼肌受累的范围，MRI可见变性肌肉呈现不同程度的“蚕食现象”。

Duchenne肌营养不良可根据病史、临床表现、检查结果进行确诊。

• 典型的临床表现可有肌肉进行性无力、进行性萎缩、肌肉假性肥大、翼状肩胛、高尔斯征(Gowers征)等，有Duchenne肌营养不良家族史。

• 血清酶学检查可见肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶异常升高。

• 肌电图具有典型的肌源性受损的表现，肌肉活检如抗肌萎缩蛋白抗体阳性。

• CT可以发现骨骼肌受累的范围，MRI可见变性肌肉呈现不同程度的“蚕食现象”。

Becker型肌营养不良症(BMD)

Becker型肌营养不良症的发病率为Duchenne肌营养不良(DMD)患者的1/10，临床表现类似，呈X连锁隐性遗传，血清CK水平明显升高，尿中肌酸增加，肌酐减少；肌肉MRI检查示变性肌肉呈“虫蚀现象”。Becker型肌营养不良症病情较轻、12岁以后尚能行走、心脏很少受累(一旦受累则较严重)、智力正常、存活期接近正常生命年限。Duchenne肌营养不良在晚期，因为肌肉严重萎缩则血清CK值可以明显下降，MRI可见变性肌肉呈现不同程度的“蚕食现象”，通常在9~10岁丧失独立行走能力，一般在20多岁死于呼吸衰竭或者心力衰竭。

面肩肱型肌营养不良症(FSHD)

面肩肱型营养不良症为常染色体显性遗传，多在青少年期起病。面部和肩胛带肌肉最先受累，患者面部表情少、眼险闭合无力或露出巩膜，吹口哨、鼓腮困难逐渐延至肩胛带(翼状肩胛很明显)、三角肌、脉二头肌、肽三头肌和胸大肌上半部。肩胛带和上臂肌肉萎缩十分明显，常不对称。大约20%需坐轮椅，生命年限接近正常。肌电图为肌源性损害，血清酶正常或轻度升高。Duchenne肌营养不良为X连锁隐性遗传，多在5岁前发病，可出现肌肉进行性无力、萎缩、假性肥大，走路呈现鸭步，出现翼状肩胛，生存质量差，一般在20多岁死于呼吸衰竭或者心力衰竭，血清酶学检查可见肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶异常升高。

Duchenne肌营养不良患者迄今无特异性治疗，只能对症支持治疗如增加营养、适当锻炼。物理疗法和矫形治疗可以预防以及改善脊柱关节畸形和关节挛缩。本疾病需要长期终身维持治疗。

糖皮质激素

长期使用可以延长患者的独立行走时间2~5年或更长，患者独立行走的年龄可达到16岁，延长患者的生命以及改善心肺功能。糖皮质激素为超适应证用药，治疗前需评估患者治疗益处与潜在风险，与家长充分沟通并签署知情同意书。应在早期独走期（多选择4~5岁之间）开始日服泼尼松。

其他药物

艾地苯醌可以改善和延缓患者的呼吸功能减退，减少呼吸系统并发症以及抗生素的使用。辅酶Q10可以在激素使用的基础上提高患者肌力的8.5%。

能量药物

可以选用ATP、腺苷、维生素E、肌生注射液和补中益气的通塞脉片加强肌肉营养。

当患者出现脊柱侧凸、吞咽困难或者合并严重的心肺功能障碍时，一般考虑矫形融合手术。

运动治疗

每周进行4~6次维持关节活动范围的康复治疗，包括对踝、膝、髋关节进行规律的牵伸，牵伸的方法包括被动牵伸、主动-助力牵伸、主动姿势性牵伸等；如果上肢关节活动度下降，也应进行相应牵伸治疗。夜间可使用踝-足矫形器将关节维持在中立位，不能独走期患者在白天也应当使用，延缓踝关节挛缩及马蹄足畸形的发展；静态手夹板则适用于指屈肌较为紧张的患者，通常对处于不能独走期的患者来说，使用腕/手夹板有助于将腕关节/指间关节维持在中立位；站立困难的患者可以使用被动及主动辅助站立装置，晚期独走期和不能独走期患者可以使用膝-踝-足矫形器；应为不能独走期患者提供定制的座椅、手动/电动轮椅设备，以帮助患者尽可能独立地完成日常生活相关的活动。

心脏损害的管理与治疗

通常在患者10岁后、心功能显著下降之前或就诊时左心室射血分数已降至55%以下且分数缩短少于28%时，使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗，伴有窦性心动过速的患者，可以联合应用β受体阻滞剂如普萘洛尔。血管紧张素II受体拮抗剂如氯沙坦可用于对ACEI不耐受的患者，对心律失常、心功能不全、心力衰竭进行正规的干预治疗。

呼吸功能受损的治疗

出现呼吸功能衰竭时，非侵入性呼吸支持加手法或机械辅助咳痰处理可以延长患者的寿命达10年以上。出现咳嗽无力而不能排痰时，可以考虑气管切开。

基因治疗

目前针对DMD患者的基因治疗策略，主要包括外显子跳跃、终止密码子通读、外源性微小抗肌萎缩蛋白基因替代以及基因修复治疗。

Duchenne肌营养不良不能够治愈，但可以改善症状。

Duchenne肌营养不良患者生存质量差，一般在20多岁死于呼吸衰竭或者心力衰竭。

Duchenne肌营养不良最后会丧失劳动能力，此病一般活不过30岁。

Duchenne肌营养不良患者需要每六个月到医院测量一次生长指标，评估生长速度，预防肥胖或者体重过低。Duchenne患者能够独立行走每12个月进行一次心肺功能评估，不能够独立行走每六个月进行一次心肺功能评估。确诊后每6个月进行一次关节活动度、肌力、运动功能状态、姿势、步态(包括行走时的髋关节运动学)、日常生活活动能力(ADL)的评估；评价患者语言功能、学习能力以及社会活动参与度；如果患者病情进展迅速，应增加随访评估的频率。

Duchenne肌营养不良的患者提倡进食含维生素D、钙、氨基酸丰富的食物。如果病人存在吞咽困难，应该进食易消化的流质或者半流质食物。

• Duchenne肌营养不良的患者应该进食如牛奶、瘦肉等食物，防止体重过轻，发育不良。

• 如果病人存在吞咽困难，应该进食易消化的流质或者半流质食物，以免加重吞咽困难。

Duchenne肌营养不良患者应进行积极锻炼，减慢肌肉萎缩的速度，嘱咐患者保证充足的睡眠，按照医嘱定期服药，密切关注自己的病情，若病情加重，及时到医院就诊。

• 帮助患者积极进行合适患者的体育锻炼，减慢肌肉萎缩的速度，增加肌力。

• 注意日常卫生，增强免疫力，避免引起呼吸道反复感染。

• 可以多晒太阳，促进钙的吸收。

• 保证充足的睡眠时间，避免熬夜。

• 谨遵医嘱，定期服用药物，了解激素类药物常见的副作用以及用药剂量。

患者日常生活中应该密切关注自己的运动能力、肌肉力量、是否出现蹲起困难、六分钟步行实验距离缩短，如果上述症状加重，应该立即就医。

Duchenne肌营养不良患者使用糖皮质激素的同时需要补充钙、钾和维生素D，患者要谨遵医嘱服药，不能按照自己的意愿停药，否则可能导致肾上腺皮质功能不全。患者停药之前应定期检查促肾上腺皮质激素释放激素或促肾上腺皮质激素刺激试验的皮质醇浓度，直至下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复正常。

Duchenne肌营养不良为X连锁隐性遗传疾病，目前没有十分有效的预防措施。对于此疾病的预防重点在于有家族史的人群怀孕之前进行遗传咨询，怀孕期间定期产检，避免近亲结婚。

对于有家族史的人群或者之前患有此疾病的患者在怀孕之前应该进行基因筛查，筛查自己是否携带致病基因。

• 避免近亲结婚，近亲结婚会增加患病率。

• 有家族遗传史的人群生孩子之前应该进行遗传咨询，怀孕期间应该定期产检，若为病胎，可考虑终止妊娠，减少患儿出生。